利尿药和脱水药课件
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第二十四章
利尿药和脱水药
2018/10/6
1
第一节
利尿药
利尿药(diuretics)是一类直接作 用于肾脏、能促进电解质及水排出的一 类药物。
2018/10/6
2
一、利尿药作用的生理学基础
尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管再吸收 及分泌而实现的。 (一)肾小球滤过 血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他 成份均可滤过而形成原尿。约99%的原尿在肾小管 被再吸收。
2018/10/6
15
【临床应用】
1.水肿：严重水肿，不常规应用
2.急性肺水肿和脑水肿
★ 扩张容量血管
3.预防急性肾衰：
★ 利尿
★ 扩血管增加肾血流量 ★ 利尿冲洗肾小管 4.高钙血症 5.加速毒物排出：配合输液
2018/10/6
16
【不良反应】
1.水与电解质紊乱
低血容量
低血钾：症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常
临床用于各种严重水肿及预防急性肾功能衰竭 主要不良反应是水电解质紊乱、耳毒性。
2018/10/6
14
【药理作用】
1.利尿作用：作用强大，与剂量有关，有个体差异 机制：抑制肾小管髓袢升枝粗段K+-Na+-2Cl-共 同转运(co-transport)系统，妨碍NaCl的重吸收， 抑制了① 稀释功能；②浓缩功能。 K+-Na+、H+-Na+交换增加 2.扩血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾 血流量 与前列腺素分解酶有关，对急性肾功能衰竭有利。
非噻嗪类：如氯酞酮
低效能利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利
2018/10/6
13
（一） 高效能利尿药
药物：呋噻米（furosemide,速尿）
依他尼酸（etacrynic acid,利尿酸）
作用快、强而短暂。
主要抑制髓袢升支粗段 K+-Na+-2Cl-同向转运系统妨 碍NaCl的重吸收，影响尿的稀释功能和浓缩功能。
等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏 迷，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低 血钾的发生。
低血钠 低氯碱血症等。 注意纠正低血Mg2+
2018/10/6 17
不良反应
2.耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋， 肾衰者易发生。 原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴 电解质成分改变，如Na+、Cl-浓度的升高等可能 与耳毒有关， 耳毒性主要发生在使用大剂量利尿药时。 3.高尿酸血症：重吸收 分泌
4.远曲小管和集合管
远曲小管远端和集合管再吸收原尿中5%以下的
Na+，药物通过阻Na+的再吸收，而发挥排钠留钾作
用。此段除进行H+-Na+交换外，还进行Na+－K+交换。
多数利尿药为排钾利尿药，到达远端的Na＋越多，
与K＋交换越多，失钾越严重。
2018/10/6
12
二、常用利尿药
高效能利尿药：呋塞米，依他尼酸等 中效能利尿药：噻嗪类： 如氢氯噻嗪。
部位，而增加药物的毒性。
2018/10/6
19
(二)中效能利尿药
噻嗪类利尿药
噻嗪类(thiazides)利尿药基本结构相似。 氯酞酮(chlortalidon)无噻嗪环结构，但其药 理作用相似。
2018/10/6 10
3.髓袢升支粗段皮质部
髓袢升支粗段皮质部（远曲小管近端） 再吸收原尿中5~10%的Na+,对水的通透性低
噻嗪类利尿药
抑制髓袢升支粗段皮质部Na+-Cl-共同转运,而抑制
NaCl的再吸收，降低肾的稀释功能。 但不影响浓
缩功能，对CA有抑制作用，产生中度利尿效果
2018/10/6 11
吸收机制：
Na+-H+反向转运系统：Na+与H+按1∶1进行交换而进入细胞内 Na+通过基底膜离开细胞
再吸收65%～70% Na+。
能量来源：钠泵(K+、Na+-ATPase)驱动 H+的产生来自H2O与CO2所生成的H2CO3，这一反应需上皮细胞 内碳酸酐酶的催化，然后H2CO3再解离成H+和HCO3-，H+将Na+换 入细胞内，然后由Na+泵将Na+送至组织间液。
4.其他：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可 出现胃肠出血。偶有皮疹、骨髓抑制。
201用】
● 氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增
强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。
● 非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制它们的排
Na+作用，尤其在血容量降低时。
● 华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合
2018/10/6 6
碳酸酐酶=CA
Na+在近 曲小管 的再吸 收，主 要通过 H+-Na+ 交换, 原
尿中 65~70% 的Na+在 近曲小管 被再吸收
+
CA
H2CO3
CA
CO2 + +
2018/10/6
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2. 髓袢升枝粗段
吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的再吸 收。是高效利尿药的重要作用部位 K+-Na+-2Cl-共同转运(co-transport)系统：将2个 Cl-，一个Na+和一个K+同向转运到细胞内。 转运动力：动力来自间液侧K+、Na+-ATP酶对胞 内Na+的泵出作用，即共同转运的能量来自Na+浓度差 的势能，进入胞内的Cl-，通过间液侧离开细胞，K+ 则沿着腔膜侧的钾通道进入小管腔内，形成K+的再 循环。
增加肾血流量及小球滤过率可利尿，但作用极
弱。 目前常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电 解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。
2018/10/6 3
乙酰唑胺
噻嗪类
CA
CA
呋依 塞他 米尼 酸
氨阿 螺 米 苯 内 蝶洛 酯 利 啶
2018/10/6
髄质高渗
4
2018/10/6
5
(二)肾小管
1.近曲小管
2018/10/6 8
再吸收原尿中 30%～35% 的 Na＋, 对H2O的通 透性低
Na+
2018/10/6
9
稀释功能：原尿流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸收，小管 液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为低渗，进 而形成无溶质的净水(free water)。 肾髓质高渗：NaCl被再吸收到髓质间质后，由于髓袢的逆流 倍增作用，以及在尿素的共同参与下，使髓袢所在的髓质 组织间液的渗透压逐步提高，最后形成呈渗透压梯度的髓 质高渗区。 浓缩功能：当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，由于管 腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经抗利尿激素 的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的 水被再吸收回去，称净水的再吸收。
利尿药和脱水药
2018/10/6
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第一节
利尿药
利尿药(diuretics)是一类直接作 用于肾脏、能促进电解质及水排出的一 类药物。
2018/10/6
2
一、利尿药作用的生理学基础
尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管再吸收 及分泌而实现的。 (一)肾小球滤过 血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他 成份均可滤过而形成原尿。约99%的原尿在肾小管 被再吸收。
2018/10/6
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【临床应用】
1.水肿：严重水肿，不常规应用
2.急性肺水肿和脑水肿
★ 扩张容量血管
3.预防急性肾衰：
★ 利尿
★ 扩血管增加肾血流量 ★ 利尿冲洗肾小管 4.高钙血症 5.加速毒物排出：配合输液
2018/10/6
16
【不良反应】
1.水与电解质紊乱
低血容量
低血钾：症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常
临床用于各种严重水肿及预防急性肾功能衰竭 主要不良反应是水电解质紊乱、耳毒性。
2018/10/6
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【药理作用】
1.利尿作用：作用强大，与剂量有关，有个体差异 机制：抑制肾小管髓袢升枝粗段K+-Na+-2Cl-共 同转运(co-transport)系统，妨碍NaCl的重吸收， 抑制了① 稀释功能；②浓缩功能。 K+-Na+、H+-Na+交换增加 2.扩血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾 血流量 与前列腺素分解酶有关，对急性肾功能衰竭有利。
非噻嗪类：如氯酞酮
低效能利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利
2018/10/6
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（一） 高效能利尿药
药物：呋噻米（furosemide,速尿）
依他尼酸（etacrynic acid,利尿酸）
作用快、强而短暂。
主要抑制髓袢升支粗段 K+-Na+-2Cl-同向转运系统妨 碍NaCl的重吸收，影响尿的稀释功能和浓缩功能。
等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏 迷，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低 血钾的发生。
低血钠 低氯碱血症等。 注意纠正低血Mg2+
2018/10/6 17
不良反应
2.耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋， 肾衰者易发生。 原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴 电解质成分改变，如Na+、Cl-浓度的升高等可能 与耳毒有关， 耳毒性主要发生在使用大剂量利尿药时。 3.高尿酸血症：重吸收 分泌
4.远曲小管和集合管
远曲小管远端和集合管再吸收原尿中5%以下的
Na+，药物通过阻Na+的再吸收，而发挥排钠留钾作
用。此段除进行H+-Na+交换外，还进行Na+－K+交换。
多数利尿药为排钾利尿药，到达远端的Na＋越多，
与K＋交换越多，失钾越严重。
2018/10/6
12
二、常用利尿药
高效能利尿药：呋塞米，依他尼酸等 中效能利尿药：噻嗪类： 如氢氯噻嗪。
部位，而增加药物的毒性。
2018/10/6
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(二)中效能利尿药
噻嗪类利尿药
噻嗪类(thiazides)利尿药基本结构相似。 氯酞酮(chlortalidon)无噻嗪环结构，但其药 理作用相似。
2018/10/6 10
3.髓袢升支粗段皮质部
髓袢升支粗段皮质部（远曲小管近端） 再吸收原尿中5~10%的Na+,对水的通透性低
噻嗪类利尿药
抑制髓袢升支粗段皮质部Na+-Cl-共同转运,而抑制
NaCl的再吸收，降低肾的稀释功能。 但不影响浓
缩功能，对CA有抑制作用，产生中度利尿效果
2018/10/6 11
吸收机制：
Na+-H+反向转运系统：Na+与H+按1∶1进行交换而进入细胞内 Na+通过基底膜离开细胞
再吸收65%～70% Na+。
能量来源：钠泵(K+、Na+-ATPase)驱动 H+的产生来自H2O与CO2所生成的H2CO3，这一反应需上皮细胞 内碳酸酐酶的催化，然后H2CO3再解离成H+和HCO3-，H+将Na+换 入细胞内，然后由Na+泵将Na+送至组织间液。
4.其他：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可 出现胃肠出血。偶有皮疹、骨髓抑制。
201用】
● 氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增
强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。
● 非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制它们的排
Na+作用，尤其在血容量降低时。
● 华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合
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碳酸酐酶=CA
Na+在近 曲小管 的再吸 收，主 要通过 H+-Na+ 交换, 原
尿中 65~70% 的Na+在 近曲小管 被再吸收
+
CA
H2CO3
CA
CO2 + +
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2. 髓袢升枝粗段
吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的再吸 收。是高效利尿药的重要作用部位 K+-Na+-2Cl-共同转运(co-transport)系统：将2个 Cl-，一个Na+和一个K+同向转运到细胞内。 转运动力：动力来自间液侧K+、Na+-ATP酶对胞 内Na+的泵出作用，即共同转运的能量来自Na+浓度差 的势能，进入胞内的Cl-，通过间液侧离开细胞，K+ 则沿着腔膜侧的钾通道进入小管腔内，形成K+的再 循环。
增加肾血流量及小球滤过率可利尿，但作用极
弱。 目前常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电 解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。
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乙酰唑胺
噻嗪类
CA
CA
呋依 塞他 米尼 酸
氨阿 螺 米 苯 内 蝶洛 酯 利 啶
2018/10/6
髄质高渗
4
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(二)肾小管
1.近曲小管
2018/10/6 8
再吸收原尿中 30%～35% 的 Na＋, 对H2O的通 透性低
Na+
2018/10/6
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稀释功能：原尿流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸收，小管 液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为低渗，进 而形成无溶质的净水(free water)。 肾髓质高渗：NaCl被再吸收到髓质间质后，由于髓袢的逆流 倍增作用，以及在尿素的共同参与下，使髓袢所在的髓质 组织间液的渗透压逐步提高，最后形成呈渗透压梯度的髓 质高渗区。 浓缩功能：当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，由于管 腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经抗利尿激素 的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的 水被再吸收回去，称净水的再吸收。