心力衰竭的治疗及护理要点

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• 2、利尿剂类
• （1）给药时间：尽量白天
• （2）观察：
•
①记录24小时出入量（尿量）
•
②低钾（肌无力、腹胀、肠鸣音
减弱，室性心动过速）（是最主要的副作
用）
•
③其他电解质紊乱情况，高尿酸、
高血脂、高血糖。
•
④体重
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• （3）尿量较多时：
•
补充含钾丰富食物（深色蔬菜、瓜果、红枣、
蘑菇等）
二)左室射血分数降低病人的 治疗
●1.药物治疗：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制 剂或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、 洋地黄、消心痛；
●2.运动锻炼：可减少神经激素系统的激活和减 慢心室重塑的进程。
●3.心脏再同步化治疗:双心腔起搏器 ●4.室性心律失常与猝死的预防 ●5.其他；重组人脑利钠肽（新活素）、干细胞
心力衰竭的治疗及护理要点
干部内科 王琼
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心力衰竭是一种复杂的临床症状
群，是各种心脏病的严重阶段和最终的 共同转归,其发病率高，它是一种进行性 的病变，一旦起始后，即使没有新的心 肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自 身不断发展。心力衰竭是当今世界最具 有挑战性的心血管疾病之一。
心力衰竭定义
心力衰竭： 是由于心脏器质性或功能性疾病
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• 3、扩血管药 • 1、血管紧张素转换酶抑制剂： • 干咳，夜间较多见，停药后方可缓
解。服药后应定期检查肾功能、血 钾（高）。初次服用时注意测量血 压。
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• 2、硝酸甘油：常引起头痛，可诱发青光 眼发作。静脉滴注时不宜过快，否则易 引起低血压，使用时应检测血压。
• • 3、硝普钠：静脉滴注时速度不宜过快，
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（二）临床表现
• 1、左心衰 以肺淤血和心排血量降低表现为主 • （1）症状 • 1）呼吸困难
• 劳力性呼吸困难——早期症状 • 夜间阵发性呼吸困难——典型表现 • 端坐呼吸——心衰程度 • 2）咳嗽、咳痰和咯血
• 常于夜间发生，坐位或立位减轻；偶见痰中带 血；
• 3）疲倦、乏力、头晕、心悸：心排血量降低 所致；
二、急性心力衰竭
• 定义：
由于急性心脏病变引起心排血量显著、急 骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血的 临床综合征。临床上最常见的是急性左心衰。 多表现为急性肺水肿或心源性休克
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病因
心脏解剖或功能的突发异常，使心排 血量急剧降低，肺静脉压突然升高。 • 广泛的前壁AMI • 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔 • 高血压性心脏病血压急剧升高 • 在原有心脏病的基础上出现快速性心律失 常 • 输液速度过快
• （2）少食多餐、避免过饱 • （3）饮食清淡、易消化、富营
养 • （4）多食蔬菜、水果 • （5）戒烟、酒
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• 3、排便护理
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保持大便通畅，勿用力排便。
• 4、吸氧
•
湿化液——冷开水、蒸馏水
•
流量——2~6 L/min
• 5、预防呼吸道感染
•
保暖，预防感冒。
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二）用药护理
• 1、洋地黄类 • （1）有效：有效的指标为心率减慢，
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2、诱发因素
（1）感染：特别是呼吸道感染，其次心 内膜感染，全身感染等。
（2）心律失常：特别是心房颤动和各种 快速性心律失常。
（3）血容量突然增加：如钠盐过多，输 液或输血过多、过速等。
（4）生理或心理压力过大：如体力劳动 过度，精神压力过重，情绪激动等。
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（5）环境、气候的急剧变化。 （6） 妊辰和分娩：使心脏负荷过重，
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（四）治 疗
治疗目的 （1）提高运动耐量,改善生活质量;
（2）阻止或延缓心室重塑，防止心 肌
损害进一步加重; （3）降低死亡率。
治疗方法
●病因治疗 ●左室射血分数降低病人的治疗 ●左室射血分数正常病人的治疗 ●难治性终末期心力衰竭的治疗
一）病因治疗
●基本病因治疗：控制血压；心 瓣膜病的手术治疗；冠心病行介 入治疗； ● 消除诱因：抗感染、控制心室 率等。
• （3）心肌肥厚：
• 心肌反应性肥厚
心肌收缩
• 代偿期只是心率增加，无明显其他症状
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2、失代偿机制 • （1）心室重构——在心腔扩大、心肌肥
厚的过程中，心肌细胞及胞外基质、胶 原纤维发生变化。晚期失代偿导致心肌 细胞肥大、变性、坏死、凋亡等 • （2）心肌损害——心肌能源不足，细胞 变性、坏死、凋亡。 • （3）心衰时各种体液因子的改变——脑 钠肽（BNP）、内皮素、精氨酸加压素。
（五）常用护理诊断
• 气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关 • 体液量过多 与右心衰竭致体循环淤血、水
钠储留、低蛋白血症有关 • 有皮肤完整性受损的危险 与水肿有关 • 睡眠形态紊乱 左心衰竭致呼吸困难有关 • 活动无耐力 与心排血量降低有关 • 知识缺乏 缺乏疾病相关知识 • 潜在并发症——洋地黄中毒
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护理措施
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• 一）一般护理
• 1、休息与活动
•
休息是减轻心脏负荷最好的方法
（包括精神、睡眠方面）。
• I级：避免剧烈运动和重体力劳动
• Ⅱ级：限制活动
• III级：严格限制活动，但基本生活自理
• Ⅳ级：绝对卧床
• 体位——半卧位或端坐位（呼吸困难）
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2、饮食
• （1）限盐限水饮食（盐< 5g/ 日，水< 1.5~2 L/日，避免含 钠多食品）
用于中度心力衰竭的维持治疗。 （2）毛花苷丙（西地兰）：每次0.2-0.4mg稀释后静脉缓
推注。适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特 别适用于心衰伴快速心房颤动者。 （3）毒毛花苷K：每次0.25mg稀释后静脉缓推注。
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三）左室射血分数正常病人的治 疗
• 控制：血压、心率、血容量
• 改善心肌缺血
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心力衰竭分期
• A期：有心衰的高危因素，但无心脏结构异常或心衰表现 高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、
心肌病家族史
• B期：有心肌重塑或心脏结构异常但无心衰表现
LV长大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、
• C期：有或曾有心衰表现，包括射血分数降低或正常两类
有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸困难或乏力
应密切监测血压。避光，现配现用。
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健康教育
• （1）宣传有关疾病的防治及紧急救护知识。 • （2）鼓励患者避免各种诱因。 • （3）加强宣传避孕和绝育的重要性。 • （4）针对病人以下延误治疗问题：
– 依从性较差 – 长期心衰造成悲观情绪， – 对治疗前景失去信心； – 某些药物的不良反应使病人不愿采用新药治疗； – 每日大量多次用药很麻烦。
• D期：难治性终末期心衰
采用了优化药物治疗，病人症状仍未得到改善，不能完成日常活动，常 有心性恶病质表现，并需要再次或延长住院接受强化治疗。
（三）辅助检查
• 1、X线检查 心脏大，左心衰肺淤血。
• 2、超声心动 心脏大，EF值﹤50%，E/A ﹤
1.2。 • 3、EKG
心室（房）电压增高，电轴偏， 提示心脏大，或心肌肥厚劳损。
移植等。
左室射血分数降低病人的治疗
1、药物治疗
1）利尿剂 ：临床上最常用的有：排钾：双克（氢氯噻嗪）、速 尿（呋塞米），保钾：安体舒通（螺内酯）。 2）抗肾素-血管紧张素相关药物的应用
ACE抑制剂：扩血管作用，抑制醛固酮产生，抑制交感神经
兴奋，改善心室及血管的重构，如卡托普利、雷米普利等。 抗醛固酮制剂：安体舒通对抑制心血管的重构，改善心衰预后有 很好的作用；安体舒通（螺内酯）。 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：代文等
征阳性； • 3）肝脏体征：肝大压痛，肝功能受损、黄疸、
大量腹水； • 4）心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
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凹陷性水肿
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• 3、全心衰 • 左右心衰同时存在，肺淤血症状反而减
轻。
• 4、心功能分级 • I级：活动不受限制 • II：活动轻度受限 • III：活动明显受限 • Ⅳ级：不能活动
肺部啰音减少或消失，呼吸困难减轻。 • （2）中毒：①胃肠道表现：恶心、呕
吐，食欲不振。②心脏表现：HR< 60 次/分，室性早搏，房室传导阻滞。③ 神经系统表现：视物模糊、黄视、绿视 等。
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（3）中毒诱因： ①心脏本身的因素，心脏极度扩大、心肌
缺血缺氧； ②水、电解质和酸碱平衡紊乱，尤其是
低钾； ③老年人、肝、肾功能不全； ④药物间的相互作用，如胺碘酮、维拉
• 降低静息和运动时心脏充盈压
四）难治性终末期心衰的治疗
• 非洋地黄正性肌力药物 1）肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺（较小剂量 2-5ug/kg.min）、多巴酚丁胺 2）磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农。
• 扩血管的药物：硝酸酯类-硝酸甘油、硝普钠 • 重组人脑利钠肽的使用：新活素 • 心脏复律除颤器AICD • 心脏移植
帕米、阿司匹林、心律平、钙剂等。
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• （4）监测：使用洋地黄前、中、后问症 状，数心率。
• （5）处理：若HR< 60次/分，或有洋地 黄中毒症状， ①立即停用洋地黄 。② 通知医生。 ③做EKG 。④必要时补钾， 纠正心律失常 。5：纠正心律失常：快 速性：利多卡因或苯妥英钠，禁电复律； 缓慢性：阿托品或安置临时起搏器。
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抢救配合与护理
1、体位： 坐位，双腿下垂 2、氧疗：高流量，20-30%的乙醇湿化； 面罩给氧； 3、开放静脉通道，遵医嘱用药，观察疗效与不良反应
（1）吗啡 （2）快速利尿剂 ：呋塞米 （3）血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 （4）洋地黄制剂：毛花苷丙 （5）氨茶碱 4、病情监测：血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图、急查血气分析、 电解质、观察神志和尿量等，详细记录特护单。 5、保持呼吸道通畅：协助翻身排背咳痰 6、心理护理 ： 7、做好日常生活护理与基础护理 8、备好抢救车及抢救仪器。
• 按射血分数是否正常可以分为：射血分数降低 （收缩性心力衰竭）射血分数正常（舒张性心 力衰竭）。
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一、慢性心力衰竭
慢性心力衰竭是由于各种器质性或功 能性心脏病引起的心室收缩功能受损、神
经内分泌激活和外周血流分布异常为特征的复 杂的临床综合征。是大多数心血管疾病的最终 归宿，也是其最主要的死亡原因。 （一）病因 1、基本病因 （1）原发性心肌损害
损害心室充盈或射血能力而引起的临床 综合征。
临床表现为呼吸困难和乏力，体 力活动受限、液体潴留。通常伴有肺循 环和（或）体循环的被动性充血，亦称 为充血性心力衰竭。
心力衰竭的类型
• 按心力衰竭发生的速度可以分为： 急性心力衰竭、慢性心力衰竭，以后者居多。
• 按心力衰竭发生的部位可以分为： 左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。高血压往往 导致左心衰竭。
• 4）少尿及肾损害症状 14
• （2）体征 • 1）肺部湿啰音：
多在两肺底，随体位改变 • 2）心脏体征：心率快、心脏扩大、舒张
期奔马律（心尖部）、肺动脉瓣区第二 心音亢进。
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• 2、右心衰 • （1）症状 • 1）消化道症状：胃肠道及肝脏瘀血引起 腹
胀、恶心、食欲不振等； • 2）劳力性呼吸困难； • （2）体征 • 1)水肿：为对称性凹陷性水肿； • 2）颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉
左室射血分数降低病人的治疗
3）β-受体阻滞剂:改善心衰的生活质量 • 增加运动耐量 • 提高射血分数 • 降低死亡率：
卡维地洛、 美托洛尔/心得安要慎用， 因其能减慢心率，使心肌收缩力下降。
左室射血分数降低病人的 治疗
4）洋地黄 ： 增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，直接兴奋迷走
神经系统。 （1）地高辛：目前采用维持量给药，口服0.25mg/片。适
增加心肌耗氧，从而诱发心衰 。 （7 ）治疗不当：如洋地黄用量不足
或过量，利尿过度等。 （8 ）合并有甲亢、贫血、肺栓塞等。
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（二）发病机制
• 1、代偿机制
• （1）神经体液代偿：
• 交感神经兴奋等
心肌收缩 心率
• （2）心脏扩大：Frank-Starling机制
• 心室充盈压 缩
心脏扩大
心肌收
冠心病心肌缺血和心肌梗死、病毒性心肌炎、 扩张型心肌病、糖尿病心肌病等。
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• 2、心脏负荷过重（前负荷、后负荷） • 压力负荷（后负荷）过重： • 左室压力负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄； • 右室压力负荷过重：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、
肺栓塞等； • 容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全
（二尖瓣、主动脉瓣关闭不全等）、间隔缺损、 动脉导管未闭、全身血容量增多性疾病（慢性贫 血、甲亢等）。
• 发病机制：心脏收缩力突然严重减弱 →左心室排血量急剧下降 → 肺循环压 力骤然升高 →血管内液体渗入肺间质 和肺泡 → 急性肺水肿
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• 临床表现
• 1、突然发生呼吸困难，R>30~40次 /分
• 2、强迫坐位 • 3、面青灰，口发绀，大汗淋漓 • 4、烦躁、恐惧、濒死感 • 5、一过性血压升高 • 6、咳大量粉红色泡沫样痰 • 7、两肺布满湿啰音和哮鸣音 • 8、心率快，有舒张期奔马律