生殖医学中超声对子宫内膜容受性的评估

・综述・生殖医学中超声对子宫内膜容受性的评估

张建伟,连　方,王希波

(山东中医药大学附属医院妇科,济南　250011)

【摘要】　子宫内膜容受性是影响囊胚着床的重要因素之一。超声作为临床普及的非创伤性检查方

法,用以评估子宫内膜容受性,预测辅助生育技术中不孕症患者的治疗结果,具有重要价值。现对超声

下监测子宫内膜容受性的方法、时间及检查指标与临床意义作一综述。

【关键词】　超声检查;子宫内膜容受性;综述文献

中图分类号:R711.32　文献标识码:A　文章编号:1004-7379(2002)04-0289-03

胚胎质量(embry o quality)与子宫内膜容受性(endometrial receptivity)是影响胚胎着床的主要因素,近年子宫内膜容受性是研究的热点之一。正常的子宫内膜受卵巢性激素调控,其厚度、形态、代谢及生殖内分泌功能呈周期性变化。子宫内膜容受性是保证孕卵着床、胎儿和胎盘发育的重要环节。超声检查作为临床普及的非创伤性检查方法,对观察子宫内膜厚度及形态变化,检测子宫动脉及其分支血管的血流动力学参数,评估子宫内膜容受性有重要意义。

1　超声方法的选择

妇产科临床常用的超声诊断方法主要有B型显像法及多普勒超声法。彩色多普勒血流显像(C DFI)使超声诊断成为形态学与血流动力学相结合的诊断,在生殖医学领域现已广泛应用。

检查途径分为经腹超声(T AS)及经阴道超声(T VS)。人类辅助生育技术(ART)中T VS优于T AS,T VS探头频率高(5～7.5MH z),扫描视角大(85°～120°),最大扫描角度可达240°,探头靠近子宫及卵巢,用以观察子宫内膜及卵巢尤为清晰,且检查过程中无须充盈膀胱,不受患者肥胖的限制。因此,研究子宫内膜变化多采用T VS。

经阴道彩色多普勒超声检查(T VC D)除具有一般阴道超声的优点外,尚可直观、定性观察盆腔脏器的血流分布状况,并能应用频谱多普勒流速曲线测量有关血流动力学参数,定量分析卵巢、子宫的血流,目前已成为生殖医学领域中应用最为前沿的探查方法,在子宫内膜容受性方面的评估价值日益受到重视。

2　超声检测时间的选择

文献报道,超声检测时间有所不同。Leibovitz等1将取卵日定为Day0,对采用长方案行超促排卵的患者,分6期进行观察:1期:Day-20～-11;2期:Day-10～-6;3期:Day -5～-2;4期:Day0;5期:Day+7～+14;6期:Day+15～+ 21。根据子宫内膜容受性的特点,多数研究选择在围排卵期进行,探测时间分别以绒毛膜促性腺激素(HCG)注射日、取卵日及胚胎移植日居多,采用不同时间的超声检测以了解子宫内膜的变化,分析它与胚胎植入和妊娠结局的关系。尽管Sharara等2对行体外受精与胚胎移植(I VF2ET)的86例患者,进行了103个周期的观察,提出取卵日的内膜类型用以预测内膜容受性比HCG注射日更准确,但目前大量的研究仍选择在HCG注射日进行。

3　超声检查指标及临床意义

3.1　子宫内膜厚度(endometrial thickness)　月经周期子宫内膜厚度的变化可反映内膜的功能状态,对预测子宫内膜容受性有较大意义。Abdalla等3于胚胎移植日测量了59例赠卵接受者的子宫内膜厚度,发现40例非妊娠者的内膜厚度为8.62±3.49mm,与19例妊娠者(10.24±2.63mm)比较,差异有显著性(P=0.0382),内膜<5mm者无1例妊娠。Dickey 等4观察了451个促排卵周期HCG注射日的子宫内膜厚度,并分析它与妊娠率的关系后,得出了相似结论,妊娠组子宫内膜厚度显著大于非妊娠组,内膜≥9mm者妊娠率为1

4.1%;内膜6～8mm者,妊娠率仅为9.4%。尽管目前对单以内膜厚度评估内膜容受性的可信度尚有争议,但多数学者认为,当围排卵期内膜厚度小于某一数值时,妊娠的可能性为零,该临界值文献报道差异较大,为5～8mm不等1,3-5,而内膜适宜着床的厚度经Issacs6采用相关工作特征曲线分析,最佳范围是9～11mm。

3.2　子宫内膜类型(endometrial pattern)　子宫内膜形态分型尚无统一标准。G onen和Capser7将HCG注射日子宫内膜形态分为3型:A型:即三线型或多层子宫内膜,为外层和中部强回声以及内层低回声或暗区,宫腔中线回声明显;B型:为中部孤立回声,同子宫内膜肌层图像,宫腔中线回声不明显;C型:为均质强回声,无宫腔中线回声。A型子宫内膜的着床率显著高于后两型。Dickey等4也得出类似结果,在全组451例患者中内膜A型占56%,B型占43%,此两组妊娠率(29%、21%)及继续妊娠率(25%、15%)无差异,C型占1%,无1例妊娠。Nakamura等8将同一切面子宫内膜超声回声图像分为4级:Ⅰ级显示低回声的功能层,伴最低限度的较强回声和基底层及明显的腔隙;Ⅱ级显示<50%强回声图像且伴有明显的腔隙;Ⅲ级显示>50%强回声图像,伴有最低限度中间低回声区及明显的腔隙,Ⅳ级显示为完全强回

982

现代妇产科进展2002年7月第11卷第4期　Prog Obstet G ynecol,July2002,V ol.11,N o.4

声图像且无明显的腔隙。分泌中期Ⅲ级回声图像的子宫内膜可能适合胚胎着床。Sher等9则在采卵前2天用T VS观察子宫内膜,将厚度与分型结合作为分级依据,分为两级两亚型,Ⅰ级为内膜全层均质回声,Ⅱ级为外周高而中央低回声;A亚型子宫内膜厚度≥9mm,B亚型子宫内膜厚度< 9mm,其中ⅡA级妊娠率为最高(34.9%),ⅠA、ⅠB和ⅡB为不适宜妊娠内膜,成功率低(9.3%)。目前文献多采用G onen 和Capser的分型标准。

3.3　子宫内膜容积(endometrial v olume)　Rega等10借助三维阴道超声,观察了行I VF2ET72个周期的患者,依内膜容积分为3组:A组<2ml,B组2～4ml,C组>4ml。内膜容积< 2ml者,妊娠率与种植率显著低下,而<1ml者无1例妊娠,认为三维阴道超声检测内膜容积将成为评估子宫内膜容受性新的参数。

3.4　子宫动脉血流参数(uterine artery blood flow parameter)　Habara等11研究了49例不明原因反复自然流产(URS A)患者,于非孕周期的黄体中期测定子宫动脉搏动指数(PI),发现URS A患者PI是2.44±0.41,与正常对照组的2.19±0.40比较差异有显著性,证实子宫动脉血流阻力与内膜容受性密切相关。S terzik等12在胚胎移植前测量了45例患者子宫动脉血流阻力指数(RI),12例妊娠者显著低于33例未妊娠者,前者为0.78±0.06,后者为0.84±0.08。S teer等13

在相关研究中,根据ET日的PI值,将82例患者分为3组:低阻力组(PI1.00～1.99),中阻力组(PI2.00～2.99)和高阻力组(PI≥3.00),其妊娠率、胚胎着床率及多胎妊娠率在低阻力组分别为41%、15.3%、27.3%,中阻力组为47%、22.2%、47.1%,而高阻力组则无1例妊娠。Y okota等14的研究也得出相似结论,认为围排卵期子宫动脉PI较卵巢动脉PI测定更具临床评估意义。有学者认为,ET日PI与RI测量的意义,不仅在于子宫内膜容受性的评估,而且可根据内膜的具体情况,决定胚胎移植数目以减少多胎妊娠率的发生。为此设立了评分系统,评分依据包括:ET日子宫动脉PI、动脉舒张初期切迹特征、内膜厚度等,评分>10分时,移植2个胚胎,7～10分时植入3个胚胎,≤6分时则延迟移植5。

3.5　子宫内膜动脉血流参数(intra2endometrial artery blood flow parameter)　K uspic等15发现子宫内膜螺旋动脉的血流也有周期性变化,在自然排卵周期中,螺旋动脉PI由排卵前的1.13降至排卵后的0.72,而在诱发排卵周期,其PI值在排卵前反而上升至2.32。进一步研究表明,在ET日子宫内膜动脉血流PI在妊娠组与非妊娠组有明显差别,前者为0.53±0.04,明显低于后者的0.64±0.04,而流量指数(FI)前者为13.2±2.2,则明显高于后者的11.9±2.416。Y ang 等17选择内膜厚度10mm以上的85例患者,借助改良的彩色多普勒装置,测定内膜能量多普勒面积(E DP A),发现在妊娠率及种植率上,E DP A<5mm2者较≥5mm2者显著低下,认为该指标也可作为内膜容受性的评估参数。因此,Chui等18认为内膜动脉血流的参数才能真正反映子宫内膜的血流灌注,作为评估子宫内膜容受性的指标,预测胚胎移植的着床率及妊娠率。

另外,亦有部分临床研究中未发现超声探测指标在妊娠组与非妊娠组之间有明显差别19,且文献报道正常值范围相差较大,甚至与异常值之间存在交叉。因此,有些学者对超声评估内膜容受性的价值持有不同观点,目前仍有争议,有待进一步证实。

综上所述,超声检查作为方便、实用、无创性的评估子宫内膜容受性的方法,临床上广泛用于监测不孕症妇女不同刺激周期的内膜状态,并用以指导生殖医学中超促排卵方案的调整,及促排卵周期HCG注射时机的选择。尽管目前在部分问题上尚有争议,但随着研究的进一步深入,超声在预测辅助生殖技术治疗结果上将具有广阔的应用前景。

参　考　文　献

1　Leibovitz Z,G rinin V,RabiaR,et al.Assessment of endometri2 al receptivity for gestation in patients underg oing in vitro fer2 tilization,using endometrial thickness and the endometrium2

my ometrium relative echogenicity coefficient J.Ultras ound

Obstet G ynecol,1999,14:1942199

2　Sharara FI,Lim J,Mcclamrock H D.Endometrial pattern on the day of oocyte retrieval is m ore predictive of implantation

success than the pattern or thickness on the day of HCG ad2

ministrationJ.J Assist Reprod G enet,1999,11:16219

3　Abdalla HI,Brooks AA,Johns on IR,et al.Endometrial thick2 ness:A predictor of implantation in ovary recipientsJ?Hum

Reprod,1994,9:3622365

4　Dickey RP,Olar TT,T aylor S N,et al.Relationship of endome2 trial thickness and pattern to fecundity in ovalation induction cycles:E ffect of clomiphene citrate alone and with human menopausal g onadotropinJ.Fertil S teril,1993,59:7562760 5　Ardaens Y,Leroy I,Lefebrre C,et al.C olor echo2D oppler and endometrial receptivity in in vitro fertilization J.C ontracept

Fertil Sex,1998,26:4852491

6　Issacs JD,Wells CS,William DB,et al.Endometrial thickness is a valid m onitoring parameter in cycles of ovulation induc2 tion with menotropins alone J.Fertil S teril,1996,65:2622 266

7　G onen Y,Casper RF.Prediction of implantation by s onograph2 ic appearance of the endometrium during controlled ovarian stimulation for in vitro fertilizationJ.J In Vitro Fert Embry o

T rans f,1990,7:1462152

8　Nakamura Y,Sugino N,Ono M,et al.E ffects of clomiphene citrate on the endometrial thickness and echogenic pattern of

the endometriumJ.Fertil S teril,1997,67:2562260

9　Sher G,D odge S,Iaassarari G,et al.Management of subopti2 mal s onographic endometrial patterns in patients underg oing in vitro fertilization and embry o trans ferJ.Hum Reprod,1993,

8:3472349

10　Rega F,Bonilla MF,Casan E M.Assessment of endometrial v olume by three2dimensional ultras ound to embry o trans fer:

clues to endometrial receptivityJ.Hum Reprod,1999,14:

285122854

11　Habara T,Nakatsuka M,K onishi H,et al.E levated blood

092

现代妇产科进展2002年7月第11卷第4期　Prog Obstet G ynecol,July2002,V ol.11,N o.4