利尿药与脱水药

1. 利尿药的分类及其作用特点？ 2.利尿药与脱水药有哪些异同？
预 习

21章 抗高血压药
氨苯蝶啶与阿米洛利
[作用、用途]
机理：直接抑制远曲小管、集合管的钠泵
抑制Na-K交换留钾利尿
特点：1.作用弱、快（口服2~4小时显效）
2.能促尿酸和Ca2+的排泄。 应用：与排钾利尿药合用于各种水肿。
[不良反应]
1.单独久用：高血钾 2.消化道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、上腹 不适等。 3.神经系症状：嗜睡、乏力等 4.巨幼红细胞性贫血
依他尼酸
口服 0.5 1 －2 静注 5 －10min 0.25－0.33 口服 0.5 静注 5 －10min 1 －2 0.25-0.33
25 －75
不良反应重，已 少用。 效价高，不良反 应轻。
布美他尼
1-5
（二）中效利尿药
[作用、用途] 1.利尿： 机理： 抑制远曲小管近端Na-Cl转运复合体 特点：1）作用适中（排钠量8%）、较快、持 久（>12h） 2）排钾利尿 应用：对轻中度的心性水肿效果好，心功能不全的常用药物；
碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺
作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，Na+重吸收
减少，但集合管Na +会大大增加。
应用：
治疗青光眼；急性高山病；纠正代谢性碱中
毒；其他
三、用药原则
利尿药主要通过抑制肾小管的重吸收功能而产生 作用。常用药物因作用部位、机理不同，其利尿 作用也不同。该类药主用于： 1.各种水肿： 1）心性：多用噻嗪类，重者用高效类（应注 意补钾）
最常用
吲达帕胺 ： 利尿作用强，对钾影响小，基本不影响
血糖代谢
（三）低效利尿药
螺内酯（安体舒通） [作用、用途] 机理：竞争性阻断醛固酮受体 交换 留钾利尿 抑制Na+-K+
特点：1.作用弱（排钠量2%）、慢（口
服一天显效）、持久（5~6天） 2.作用强度与体内醛固酮水平正相关 3.留钾利尿
应用：
抑制Na＋ -K＋-2Cl－转运复合体
中效类：远曲小管前部；
抑制Na-Cl转运复合体
低效类：远曲小管和集合管；
竞争醛固酮受体；抑制Na-K交换
碳酸酐酶抑制剂： 近曲小管
二、常用药物
（一）高效利尿药：呋塞米 [作用]
1.抑制髓袢升支粗段皮质部和髓质部Na＋-K＋-2Cl－ 转运复合体 2.扩张血管 外周血管阻力下降 肾血流量增加肾功能改善
可迅速降低颅内压和眼内压
2 ．利尿作用：稀释血液而增加循环血容量及肾小
球滤过率；肾小管渗透压增加,减少水的重吸收。
【用途】
1.脑水肿及青光眼：降低颅内压安全有效的首选药 2. 预防急性肾功能衰竭 脱水作用减轻肾间质水肿，
利尿效应防止肾小管萎缩坏死
【不良反应与禁忌】 几乎无毒性，注射过快引起一过性头痛、眩晕等 活动性颅内出血、慢性心功不全者禁用
复习
1. 吗啡与哌替啶作用与应用的异同？
2.阿斯匹林的药理作用、用途、不良反应
等？
第22章 利尿药与脱水药
目的与要求
1.掌握呋噻米、氢氯噻嗪、螺内酯等的作用、
用途、不良反应。
2.熟悉脱水药的作用特点。
2.了解其他利尿药的特点。
第一节
（一）概念：
利尿药
一、概述
利尿药是一类作用于肾脏，抑制肾小管对电 解质和水的重吸收，减少细胞外液容量，使尿 量增加的药物。
山梨醇 （25%）
基本作用同甘露醇，不良反应轻。 葡萄糖（50％） 具有脱水和渗透性利尿作用，多与甘露醇等交替
使用，可用于脑水肿、急性心力衰竭及急性肺水
肿。易反跳
利尿药主要通过排钠排水，产生利尿作用； 脱水药通过提高血浆晶体渗透压而产生脱水作用； 主要通过提高肾小管小管液渗透压而产生利尿作用。 利尿药、脱水药均能产生利尿作用，但两类药有着 本质的不同，应注意区分。
促进钙的重吸收，减少尿钙含量，用于高尿钙引起的肾结石， 很少引起高钙血症。
2.降压：可用于各型高血压 3.抗利尿： 机理： 1）利尿降低血浆渗透压减轻烦渴感、减少饮水 2）抑制PDE胞内cAMP肾小管对水的通透性 应用：轻症尿崩症及抗利尿激素治疗无效的尿崩症。
[不良反应]
1.电解质紊乱：低血氯（低氯性碱中毒）、低血钠、
+ + + + + + + -
分泌 H
+
决定因素 碳酸酐酶活性 该转运复合体 活性 该转运复合体 活性
10
H ,K ,NH3 小 管 液 钠 含 量，醛固酮水 平，碳酸酐酶 活性
乙酰唑胺
噻嗪类
CA
CA
呋依 塞他 米尼 酸
氨阿 螺 米 苯 内 洛 蝶 酯 利 啶
（三）利尿药分类
高效类： 髓袢升支粗段（皮质部和髓质部）；
1.伴醛固酮增高的水肿（肝硬化腹水，肾病综合征、 慢性心衰、晚期肾性高血压水肿等）
2.与排钾利尿药合用于各种水肿增效，减少钾的丢失
3.充血性心力衰竭
[不良反应]
1.单独久用：高血钾，严重肾功不良者禁。 2.性激素样作用：男性乳房发育、性功能障碍、 女性多毛症。 3.神经系症状：头痛、嗜睡、倦怠、精神紊乱等。
低血钾、低血镁等。
2.高尿酸血症：痛风者慎用。
3.影响代谢：高血糖（糖尿病者慎用）、高血脂
（高脂血症者慎用） 。
4.过敏（偶见）：皮疹、发热、粒细胞减少、血
小板减少等。对磺胺过敏者禁用。
5.升高血尿素氮：严重肾功不良者禁。
[常用药物比较]（见表2）
表2 常用中效利尿药比较
药物 氯噻嗪 氢氯噻嗪 氢氟噻嗪 苄氟噻嗪 环戊噻嗪 氯酞酮 显效时间 峰值时间 维持时间 剂量（mg/d） （h ） （h ） （h ） 2 4 6－12 500－1000 2 4 6－12 25－100 1 －2 3 －4 18－24 25－50 1 －2 6－12 18－24 5－15 6 7－12 18－24 1 －2 2 6 48－72 100－200 备注
高效利尿药的作用机理
1.抑制髓袢升支皮质部和髓质部Na-K-2Cl转运复合体 Na、K、Cl重吸收 肾髓质渗透压 尿的稀释、浓缩功能 尿量 2.扩张血管 肾血管阻力
远曲管液[Na]
Na-K交换 尿K 外周血管阻力 肾血流量
肾素分泌
醛固酮分泌
肾功能改善
特点：
1.作用强（排钠量可达23%）、 快（显效：口服 30—60分；静注5—10分）、短（维持：口服6— 8小时；静注2—4小时）；原形随尿排泄； 2.排钾利尿
主要用于水肿，也用于高血压、心功能不全、
尿崩症等
利尿药的作用部位与分类
高效类（袢利尿药）： 髓袢升支粗段（皮质部和髓
质部）； 作用强，如呋塞米
中效类（噻嗪类利尿药）：远曲小管近端，如氢氯
噻嗪；
低效类（保钾利尿药）：作用于远曲小管远端和集
合管，如螺内酯；
碳酸酐酶抑制剂：作用于近曲小管，如乙酰唑胺 渗透性利尿药：脱水药，如甘露醇
低血镁。（五低）
2.耳毒性（大量久用）：耳鸣、听力下降、耳聋，禁
与氨基糖苷类合用。
3.高尿酸血症。 4.胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹不适、胃肠出血等。 宜饭后服。 5.过敏（偶见）：皮疹、急性胰腺炎等。
常用高效能利尿药比较
药物 呋噻米 显效时间（h ） 口服 1 静注 5 －10min 峰值时间 （h ） 1- 2 0.25-0.33 维持时间 （h ） 6-8 1- 3 6 －8 1 －3 6-8 1-3 剂量 备注 （mg/d ） 60 最常用
（二）尿生成生理
1.肾小球滤过：
滤过量：180L/d，
终尿量：1~2L/d
Baidu Nhomakorabea影响因素：肾血流量和有效滤过压
因有“球-管平衡”的存在，故增加肾小球滤过
率的药利尿作用很弱。
2.肾小管重吸收与分泌：
部位 近曲小管 髓袢升支粗 段 远曲小管近 端 集合管 2—5 重吸收钠量（滤 重吸收方式 过钠量的%） + + 60—65 H —Na 交换 30—35 Na -K -2Cl 转运复合体 Na -Cl 转 运 复合体 H -Na 交换 + + K -Na 交换
应用：
1. 它药无效的严重心、肝、肾性水肿； 2. 急性肺水肿（首选）、脑水肿
3. 防治急慢性肾功能衰竭
4. 高钙血症
5. 加速某些药物或毒物排泄
[不良反应] 1.水、电解质紊乱：低血容量、低血钾（可致恶心、
呕吐、腹胀、肌无力、心律失常；诱发强心苷中毒；
诱发肝昏迷）、低血钠、低血氯（低氯性碱中毒）、
2）肾性：多用无盐膳食和卧床休息，必要时用
噻嗪类或高效类（对严重肾功不良者）。
3）肝性：常用螺内酯，必要时可与噻嗪类或高
效类合用。
4）急性肺水肿、脑水肿：宜用高效类。
2.治疗高血压：多用噻嗪类，重者可用高效类。
3.治疗尿崩症：仅噻嗪类有此作用，一般用于轻症者。
4.排毒：多用高效类，需配合输液。
第二节 脱水药
一、概念
脱水药是一类能提高血浆渗透压，促使组织脱水
的药物，也称渗透性利尿药。
共性：无毒、过敏性,静注后不易通过毛细血管进
入组织；易经肾小球滤过，但不易被重吸收；
体内很少被代谢，主要以原形经肾排泄。
常用药：20%甘露醇、25%山梨醇、50%葡萄糖
20%甘露醇
【作用】 口服不吸收
1 ．脱水作用：提高血浆渗透压使组织脱水（ iv ），