颈椎前路手术治疗颈椎间盘突出症体会_吴向东

中国医药导刊

2012年第 14 卷第 8 期（总第106期）

2007年7月至2010年12月,作者对52例患有颈椎间盘突出症的患者实施了前路减压融合带锁钢板内固定治疗,取得了满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组52例,男36例,女14例,年龄37～70岁,平均52.4岁。病程2个月至62个月,平均33.4个月,其中中央型颈椎间盘突出34例,神经根型18例,病例中12例有外伤史,伴有骨折6例,全瘫3例。单节突出28例,2节段突出24例。最高节段颈3～4间隙,最低节段颈6～7间隙。术前拍摄颈椎MRI、正侧位、双斜位片,患者自身条件允许加拍前伸后曲位动力片及颈椎CT片,测量椎体前后径及椎管内径,判定黄韧带、后纵韧带肥厚和骨化状况。

1.2 手术方法

均采用气管插管全麻下,仰卧位,肩背部垫高颈部轻度过伸,术前C形臂准确定位,我们对一个和二个节段采用右侧横切口,二个阶段以上采用右侧胸锁乳突肌内斜行切口[1],切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,确认胸锁乳突及内缘,从颈动脉鞘及内脏鞘之间进入椎体前间隙,分离两侧颈前肌,C形臂下定位在病损间隙切断前纵韧带及纤维环,在突出间盘上下椎体钻孔,用撑开器撑开,行间盘及上下软骨终板部分切除,摘除髓核,开槽减压,将椎体后缘骨赘彻底清除,清晰直视后纵韧带,谨慎横断并部分切除,见硬膜囊无压迫后,有神经压迫者切除侧方骨赘和钩椎关节,取合适型号Cage或合适三面皮骨块(自体髂骨取下),同样处理用病变间隙,对有部分椎体切除的,可行钛网并植骨。将钛板预弯后按步骤实施内固定,患者术后拍摄颈椎正侧位片了解内固定物情况,术后颈部制动两周,佩戴围领保护3个月。在颈椎前路所置钢板我们分别采用了动力性和限制性两种内固定系统。

1.3 统计学方法

应用统计软件SPSS13.0版。各项疗效指标数据以均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用独立样本t检验,方差不齐时采用非参数检验。P≤0.05被认为所检验的差别有统计学意义。

2 结果

本组手术均术中1例因喉返神经牵拉轻度损伤,术后声音嘶哑,对症治疗后恢复正常,其他病例无并发症,手术时间90～130min,平均110min。术中无输血。术后复查颈椎正侧位片内固定物位置正常,术后46例获得随访,随访时间2～18个月,平均8.2个月。术后12～16周均骨性融合,有3例存在不同程度的椎间隙狭窄、颈椎生理曲度维持不理想,本组病人无钢板螺钉折断、弯曲、螺钉进入椎间隙、植骨块脱失等并发症。

根据日本科学会 ,对上、下肢和根据功能分别进行评定,即JOA 评定标准[2]:

表1 52例颈椎前路术后JOA评分

优良好转无效例数2912101改善率(％)8550~7025~49＜25

注:无统计学差异

颈椎前路手术治疗颈椎间盘突出症体会

吴向东1,刘绍武1,唐佩福2

(1天津市黄河医院骨科,天津 300110;2解放军总医院骨科,北京 100853)

2012 Volume 14 No.8 (Serial No.106)

根据1969年Franke1提出的脊髓功能评价分级,Franke1分级[3]平均提高1～2级,3例全瘫的病人中2例有不同程度的改善。对动力性和限制性两种内固定方法我们做了末次随访的JOA评分比较如下。

表2 颈椎前路手术动力性内固定与限制性内固定术后JOA评分比较病例组别病例数JOA术前评分JOA末次随访评好转率(%)限制性系统2210.3±2.7214.1±2.1284.6

动力性系统2410.1±3.1714.4±2.0386.3

注:两组对比临床疗效无显著差别,P＞0.05

3 讨论

3.1 手术适应症

颈椎间盘突出症的治疗目的是解除脊髓和神经根压迫,为神经功能恢复创造条件,并注意颈椎生理曲度和稳定性。颈椎间盘突出症的诊断主要依靠临床表现和影像学检查,临床表现一般有:头晕、颈部疼痛、四肢麻木、无力、上肢放射痛、下肢踏棉感、胸及躯干紧束感;体征为四肢肌力减弱或增强、感觉障碍、反射减弱、病理体征阳性、术前必须详细研究其临床症状、体征,X线片,CT和MR1表现。选择颈椎前路手术前一定要注意弄清颈髓受压主要来自前方还是后方,颈髓受损主要以前方压迫为主的有;单纯颈椎间盘突出为前方突出;颈椎骨折、脱位压迫来自前方;颈椎前方骨折块;后纵韧带骨化脊髓前压迫;椎间盘的退变导致椎间不稳.椎间盘膨出或突出,继发椎体后缘骨赘形成.晚期继发关节突增生和黄韧带肥厚,颈椎病的脊髓受压仍然以前方突出的椎间盘和骨赘为主,应首选前路手术。如果急性颈椎间盘突症患者MRI-T2加权像高信号区,提示脊髓水肿,多需要急诊进行手术治疗。如果伴有发育性椎管狭窄[4]和2个节段以上病变的可考虑行后路手术,后前路减压的优势在于手术能涉及颈椎的所有韧带,可以切除损毁的和椎间盘,解除关节突绞索[5]。

3.2 手术方法

在麻醉选择上我们全部选择全麻。为了监测患者在手术中的一般状况,也有的作者选择颈丛加局部麻醉[6]。

颈椎前路手术入路的选择应遵循一个基本原则是“哪里有压迫就在哪里减压”[7]。入路中一定注意避免血管神经的损伤,特别是喉返神经的的损伤,左右喉返神经的解剖特点不同,右侧喉返神经在进入脏筋膜后并非立即进入气管食管沟,而是先贴着筋膜内壁走行,后约在6、7颈椎间向内进入气管食管沟,分支支配食管,向上分支入喉,右侧喉返神经并非全部走行于气管食管沟,左侧喉返神经在颈部均于气管食管沟内,因为右喉返神经行程短、位置偏高而且不恒定,所以右侧颈部入路容易被损伤[8],所以采用右侧颈前入路的作者一定谨慎小心。由于作者是右势,我们一般一个或二个节段采用右侧横切口,二个节段以上采用沿右侧胸锁乳突肌斜行切口。尽量在彻底减压清除压迫物的同时保持颈椎的最大稳定性,如果有多节(2个节段以上)压迫可同时进行后路手术,否则植骨开槽过长容易造成术后颈椎稳定性较差。前路手术选择节段平均为2间隙3椎节,由于椎体终板并非真正意义上的皮质骨,尽量去掉植骨区终板,以保证植骨融合,(对于多节段脊髓压迫,术中做到彻底减压、有效恢复脊髓神经功能是治疗多节段脊髓型颈椎病的关键)[9]。由于自体骨融合率高,骨性融合时间短,在52例患者中47例植入骨块,我们所植的骨质均采用患者自体髂骨,为了避免颈椎下沉,所植骨块一般要长于所开骨槽1～2mm,既要保证所植骨块融合又要避免滑脱,同时在所植骨块前加附预弯颈椎锁钉板,保持颈椎生理曲度和椎体高度。有研究表明应用前路钢板明显可以提高椎体融合率[10]。由于应用了自体骨融合降低了因为应用Cage和钛网产生的患者费用,同时也降低了因为应用钛质融合器较高的应力刺激和低融合率。另外,在动力性和限制性颈椎前路内固定材料的选择上我们得出的临床治疗疗效上无明显差别。

3.3 术后并发症

颈椎前路手术入路临近解剖关系重要而且复杂,加上颈部在人体大体解剖上的重要位置,术中操作或者术后处理稍有不慎极易损伤出现并发症和不适。出现的并发症主要有:(1)喉返神经损伤,分析主要原因有,切口显露不充分。解剖关系不清楚致使过分用力和盲目牵拉,或者即使确认了喉返神经位置但术中牵引过重,牵引时间过长也同样造成损伤,如果手术中认真仔细轻柔操作,熟识解剖关系此并发症多可避免,喉返神经损伤后通过对侧代偿,康复训练,三个月以后多可恢复。(2)植骨块滑脱,我们分析术后近期(8～12周)主要原因可能有术中植骨块略小,截取骨块形状不佳,开槽植骨床处理欠佳;远期原因主要有椎体终板处理不佳,术后护理不当颈椎过伸过曲,通常为过伸,我们一般将植骨块修剪成与植骨床匹配的形状,井使骨块在长度和宽度上略大于植骨床,并适度牵引将骨块嵌入,同时为确保植骨块稳定应在加附颈椎锁定钢板;(3)钢板螺钉松动,主要原因一般由于患者骨质疏松、螺钉固定位置和钢板长度选择不当,所以术前必须对患者身体状况全面掌握,术中对所选内置物认真比对并在C形臂监视下操作;(4)症状缓解不明显,主要原因是手术适应症选择不当,术前对患者症状原因分析不足,术式选择过于单一,只选择颈椎前路手术,所以术前必须认真了解患者病情、结合各种影像学及相关检查仔细分析每个患者发病的原因、症状和体征,提高颈椎前路手术的治疗效果,减少并发症的发生。

参考文献

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刘志雄,主编.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准. 第1版.北京:北京科技出版社.2005,310～312

林云嘉.颈前路多椎节开槽式减压(附20例报告).骨与关节损伤杂志,1991;(6)3:140～141李鹏,雪原,王沛,等.后前路入路治疗下颈椎脱位双侧关节突绞索.中华骨科杂志,2011; (31) 1:34～38

刘世桢,刘先银,郭建恩,等.前路钢板在下颈椎骨折脱位的临床治疗及效果分析.中国骨与关节损伤杂志,2010;(25) 3:221～223

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樊健,俞光荣.前路选择性椎间隙减压组合椎体次全切除治疗多节段脊髓型颈椎病.中国骨与关节损伤杂志,2010;(25)2: 97～99

张士杰,王晓辉,周志峰.椎间融合器与颈椎钛板联合在颈椎前路多节段减压融合术中的应用. 中国骨与关节损伤杂志,2010;(25)3:222～223

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