产科病历书写规范
产科病历书写范文(精选8篇)
产科病历书写范文(精选8篇)产科病历书写范文第4篇1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。
（2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
（6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。
2．过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查（1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。
（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。
（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
产科病历书写范文第5篇1．现病史（1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性痛苦；有无呕吐及其与痛苦的联系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的联系及痛苦与月经的联系。
妇产科病历书写规范
妇产科病历书写规范妇产科病历是记录患者就诊信息和医生诊疗过程的重要文件，它对患者的治疗和研究具有重要意义。
为了保证病历的准确性和可读性，必须按照一定的规范进行书写。
本文将介绍妇产科病历书写的规范要求，帮助医务人员正确书写病历。
一、病历的基本信息每份妇产科病历应包括以下基本信息：1. 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；2. 主述时间：患者就诊的日期和具体时间；3. 就诊原因：患者的主要症状或主诉；4. 既往病史：患者过去的疾病和手术史，包括妇科疾病和其他系统疾病；5. 家族史：患者父母和兄弟姐妹是否有遗传性疾病；6. 社会史：包括婚姻状况、生育史、生活环境等。
二、病史记录妇产科病史记录是病历的核心内容，包括以下几个方面：1. 月经史：包括初潮年龄、周期、经量、痛经情况等；2. 婚史与生育史：包括婚姻年限、备孕情况、生育次数等；3. 主诉与现病史：详细描述患者的症状、病程、就诊原因等；4. 体格检查：对患者进行妇科体格检查，如子宫大小、卵巢触诊等；5. 辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查结果等；6. 其他专科会诊记录：如有进行过其他科室的会诊，需记录会诊过程和建议。
三、初步诊断与治疗方案在记录完病史后，医生需要根据患者的情况给出初步诊断和治疗方案。
初步诊断应根据患者的症状和检查结果进行，需准确描述患者的病情，如宫颈糜烂、子宫肌瘤等。
治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复护理等措施，需详细写明用药名称、剂量、疗程等。
四、治疗过程和效果记录在治疗过程中，医生需要记录每次就诊的诊疗过程和治疗效果。
包括以下几个方面：1. 治疗过程：记录每次就诊的日期、就诊目的、医生的诊断和治疗措施等；2. 用药情况：包括每次就诊的主要用药情况，如药物名称、剂量等；3. 治疗效果：记录每次治疗后的患者症状变化和体格检查结果等。
五、复诊计划和建议根据患者的治疗效果和病情发展，医生需要制定复诊计划和给出相应的建议。
产科大病历书写模板范文
产科大病历书写模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：[具体职业]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“医生啊，我怀孕[X]周了，这几天[具体不舒服的症状，比如肚子疼、见红之类的]，可把我吓坏了，所以就赶紧来医院了。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。
停经后大概[多少天]就验出来怀孕了，早期的时候有轻微的恶心、呕吐，不过不严重，就早上起来有点犯恶心，也没怎么影响正常生活，她就觉得这是正常的早孕反应嘛。
孕早期也没有用过什么特殊的药物，就是正常吃着叶酸。
在孕期呢，定期做产检，之前的检查结果都还挺好的。
但是啊，就最近这[具体时长]，开始出现问题了。
比如说肚子疼，那疼起来就像有人在肚子里拧着劲儿似的，一阵一阵的。
而且还见红了，就像来月经刚开始的时候那种淡淡的红色，量虽然不多，但是看到这个可把患者吓得不轻。
她当时就想，这肚子里的宝宝可不能出什么事儿啊。
除了这些呢，她感觉这两天宝宝的胎动好像也比以前少了些。
以前宝宝在肚子里可活跃了，像个小调皮鬼一样，时不时就踢一脚或者动一动，现在动得少了，她就特别担心。
患者这几天因为这些情况，吃也吃不好，睡也睡不香，就盼着赶紧来医院让医生给看看，到底是怎么回事儿呢。
四、既往史。
1. 患者既往身体还挺健康的，没什么大毛病。
就是小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天院，打了些针就好了，具体用的什么药也记不太清了。
2. 没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。
3. 没有药物过敏史，平时感冒了吃点常见的感冒药也没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划进行，像乙肝疫苗、卡介苗那些该打的都打了。
五、个人史。
1. 患者出生并生长于[籍贯地址]，生活环境还不错，没有什么特殊的污染之类的。
产科病历书写模板范文
产科病历书写模板范文文章一：产科病历书写模板范文产科病历是联系医生和患者的重要纽带，正确规范的书写能够增加医患沟通的质量，利于医生对患者的诊疗。
下面是一个标准的产科病历书写模板范文，供大家参考。
病历编号（根据医院规定填写）： 20210001姓名：XXX 年龄： 30岁性别：女主诉：妊娠9周+4天，伴有恶心、呕吐2天。
现病史：患者妊娠9周+4天，近两天出现恶心、呕吐，伴有食欲减退、腹胀等不适感，无发热、皮肤皮肤瘙痒等症状。
既往史：无明确疾病史，不过解放大军总医院因妊娠需求多次来院产检。
个人史：社交史不详，不吸烟，不饮酒，无药物过敏史。
过敏史：无。
体格检查：查体：血压：130/85mmHg，心率：85次/分，呼吸：18 次/分，体重56kg，无黄疸，皮肤正常，神清语明，心肺听诊无异常，腹部轻微胀大，无痛性触痛和肿块，肝、脾未触及，大小正常，查阴道：宫颈口闭合，宫底肌性软，双侧附件未触及异常。
辅助检查：血红蛋白129g/L，白细胞计数5.2×10^9/L，血小板计数215×10^9/L，尿常规：未见异常，肝功能、肾功能、心电图未见异常。
初步诊断：妊娠9周+4天，孕早期不良反应。
治疗方案：调整饮食习惯，多食鲜蔬果、清淡食物，适当运动，休息充足，可以口服维生素B6、柿蒂茶等缓解恶心、呕吐等不适症状，必要时可使用药物。
注意事项：注意保暖，加强营养，多喝水，避免过度劳累。
下次随访时间： 3天后复诊。
本次看诊医生签名：XXX 。
总结：以上就是一个标准的产科病历书写范文，通过规范、清晰的走诊过程记录了患者的具体情况，便于医务人员与患者之间的沟通和交流，也为后续医疗工作提供了参考基础。
文章二：产科病历书写模板范文关于产科病历书写，良好的书写规范有益医患间的沟通，并为治疗提供帮助。
本文分享一个标准的产科病历书写模板范文，供各位医生参考。
病历编号：202001姓名：XXX 年龄： 28岁性别：女主诉：孕35周+5天，胎动不安。
产科病历书写要求
产科病历书写要求一、一般情况得写全。
1. 基本信息。
产妇的姓名、年龄、职业这些那肯定不能少。
就像你去参加个聚会，总得知道来的是谁吧。
年龄很重要呢，因为不同年龄的产妇可能会面临不同的情况。
比如说年轻的产妇身体恢复可能会快一些，但经验不足可能会更紧张；年龄大一点的产妇呢，可能本身就有一些基础疾病要考虑。
职业也有关联，要是个长期站着工作的售货员，和一个坐办公室的白领相比，孕期的身体负担可能就不一样。
住址和联系方式也要写清楚。
这就好比给产妇和医生之间搭了个专线电话，有啥紧急情况能马上联系上。
2. 孕产史。
之前怀孕过几次、生产过几次得详细记录。
这就像是产妇的生育履历。
要是之前流产过，那可能会影响这次怀孕的一些情况，比如说子宫的状况可能没那么理想了。
如果是经产妇，之前生产的方式（顺产还是剖宫产）也很关键。
要是之前剖宫产，这次怀孕就得特别小心子宫破裂的风险。
3. 末次月经和预产期。
末次月经日期得精确到日，这可是推算预产期的关键。
就像根据一张时间表来预估宝宝啥时候出场。
预产期就像个大日子的预告，虽然宝宝不一定就那天出生，但医生心里得有个数，这样才能做好各种准备，就像提前知道了一场盛大演出的大致时间。
二、本次怀孕的情况要细致。
1. 孕期检查情况。
早期做的那些检查，像超声啊，有没有发现什么异常，比如说是不是宫外孕的排查结果。
这就像给宝宝的小窝进行初步勘探，看看有没有安全隐患。
唐筛、糖耐这些检查结果也要写。
唐筛是看看宝宝有没有染色体方面的问题，糖耐呢，是检查产妇有没有妊娠期糖尿病。
要是唐筛高风险，就像给医生敲响了一个小警钟，得进一步检查确定宝宝是不是健康；要是糖耐没过，那产妇在饮食上就得严格控制了，就像给身体这个小王国调整经济政策一样。
孕期有没有什么特殊情况，比如有没有妊娠期高血压。
这高血压可不得了，就像身体里的小风暴，会影响产妇和宝宝的健康，所以得记录清楚，医生好采取相应的措施，像是给这个风暴来个平息计划。
2. 症状描述。
妇科病历书写规范
妇科病历书写规范女性妇科病历书写规范为了促进医疗卫生服务的质量和效率，医务人员需要以规范、整洁和准确的方式书写妇科病历。
正确的妇科病历书写不仅可以提高医疗记录的可读性，还有助于减少医疗错误和提升工作效率。
本文将介绍妇科病历的书写规范，以帮助医务人员正确记录和呈现病历信息。
一、基本信息每份妇科病历应该包含完整和准确的基本信息，如患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、当前住址和联系方式等。
姓名应以姓在前、名在后的方式书写，避免使用缩写或简写。
年龄可以明确具体数字，也可以使用诸如“30多岁”、“40岁左右”等描述。
性别应写明为“女”，婚姻状况可选择“已婚”、“未婚”、“离异”等合适的词语。
二、主诉和现病史在妇科病历中，主诉和现病史是非常重要的内容。
主诉是指患者当时就诊时所述的症状或问题，应准确、简明扼要地记录下来。
现病史则详细记载患者的病情、症状、发生时间、患病部位以及与之相关的其他重要信息等。
在书写主诉和现病史时，需要使用客观的语言描述患者的症状，尽量避免主观评价和诊断性词语。
同时，还应注意使用正确的医学术语和表达方式，以确保信息的准确性。
如：主诉：患者X主诉阴道异常流血已持续3个月，量多，伴随下腹疼痛。
现病史：患者于3个月前开始出现阴道异常流血症状，每次经期延长至10天左右，量多，经期间隔缩短。
伴有下腹疼痛，疼痛性质为隐痛，无放射痛。
无乏力、头晕、出汗等全身不适症状。
三、既往史和个人史病历中的既往史和个人史对于医生的诊断和治疗决策具有重要参考价值。
既往史包含了患者曾经患过的疾病、手术、过敏反应、妊娠史、家族史等信息。
个人史则包括妇科疾病、避孕方式、生育史等信息。
在记录既往史和个人史时，医务人员应详细询问患者，并将关键信息准确地记下来。
如：既往史：患者曾患过子宫内膜异位症并行手术治疗，否认其他重大疾病史。
个人史：患者已婚，曾经使用口服避孕药，无不良反应。
有一次正常分娩史，无流产、人工流产史。
四、体格检查和辅助检查在妇科病历中，体格检查和辅助检查可以提供重要的诊断依据。
妇科科室病历书写规范
妇科科室病历书写规范【病历书写规范】一、基本信息部分病历编号：（病历编号）姓名：（患者姓名）年龄：（患者年龄）性别：（患者性别）民族：（患者民族）职业：（患者职业）住址：（患者住址）联系电话：（患者联系电话）二、主诉部分患者（或家属）口述的主要症状和原因。
（比如：患者主诉：阴道瘙痒和异常阴道出血已有一周，经过不断加重，尤其是在夜间伴有疼痛。
）三、既往史部分1. 个人史- 疾病史：如高血压、糖尿病等。
- 手术史：如子宫切除术、乳腺手术等。
- 过敏史：对药物或食物的过敏反应。
2. 妇科疾病史- 月经史：包括初潮年龄、周期、量、痛经情况等。
- 妊娠史：包括孕次、生育史、流产史等。
- 其他妇科疾病史：如卵巢囊肿、宫颈糜烂等。
四、体格检查部分1. 一般情况- 意识：清醒、嗜睡、昏迷等。
- 体位：平卧、端坐等。
- 血压、脉搏：血压（mmHg）、脉搏（次/分钟）。
- 体温：（℃）。
2. 妇科检查- 外阴：局部外阴是否红肿、排泄物等。
- 阴道：阴道分泌物性状等。
- 宫颈：触诊宫颈大小、形态等。
- 子宫大小：通过腹部触诊或超声检查得出的结果。
- 附件区：触诊附件区的疼痛、增大等情况。
- 直肠指检：需要检查者。
五、辅助检查部分1. 实验室检查- 血常规：血红蛋白、白细胞计数等。
- 生化指标：肝功能、血糖等。
- 凝血功能：纤维蛋白原、凝血酶时间等。
2. 影像学检查- B超：如子宫附件彩超、盆腔、腹部等。
- CT、MRI等。
六、诊断部分确诊或待查诊断，需要根据患者的病情和检查结果给出。
七、治疗计划部分根据患者病情和诊断结果制定的治疗计划。
八、医师签名部分主治医师（或负责医师）签名：（医师姓名）以上是关于妇科科室病历书写规范的内容。
每个部分的内容根据实际情况填写，格式整齐，并注意书写的完整性和准确性。
病历是医生和患者之间重要的沟通工具，书写规范可以提高医患之间的交流效果，保障患者的隐私权和医疗安全。
产科病历书写规范
楚雄市妇幼保健院
杨晓红
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病历书写内容
一、主诉 是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),
要求简明扼要，要求在25个字以内，并要 求症状、体征、时间要完整，主诉要导致 第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。 举例：停经9月余，下腹阵痛2小时
.
二、现病史
现病史是病史中主体部分，指本次疾病的 发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当 按时间顺序书写。内容包括发病情况、主 要症状、特点及其发展变化情况，伴随症 状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一 般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料等。
宫口开大3㎝至开全，每隔15-30分钟听1次，第 二产程每5-15分钟听1次。 宫缩:要记录持续时间及间歇时间。 宫颈的位置、消退、质地：第一次要求必检，之 后可根据情况，如没有查可写未查。 宫口：潜伏期每4小时肛查1次，活跃期每小时查 1次，如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时 间。
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三、正确使用催产素
产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先 露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊 水量。
.
骨盆测量：髂前上棘间径 、髂脊间径 、骶 耻外径、坐骨结节间径
肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨 切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫 口、先露（用Sˉ或S﹢表示）、胎膜有无 破裂
.
宫颈评分
评分
0分
1分
2分
三、首次病程记录 要求入院8小时内完成，首先
要标明记录日期，应具体到分 钟。内容包括：日期、姓名、 性别、年龄 1、主诉：同上 2、现病史：同上
.
3、既往史:有无各类传染病史，有 无心、脑、肝、肾等疾患。药物过 敏史及输血史。有无糖尿病及高血 压，手术史，个人史。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例妇产科病历书写范例病人信息姓名：XXX，性别：女，年龄：45岁，婚姻：已婚，民族：汉族，职业：职员，籍贯：北京，住址：北京市西城区胡同。
入院信息入院日期：2002年1月10日，病历采集日期：2002年1月10日。
病史陈述者病史陈述者为病人本人，可靠程度可信。
主诉病人的主诉为月经量增多3年以及尿频1年。
现病史病人平素月经规律，4/30天，量中等，无痛经。
3年前开始月经量增多，经期延长，周期缩短，6-7/26天，每次月经多用一包卫生巾。
当时无头晕乏力、无腹痛、无尿频、尿急、尿痛、无肛门坠胀及里急后重感。
同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米，之后定期复查。
1年前自觉尿频，每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急、尿痛，偶感腰酸。
当时在我院查子宫增大如孕12周大小，建议手术，患者拒绝。
1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适。
近日于外院查子宫如孕14周大小，B超示：子宫多发肌瘤，最大者9.2x9.0x8.0cm，为进一步诊治收入院。
患者自发病以来精神、食欲、睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化。
既往史病人患有糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵、优降糖等药物，2个月前查空腹血糖7.0mmol/L。
23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治。
否认肝炎、结核、心脏病、肾病史，无手术外伤史，无输血史。
系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血或声音嘶哑。
循环系统：无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗。
循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高、无皮肤苍白、粘膜出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸或黑便。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿。
产科病历入院记录的书写要求
三．产科病历入院记录的书写要求（一）主诉指对本次妊娠的停经时间及患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的记录。
记录应简明扼要，一般不超过20个字，原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个主要症状，须按发生的先后顺序排列。
（二）现病史指对患者本次妊娠的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录，应当按时间顺序书写。
现病史内容包括下列几方面：（1）妊娠发生情况：末次月经情况、特殊妊娠方式、妊娠反应及其诊治、产前检查过程、胎动状况等。
（2）患者就诊的主要症状特点及其演变情况：要准确并具体地描写每个症状的发生、发展及其变化。
（3）伴随症状：发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。
（4）发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。
（5）有重要意义的阳性或阴性资料等。
（6）一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化，放射线及有毒物质接触情况等。
（7）与本次妊娠虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。
指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括：（1）一般健康状况、疾病史。
（2）传染病史。
（3）预防接种史。
（4）手术、外伤和输血史。
（5）过敏史：有过敏史者(尤其是药物过敏者)，应写明致敏原（药名）、发生时间及症状。
（6）对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应当注明药名和使用情况。
（四）个人史（1）出生地、长期居留地。
（2）有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）。
（3）特殊嗜好史（有不良嗜好者应记录其具体情况）及不洁性交史。
（4）教育背景、职业。
（5）婚姻家庭关系是否和睦。
（五）婚姻生育史（1）婚姻史：是否结婚，结婚年龄、配偶健康状况，有无子女及子女的健康情况等。
（2）生育史：生育情况的记录方式如下：足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数；生育的具体情况。
（1）记录方法如下：初潮年龄经期（天）末次月经时间月经周期（天）（2）还应询问月经量、性质，有无痛经和白带情况。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文患者信息：姓名：XXX 性别：女年龄：32岁主诉：阴道异常流血现病史：患者自述近一周来出现阴道异常流血，每次经量较多，颜色鲜红，无臭味。
伴有下腹部轻度隐痛，无伴随恶心、呕吐、腹泻等症状。
排尿、排便正常，身体无其他不适。
未做任何自行药物治疗。
既往史：1. 妊娠史：患者已婚，有1次自然分娩史，无流产史。
2. 手术史：无。
3. 疾病史：无慢性疾病史，无重大传染病史，无过敏史。
个人史与家族史：患者生活规律，无不良嗜好。
无特殊家族病史。
妇科检查：外阴、阴道、宫颈无明显异常。
阴道镜检查发现宫颈粘膜异常，呈现红斑状，有明显出血迹。
其他妇科检查相关指标均正常。
初步诊断：1. 阴道异常流血；2. 宫颈糜烂。
辅助检查：1. 白带常规检查：未见明显异常；2. 念珠菌和滴虫常规检查：阴性；3. 妇科B超：子宫大小、形态正常，附件无异常发现。
进一步处理：1. 给予宫颈糜烂治疗，并注意个人卫生；2. 开立血常规、凝血功能、妇科血常规等常规化验；3. 根据检查结果，合理处理。
治疗计划：1. 给予宫颈糜烂治疗：局部膳妇颗粒拌涂治疗，每日1次，连续7天；2. 持续观察患者症状变化及阴道出血量情况；3. 根据化验结果并结合需进一步检查情况，进行进一步治疗及调整治疗方案。
随访计划：1. 患者于治疗结束后1周复诊，进一步观察症状变化及阴道出血量情况；2. 根据随访结果，进一步调整治疗方案。
备注：本次病历仅供参考，请结合具体情况及医生诊断进行医疗决策。
产科病历书写规范
01
骨盆测量：髂前上棘间径 、髂脊间径 、骶耻外径、坐骨结节间径
02
肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫口、先露（用Sˉ或S﹢表示）、胎膜有无破裂
评分
0分
1分
2分
3分
宫颈容受
0-30%
平素月经规律，末次月经时间2008年5月10日，预产期2009年2月17日。停经2月余，感恶心、厌食等反应，症状轻，持续半月自消。停经3月首次到我院进行B超检查确诊妊娠，孕4月自感胎动至今。整个孕期共产检4次，均未发现异常。孕期无头昏眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可，二便如常，体重增加13㎏
02
门诊资料:按检查情况如实记录，若尚未检查，则写暂缺。
诊断依据:（1）停经9月余，停经3月确诊妊娠，孕4月余感胎动至今。
宫高、腹围、胎心音、胎位、宫缩。内诊宫颈容受 %、质地、居位、开大 cm、先露。（3）辅助检查结果。
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
入院诊断：应包括
妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。
40-50%
60-70%
≥80%
宫口扩张
0cm
1-2cm
3-4cm
5-6cm
宫颈质地
硬
中
软
宫颈居位
后Байду номын сангаас
中
前
先露高低
Sˉ3
Sˉ2
S0
S﹢1﹢2
说明：若孕周≥40周，宫颈评分结果＜6分，需先促宫颈成熟，再引产；若≥6分则适时引产。
妇科门诊病历书写范文
妇科门诊病历书写范文一、基本信息:•患者姓名: XXX•年龄: XX岁•性别: 女•就诊日期: XXXX年XX月XX日•就诊医生: XXX医生二、主诉:患者主诉下腹疼痛和异常阴道流血。
三、现病史:患者于XXXX年XX月XX日开始出现下腹疼痛和异常阴道流血的症状，疼痛性质为隐痛，不伴随发热和呕吐。
月经周期规律，量正常，末次月经是在XX日，历时X天。
此次异常阴道流血无规律，颜色为鲜红色，量较多，并伴有血块排出。
没有其他明显不适症状。
四、既往史:1.生育史:–婚育史: 已婚X年，生育X次，闭经X年。
–分娩史: 顺产X次，剖宫产X次。
–流产史: 无。
2.婚育情况:–结婚年龄: XX岁。
–月经初潮年龄: XX岁。
–年经期: 28天左右。
–末次月经: XX年XX月XX日。
3.病史:–过敏史: 无。
–高血压病史: 无。
–糖尿病史: 无。
–心脏病史: 无。
–性病史: 无。
–其他病史: 无。
五、家族史:患者父母及兄弟姐妹经常健康，没有类似病史。
六、体格检查:1.患者一般情况: 清醒，自主呼吸，心率X次/分，血压X/XmmHg，体温X℃。
2.皮肤: 建自然色泽，无黄染。
3.甲状腺: 未触及异常肿大。
4.颈部淋巴结: 未触及异常肿大。
5.心肺听诊: 心音有力，无杂音；肺呼吸音清晰，无啰音。
6.腹部触诊:–脐部: 未见任何结块或肿胀。
–观察阴道口: 见红色分泌物。
–其他腹部区域: 未触及明显异常。
七、辅助检查:1.血常规:–血红蛋白(Hb): XX g/dL (参考范围: 12-15 g/dL)–白细胞计数(WBC): XX /mm³ (参考范围: 4000-10000/mm³)–血小板计数(PLT): XX /mm³ (参考范围: 150000-400000/mm³)2.盆腔B超检查:–子宫大小及形态: 正常–卵巢: 未见明显异常–输卵管: 双侧未见明显异常3.阴道分泌物常规检查:–pH值: X–外阴及阴道镜检: 见鲜红色流血，无其他明显异常。
产科引产病历书写范文
产科引产病历书写范文一、一般项目。
姓名：[患者姓名]年龄：[X]岁。
性别：女。
籍贯：[具体籍贯]职业：[职业名称]婚姻状况：[已婚/未婚等]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这怀孕都[X]周了，但是这孩子不能要了，想引产。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经为[具体日期]。
孕早期有轻度早孕反应，自行缓解。
孕中期产检基本正常。
但近期因[详细说明引产原因，如家庭因素、胎儿发育异常等]，患者及家属慎重考虑后决定终止妊娠，遂来我院要求引产。
患者自决定引产以来，情绪较为紧张焦虑，睡眠欠佳，饮食较前略有减少，但无腹痛、阴道流血等不适症状。
四、既往史。
既往身体健康，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
预防接种史按当地规定进行。
五、个人史。
生于[出生地]，久居本地。
无烟酒嗜好。
否认疫区接触史，否认放射性物质及毒物接触史。
六、婚育史。
[结婚年龄]结婚，配偶体健。
孕[X]产[X]，既往顺产/剖宫产[具体情况]，孩子均健康。
本次为第[X]次怀孕。
七、家族史。
家族中无遗传性疾病史，无传染病史，家族成员均体健。
八、体格检查。
体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
一般情况可，神志清楚，精神稍紧张。
发育正常，营养中等。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻通气良好，鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形，双侧乳房对称，无红肿、压痛，乳头无溢液。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部膨隆，孕[X]周大小，宫底位于剑突下[X]指。
产科病历书写
书写不规范
详细描述
病历书写格式不统一，字迹潦草不易辨认，医学术语使用不当，缺 乏必要的诊断依据和诊疗计划。
解决方法
制定统一的病历书写规范，加强医护人员培训，提高书写水平，确 保病历清晰、准确、完整。
信息填写不完整问题及解决方法
总结词
信息填写不完整
详细描述
病历中缺乏患者基本信息、病史、家族史、用药 史等关键信息，影响诊疗效果和患者安全。
本次妊娠的孕周、预 产期、胎次、胎方位 、胎心音等胎儿情况 。
既往病史、家族遗传 病史等健康状况。
产程观察与记录
01
02
03
04
产程进展情况，包括宫缩持续 时间、间隔时间、强度，宫颈
扩张程度等。
胎儿情况，包括胎心音、胎位 、羊水情况等。
产妇情况，包括生命体征、产 道情况、会阴部情况等。
异常情况的观察与记录，如产 程延长、胎儿宫内窘迫等。
随访记录详实
该病历中的随访记录详实，记录 了血压、尿蛋白、胎心等情况， 为及时调整治疗方案提供了依据 。
整体评价
该病历书写规范，内容完整，诊 断明确，护理措施得当，随访记 录详实，是一份优秀的产科病历 。
பைடு நூலகம்
THANKS
感谢观看
到有效解决。
05
案例分析：优秀产科病历展示与点评
优秀产科病历展示
病历编号：12345 患者姓名：张女士
年龄：32岁
优秀产科病历展示
孕周：36周 诊断：妊娠期高血压疾病
治疗方案：降压、解痉、镇静治疗
优秀产科病历展示
护理措施
密切监测生命体征，定期胎心监 护，合理饮食，适当运动
随访记录
定期随访，记录血压、尿蛋白、 胎心等情况，及时调整治疗方案
产科病例书写规范
过）、死亡原因、死亡诊疗等。统计死亡时间应该
详细到分钟。
死亡病例讨论统计：在患者死亡一周
内，由科主任或副主任医师以上职称旳医师主持，
对死亡病例进行讨论、分析旳统计。内容涉及：讨
论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、
详细讨论意见及主持人小结意见、统计者旳姓名等。
知情同意
手术同意书 输血治疗知情同意书 特殊检验（治疗）同意书 病危（重）告知书 医疗服务及守信就医承诺
年龄：29
婚否：已婚
职业：XXX
民族：汉族
单位：XXX企业
住址：XXX市
供史人：陈XX
与患者关系：患者本人
主诉 ：停经38周，下肢水肿3个月，头痛，头昏3天。
现病史：患者平素月经规律12（5/28-33）末次月经：2023年12月19日，预产期
：2023年9月26日。停经40天时有轻微恶心、呕吐等妊娠反应。晕2个月曾患“感冒”
中所用血液、器械、辅料等得统计，应该在手术结
束后及时完毕。
术后首次病程统计：参加手术旳医师在
患者术后及时完毕旳病程统计。内容涉及手术时间、
术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简要经过等。
麻醉术后访视统计：麻醉实施后由麻
醉医师对术后患者麻醉回复情况进行访视统计。内
容涉及:姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者
在，家族屋双胎及遗传病史。
病史统计经陈说者确认无误并签字：陈XX，患
者本人
体格检验
体温：36.4℃，脉搏：88次/分，呼吸：18次/
分，血压：150/90mmHg，身高：162厘米，体重：70公斤。
发育正常，营养中档，自动体位，神志清楚，语言 流利，查体合作。皮肤及粘膜无黄染和出血点，浅表淋巴 结不肿大。头颅畸形，五官发育正常，瞳孔等大同圆，对 光反射良好，扁导体不肿大。颈软，甲状腺不肿大，轮廓 对称，呼吸运动自如，双飞呼吸音清，未闻及干、湿啰音， 心界不扩大，心率：88次/分，率齐，心尖部可闻及I—II 级收缩期杂音，。下腹部彭隆，、呈孕足月腹行型，下腹 部触及凹陷性水肿。上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾未触 及，无移动性浊音，肠鸣音正常。双肾区无扣击痛。脊柱 及四肢无畸形，活动自如，下肢浮肿（3+）。双侧膝健 反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
妇产科病历书写规范
妇产科病历书写规范妇产科病历是妇产科医生记录患者病情、诊疗过程和随访情况的重要文书。
编写妇产科病历必须规范、准确，并包含一定的技术要求。
本文将从病历内容、书写要求和注意事项三方面进行详细阐述。
一、病历内容1. 基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号、联系方式等基本信息，以及填写病历的医生姓名和日期。
2. 主诉：患者的自述症状或主要就诊目的，如：“月经不调”、“腹痛”等。
3. 现病史：针对患者当前就诊问题，详细描述患者的症状起始时间、发病原因、病程经过、治疗经过等。
4. 既往史：患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等，特别是与当前就诊问题相关的疾病史。
5. 个人史：患者的生活习惯、饮食、吸烟、饮酒、体重变化、妊娠、分娩史等。
6. 妇科检查：包括外阴检查、阴道检查、宫颈检查、宫体大小、子宫内膜厚度、卵巢大小、子宫附件触痛等妇科体格检查和辅助检查结果。
7. 实验室检查：包括血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝病毒标志物、HIV检测、凝血功能、白带常规、宫颈涂片等实验室检查结果。
8. 影像学检查：包括B超、磁共振扫描、X线、CT等影像学检查结果，以及诊断意见。
9. 诊断：根据患者的症状、体格检查和相关检查结果，给出准确的诊断或临床诊断。
10. 治疗计划：根据诊断结果，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、生活指导等。
11. 随访情况：记录患者治疗过程中的随访情况，包括症状改善情况、治疗效果评价、药物调整等。
二、书写要求1. 规范书写：病历必须清晰、整洁，字迹工整，避免涂改和错别字。
书写应使用黑色或蓝色钢笔，不得使用红色或铅笔。
2. 严守隐私：患者隐私非常重要，病历应妥善保管，不得随意泄露。
3. 日期和时间：每次填写病历时，必须标明具体的日期和时间，以便后续医生参考。
4. 缩写使用：可以适当使用医学相关的缩写，但必须规范，易于理解，不得使用专业医学缩写、不明确或容易混淆的缩写。
三、注意事项1. 诊疗过程详实记录：对于每一次就诊、检查和治疗过程，都应详细记录，便于后续的复诊、交流和评估。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
举例：
平素月经规律，末次月经时间2008年5月 10日，预产期2009年2月17日。停经2月 余，感恶心、厌食等反应，症状轻，持续 半月自消。停经3月首次到我院进行B超检 查确诊妊娠，孕4月自感胎动至今。整个孕 期共产检4次，均未发现异常。孕期无头昏 眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水 等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门 诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可， 二便如常，体重增加13㎏
5、婚姻史：结婚年龄、丈夫健康情况，是 否近亲结婚。
6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次 妊娠时间。
7、家族史：有无遗传病史及其他疾病史。
体格检查
T ℃、P 次/分、R 次/分、BP / mmHg
一般情况、发育、营养、神志、检查配合 情况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、 胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门、 外生殖器，神经系统检查等。
三、首次病程记录 要求入院8小时内完成，首先
要标明记录日期，应具体到分 钟。内容包括：日期、姓名、 性别、年龄 1、主诉：同上 2、现病史：同上
3、既往史:有无各类传染病史，有 无心、脑、肝、肾等疾患。药物过 敏史及输血史。有无糖尿病及高血 压，手术史，个人史。
4、月经史：应较为详细的记录。月 经初潮年龄，经期/周期，末次月 经，经量，有无痛经及血块，闭经 及大流血病史。
（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。
（2）妊娠并发症。（3）妊娠合并其他内、 外科疾病。（4）其他诊断。
诊疗意见:
（1）完善各项辅助检查。（2）加强产程 监护。（3）阴道试产，严密观察产程进展， 有异常及时处理。（4）产后预防感染，对 症、支持治疗。
8、产程图
产时应用产程图监护产程，描绘应完整、 正确、及时。
二、产程经过记录
BP:1次/4-6小时，有妊高症者遵医嘱。 胎心音：宫口开大3㎝前，每隔1-2小时听1次，
宫口开大3㎝至开全，每隔15-30分钟听1次，第 二产程每5-15分钟听1次。 宫缩:要记录持续时间及间歇时间。 宫颈的位置、消退、质地：第一次要求必检，之 后可根据情况，如没有查可写未查。 宫口：潜伏期每4小时肛查1次，活跃期每小时查 1次，如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时 间。
门诊资料:按检查情况如实记录，若尚未检 查，则写暂缺。
诊断依据:（1）停经9月余，停经3月确诊 妊娠，孕4月余感胎动至今。
（2）宫高、腹围、胎心音、胎位、宫缩。 内诊宫颈容受 %、质地、居位、开大 cm、先露。（3）辅助检查结果。
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
入院诊断：应包括
超过30-40滴/分。产前加强宫缩从每分钟 8滴开始根据宫缩15-30分钟调整1次，最 多不超过30滴/分。
4、记录规范:使用催产素必须有病程记录、 观察记录、治疗同意书。
产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先 露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊 水量。
骨盆测量：髂前上棘间径 、髂脊间径 、骶 耻外径、坐骨结节间径
肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨 切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫 口、先露（用Sˉ或S﹢表示）、胎膜有无 破裂
宫颈评分
评分
0分
1分
相关表卡填写说明
一、头位伴行产程图 产程图起点的确定： 1、入院检查宫口开大2cm，起点为6小时 2、入院检查宫口开大3cm，起点为8小时 3、入院检查宫口开大4cm，起点为8.5小时 4、宫口开大5cm，起点为9小时
5、宫口开大6cm，起点为9.5小时 6、宫口开大7cm，起点为10小时 7、宫口开大8cm，起点为11小时 8、宫口开大9cm，起点为11.5小时 9、宫口开大10cm，起点0% 40-50% 60-70% ≥80%
宫口扩张 0cm 宫颈质地 硬 宫颈居位 后 先露高低 Sˉ3
1-2cm 中 中 Sˉ2
3-4cm 软 前 S0
5-6cm S﹢1﹢2
说明：若孕周≥40周，宫颈评分结果＜6分， 需先促宫颈成熟，再引产；若≥6分则适时 引产。
注：宫颈容受—即宫颈管消失程度，完全 未消为0，消一半为50%，展平为100%。
三、正确使用催产素
使用催产素要求做到四规范 1、指征规范 2、浓度规范：（1）促宫颈成熟：0.2%
浓度，即1单位加500ml静脉点滴。 （2）产前加强宫缩：0.5%浓度，即2.5
单位加500ml静脉点滴。 3、滴速规范：从每分钟8滴开始，促宫颈
成熟，根据宫缩15分钟调整1次，最多不
产科病历书写规范
楚雄市妇幼保健院
杨晓红
病历书写内容
一、主诉 是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),
要求简明扼要，要求在25个字以内，并要 求症状、体征、时间要完整，主诉要导致 第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。 举例：停经9月余，下腹阵痛2小时
二、现病史
现病史是病史中主体部分，指本次疾病的 发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当 按时间顺序书写。内容包括发病情况、主 要症状、特点及其发展变化情况，伴随症 状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一 般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料等。