主动脉夹层的观察与护理

儿科护理记 录存在 的问题及对 策
张素芳 源自文库吴胜 霞
１乌鲁木齐市头屯河区中心医院儿科， ． 新疆 乌鲁木齐 ８Ｘ ３２乌鲁木齐市头屯河区中心医院骨科。 ３Ｐ ； １． ． 新疆 乌鲁木齐 ８ ｒ ￣２ ３
【 摘要】 目的： 视护理记录的书写， 重 保证护理记录书写质量。方法： 随机抽取 ２０ １ ０７年 ２月一 ０８ １ ２ 年 ２月１０ ０ ６ 份护理记录， 按照＜ 护理文书书写指 南＞ 标准进行汇总分析。结果：６ １０份护理记录存在 问题 加 处。结论： 加强护理记录书写培训， 规范护理记录书写， 提高护理文书书写质量， 是减 少医疗
护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记 ３ １７ 护理记录缺乏健康教育内容。一部分记录到患儿出院都未体 ．． 录 。 临床 护理工 作 的重要 组成 部 分 ， 是教 学 、 它是 也 科研 、 理 以及 法律 上 现健康教育内容， 管 责任护士每天深入病房为病人做健康教育， 护理记录应 的重 要资料 ［ 。随 着＜ １ 】 医疗事 故 处 理条 例）的颁 布 和实 施 ， 理 记 录作 为 该做我应做， 护 写我所做， 有针对性的记录健康教育内容。 重要 证据越 来越受 到 医患双 方及 社会 各 界 的广 泛 关 注 。为 了不 断 提高 护 ３ １８ 语文水平低。表达 口语化 ， ．． 未使用医学术语 。 比如发热书写发
纠纷 。 保证 护理 安全的 关键 。
【 关键词】 儿科护理记录； 题 ； 问 对策 ｄｉ ０３６／． ｓ．０６ １５ ． １ ． ． ９ 文章编号： ０ — ９９ ２ １ ） ０ — ２ １ ０ ０ １．９９ｊ ｓ １ — ９ ９２ ００ １ ： ｉｎ ０ ０ ５ ９ １ ６ １５ （００ 一 ５ １１ — １ ０
烧 ， 泻书 写拉肚 子 。 腹 ３２ 对 策。 ． ３ ２ １ 加强法律意识教育， ．． 提高风险意识 。除组织护士参加 医院的 法律法规培训外， 科室定期组织护士学习＜ 护理文书书写指南） 医疗事 及＜ 故处理条例》 加强法律知识培训， ， 提高法律意识 ， 充分认识到护理记录的 重要性， 规范护理记录的书写。通过学 习， 使护士真正理解护理记录的举 证作 用和保 障护 士合法权 益 的意义 Ｊ 。 ２ 结果 ． ３ ２２ 加 强医护 有效 沟通 。通过 有效沟 通使 护理 记录 和医 生记 录保 ．． １０份护 理记 录存 在 问题 ４ ６ ０处 ， 字迹潦 草 ， 写不全 ， 字 ， 如 填 错 简化 字 ， 发现不 一致 时 ， 查 明原 因 ， 即整 改。 要 立 缺项及 漏项 的 ２ 份 ； 记录不及 时 ， ｌ 护理 缺乏 连续 性 ７份 ； 主 观判 断 ３份 ； 持一 致 ， 有 医护记录一致性差 ３份； 未体现健康教育 ３ ； 份 语文水平低３份。 ３ ２３ 加强健康教育， ．． 做好记录。根据患儿 的病情及家长的文化水 ３ 存在 问题及 对策 ． 平给予不同方式健康教育， 在护理记录中显示健康教育的内容。 ３１ 问题 。 ． ３２４ 加强质控管理， ．． 提高书写质量。质控护士及护士长定期、 不定 ３１ １ 字 迹潦 草 。 ， 痕。＜ ．． 涂改 刮 护理 文书 书写指 南） 要求病 历应 字迹 期对 护理记 录进行质 量检 查 ， 现 问题 及 时组 织 召开 护 士会 议 ， 存 在的 发 对 清 晰 。 得采 用刮 、 、 等方 法掩 盖 或去 除原 来 的 字迹 ， 护理 人 员法 律 问题进行分析。 不 粘 涂 而 讨论提出切实可行的整改措施并有效整改， 达到质控一分 意识 差 ， 理文 书书写 的重要 性 认识 不 足 ， 略 了 护理 文 书举 证 的重 要 析 一整 改一质 控 的循 环 ， 对护 忽 做到 质控整 改 到位 ， 质量保 证 到位 。 作用 。 ３２５ 加强基础知识培训。利用晨问小讲课 ， ．． 随时提问等方式 ， 组织 学习＜ 护理文书书写指南） 等知识 ， 不断提高 ３ １２ 缺项现象。青霉素试验 阳性未在护理记录中记录 ， ．． 护理记录 科内护士反复学习基础知识 ， 护 士 的整体素 质 ， 不断规 范护 理记 录的 书写 ， 不断提 高护 理记 录书写 质量 。 漏体温或签名， 漏写页数， 病情变化换药未在护理记录中显示。 ３ １３ 护理记录缺乏连贯性。护理记录要求客观、 ．． 及时， 动态连贯， ４ 讨 论 ． 加强《 医疗事故处理条例） ＜ 、 护理文书书写指南） 等相关法律、 法规学 实际 记录 中个 别人 员不 能实事 求 是 ， 情记 录 出 现前 后 不连 接 如 ： 儿使 病 患 不断提高护理人员的法律意识、 责任意识和自我保护意识 ， 不断巩固护 用速尿 、 露醇未 交待 患儿 的神 智及 尿 量 ， 后 的护 理 记 录 中也未 有 这 方 习 ， 甘 此 理人员的基础知识、 基本理论及基本技能， 不断提高护理记录书写质量 ， 为 面 的病 情观察 。患儿 有 咳嗽 ， 未交 待咳痰 及有无 气 喘等情 况 。 ３ １４ 护理 记录 中存在 主观判 断 ： ．． 护理 记录 出现 患儿 体温 正 常 ， 大小 便正常、 睡眠好等主观判断。 ３ １５ 护理记录与体温单不符 ： ．． 护理记录的体温、 脉搏、 呼吸、 大小便 次数与体温单上记录的相应项目有出入。 ３ １６ 护理记录与医生病历矛盾。由于家属提供病情的随意性， ．． 医 患 缺乏有效 沟通 等原 因 ， 护理 记 录 与医生 记 录 不 相符 的 情况 ， 出现 比如护 理记 录患 儿有 咳嗽 。 医生 记 录患儿无 咳 嗽等 。 而 理记 录书写 质量 ， 我科 １０份护理 记 录 （ 危 重 护理 记 录 和一 般 护理 记 对 ６ 含 录） 中存在的问题进行分析， 提出相应的对策 ， 取得良好的效果。 １资 料与方 法 ． ２０ ０ ７年 ｌ 一 ０８年 ｌ ２月 ２０ ２月， 根据我院护理文书书写的基本要求 ， 按 ＜ 护理文书书写指南＞ 标准， 每月随机抽取护理记录 ｌ ５份进行检查并记录， 以描述性分析方法对资料进行汇总分析 ， 提出对策， 持续改进。
医学信 息
Ｉ 护 理 临床
Ｍ ＥＤＩ ＡＬ Ｉ Ｃ ＮＦＯＲＭ ＡＴ ０Ｎ Ｎｏ５ ２ １ ． ００
［ ］ 李理 ， ４ 黄文莉． 围术期 低体温产妇保温护理研究进展 ［］ 护理研究， ［ ］ 吴桂芳， Ｊ． ６ 王芳， 吴霜． 保温措施对剖官产产妇术 中 体温的影响［］ 中 Ｊ． 外医疗杂志，０ ０５３ ． ２ １ ，：８ ２０ ，３ ４ ： ２－ ５ ． ０９ ２ （ ）９ ９４ ５ Ｊ． ２ １ 。０ ［ ］ Ｃ ｏｅ Ｓ Ｔｅｅｅ ｆ ｒ ｐｒ ｉ ａ ｉ ｎｐｔｎ ｏ ｏｅ ｔｅ ［ ］ 宫产术 中低体 温 的观 察 与护 理［ ］ 中国误诊 学杂志，００ １ ５ ｏ ｒ ． ｈ ｆｃ ｏ ｐ ｏｅ ｔ ｅ ｒ ｎ ｏ ａ ｅ ｓ ｐ６ ｐｒｉ ７ ｐ ｔ ｅ ａ ｗ ｍ ｇ ｖ ｉ ｔ ｔ ａｖ （ ） １６． ５ ：０９ ｔ ｐｒｕ ｓＪ ． Ｏ ＮＪ２ ６ ８ （ ） １ ３ １ ６ ｅ ｅ ｔ ｅ［］ Ａ Ｒ ０ ， ５ ： ７ — ０ ． ｍ ａｒ ，０ ３ ０ ７