产科病历书写规范共19页
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签ming------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断. 卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划:1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签ming:上级医师/ 主管住院医师二. 异位妊娠住院志姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好. 既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验 (+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm 不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签ming首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名：xxx 性别:女年龄:45岁婚姻：已婚民族：汉族职业：职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期：2002,1，10 病历采集日期：2002，1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉：月经量增多3年,尿频1年.现病史；患者平素月经规律,4/30天,量中等，无痛经。
3年前开始月经量增多，经期延长，周期缩短，6—7/26天，每次月经多用一包卫生巾。
当时无头晕乏力，无腹痛，无尿频，尿急，尿痛，无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5＊6厘米,之后定期复查，1年前自觉尿频，每日小便10多次，夜间小便1次,有尿不净感，无尿急，尿痛，偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术，患者拒绝。
1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示：子宫多发肌瘤，最大者9.2x9.0x8。
0cm ，为进一步诊治收入院。
患者自发病以来精神,食欲，睡眠可，小便如前所述,大便如常，体重无明显变化.既往史：糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵，优降糖等药物，2个月前查空腹血糖7。
0mmol/L。
23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg，未正规诊治.否认肝炎,结核，心脏病，肾病史，无手术外伤史，无输血史。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血,牙痛，牙龈出血或声音嘶哑。
循环系统:无咽痛，咳嗽,咳痰，咯血,呼吸困难,发热，胸痛，盗汗。
循环系统：无心悸，活动后气促,心前区痛,下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血，黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛.消化系统：无嗳气，反酸，吞咽困难，腹痛，腹泻，呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统：无尿频,尿急,尿痛，腰痛，血尿,尿量异常，排尿困难，血压增高，颜面水肿。
内分泌系统:无怕热，多汗，乏力,头痛,视力障碍，烦渴，多尿，水肿，显著肥胖或明显消瘦，无毛发增多或脱落，无色素沉着,性功能改变。
产科大病历书写模板范文
产科大病历书写模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：[具体职业]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“医生啊，我怀孕[X]周了，这几天[具体不舒服的症状，比如肚子疼、见红之类的]，可把我吓坏了，所以就赶紧来医院了。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。
停经后大概[多少天]就验出来怀孕了，早期的时候有轻微的恶心、呕吐，不过不严重，就早上起来有点犯恶心，也没怎么影响正常生活，她就觉得这是正常的早孕反应嘛。
孕早期也没有用过什么特殊的药物，就是正常吃着叶酸。
在孕期呢，定期做产检，之前的检查结果都还挺好的。
但是啊，就最近这[具体时长]，开始出现问题了。
比如说肚子疼，那疼起来就像有人在肚子里拧着劲儿似的，一阵一阵的。
而且还见红了，就像来月经刚开始的时候那种淡淡的红色，量虽然不多，但是看到这个可把患者吓得不轻。
她当时就想，这肚子里的宝宝可不能出什么事儿啊。
除了这些呢，她感觉这两天宝宝的胎动好像也比以前少了些。
以前宝宝在肚子里可活跃了，像个小调皮鬼一样，时不时就踢一脚或者动一动，现在动得少了，她就特别担心。
患者这几天因为这些情况，吃也吃不好，睡也睡不香，就盼着赶紧来医院让医生给看看，到底是怎么回事儿呢。
四、既往史。
1. 患者既往身体还挺健康的，没什么大毛病。
就是小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天院，打了些针就好了，具体用的什么药也记不太清了。
2. 没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。
3. 没有药物过敏史，平时感冒了吃点常见的感冒药也没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划进行，像乙肝疫苗、卡介苗那些该打的都打了。
五、个人史。
1. 患者出生并生长于[籍贯地址]，生活环境还不错，没有什么特殊的污染之类的。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写典范妇产科尺度病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年纪:45岁婚姻:已婚平易近族:汉族职业:人员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历收集日期:2002,1,10病史陈述者:本身靠得住程度:靠得住主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平昔月经纪律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开端月经量增多,经期延伸,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发明子宫肌瘤5*6厘米,之后按期复查,1年前自发尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者谢绝.1年来本身可于下腹部触及包块,自发逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精力,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变更.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空肚血糖7.0mmol/L.23年前怀胎时患怀胎高血压分解征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否定肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.体系回想:头颅五官:无目力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.轮回体系:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸艰苦,发烧,胸痛,盗汗.轮回体系:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤惨白,粘膜出血,黄疸,淋凑趣肿大,骨骼痛苦悲伤.消化体系:无嗳气,反酸,吞咽艰苦,腹痛,腹泻,吐逆,黄疸或黑便.泌尿体系:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量平常,排尿艰苦,血压增高,颜面水肿.内排泄体系:无怕热,多汗,乏力,头痛,目力障碍,烦渴,多尿,水肿,明显肥胖或明显瘦削,无毛发增多或脱落,无色素惊慌,性功效转变.肌肉关节体系:无痛苦悲伤,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经体系:无头痛,头晕,记忆力减退,说话障碍,掉眠,意识障碍,皮肤感到平常,瘫痪,抽搐.精力状况:无幻觉,妄图,定向力障碍,情感平常.小我史:原籍北京,从过后勤工作,否定烟酒癖好及疫区居留史.否定药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁娶亲,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体魄检讨一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,养分优越,体型均匀,神志清晰,神色天然,自立体位,查体合作.皮肤粘膜淋凑趣:色彩正常,富有光泽,弹性优越,无黄染,惨白,皮疹或出血.全身浅表淋凑趣未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,散布平均.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无惨白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射敏锐,聚合反射消失.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无平常排泄物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通行,中隔无曲折,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无惨白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿分列整洁,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜色彩正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部腻滑,无充血,红肿,脓性排泄物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉平常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房饱满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸活动对称.触诊:胸廓扩大度对称,未触及肋膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分离为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动规模约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.四周血管征:(-)腹部:视诊:腹部平展,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音消失,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,活动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经体系:腹壁反射消失,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检讨:外阴已婚已产型,阴道畅,排泄物不久不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及帮助检讨:血通例:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿通例正常抗沾染疾病筛查阴性;凝血功效:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常规模;肝肾功效正常;空肚血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波转变;胸片:双肺及纵隔未见平常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).提醒:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检讨:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签ming------初次病程记录一,病例特色:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检讨:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).二.诊断与辨别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延伸,周期缩短,尿频1年,按期检讨子宫逐渐增大,查体及超声检讨均提醒有肌瘤,故斟酌该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理成果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检讨提醒有低反响区,应斟酌该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提醒子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.怀胎子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外怀胎可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支撑该诊断.可进一步查尿HCG明白诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经转变,盆腔检讨在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经由多,检讨子宫本身增大,且B超提醒子宫外形不规矩,宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未掏出,超声示宫内节育器地位正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空肚血糖7.34mmol/L,诊断明白.三,检讨筹划:1,完美术前化验,复查赤色素,血糖.2,监测血压变更.3,黑色B超.4,治疗筹划:1,予以降糖药及降压药,掌握血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,筹划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的成果,斟酌子宫多发肌瘤诊断根本明白,今朝子宫大小如孕14周,并有榨取症状,是以有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育请求,手术规模可斟酌行全子宫切除术.先掌握高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳固后择期行手术治疗.签ming:上级医师/ 主管住院医师二. 异位怀胎住院志姓名:XXX 性别:女年纪:25岁职业:人员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.中病院检讨尿怀胎实验(+).B超陈述:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状反响,未赐与治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检讨,查尿怀胎实验(+),B超陈述:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.斟酌宫外孕不除外,嘱周密监测自发症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血削减,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B 超陈述:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发烧,食欲好,二便正常,精力睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否定肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.小我史:原籍北京,从事文秘工作,否定烟酒癖好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁娶亲,爱人体健,否定性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg一般情形优越,发育正常,养分中等,神色天然,神清语利,自立体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无惨白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋凑趣无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无惨白,双瞳孔等大正圆,对光反响敏锐.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,饱满,无肿物触及.双肺呼吸活动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及肋膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平展,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检讨:外阴正常,阴道通行,有少量血性排泄物,宫颈滑腻,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及帮助检讨:2001.11.5 尿怀胎实验 (+);赤色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,外形尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm 不均质反响团,内反射混乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管怀胎签ming初次病程记录一.病例特色:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无平常,妇科检讨:外阴正常,阴道通行,有少量血性排泄物,宫颈滑腻,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及帮助检讨: 尿怀胎实验(+);赤色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,外形尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质反响团,内反射混乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及辨别诊断:1. 异位怀胎:患者育龄妇女,月经纪律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿怀胎实验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质反响团,内反射混乱,后陷凹有少量液区.是以异位怀胎诊断可能性大,可中断监测血HCG及B超以明白诊断.2.预兆流产:患者怀胎诊断明白,消失阴道出血及腹痛,应起首斟酌流产可能.但患者B超宫内未见孕囊,而在左附件区见一小包块,血HCG不高,2天内未成倍增加,不支撑宫内孕,是以预兆流产可能性不大.3.慢性盆腔炎:患者半年前有人流术,现有阴道出血,腹痛,查体左附件区有压痛之包块,应斟酌有无炎症.但患者无发烧,血象不高,查体子宫体及右附件均无平常,故不支撑此诊断.根据,且出血在先,腹痛在后,故此诊断可消除.5.巢囊肿蒂扭转:患者查体及B超提醒左附件有肿物,消失腹痛,应斟酌.卵巢囊肿蒂转.但蒂扭转不伴随阴道出血,且直径3cm肿物扭转可能性不大,是以根本可除外此诊断.三,检讨筹划:HCG.2.监测B超.3.血尿通例,血型,抗沾染筛查,生化全项,凝血功效,心电图.四,治疗筹划:1.予以清宫术,除外宫内孕.2.如确诊为宫外孕,根据今朝血HCG可予以MTX肌注保守治疗.3.如保守治疗掉败,则可行开腹探查术.五,筹划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体,血HCG及B超的成果,斟酌左输卵管怀胎诊断根本明白,今朝患者阴道出血不久不多,无明显腹痛,血HCG不高,是以今朝无急诊开腹手术指征.患者25岁,未生育,可先行清宫术以尽快明白诊断.确诊为异位怀胎后可保守治疗.但应亲密监测血HCG和B超,如保守掉败,应实时开腹探查.签ming:上级医师 / 主管医师〖产科尺度病历示教〗一,重度子痫前期住院病历住院病历姓名 XXX 性别女年纪 21 婚姻已婚平易近族汉族职业干部籍贯宁夏现住址宁夏病史论述者患者家眷靠得住程度靠得住主诉:停经33周,视物不清4天,抽搐2次,急诊入院.现病史:患者平昔月经纪律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,预产期2005年2月8日.停径40余天查尿妊反阳性,孕期无明显早孕反响,停经3个月始感胎动,活泼至今.按期在当地银川市妇幼保健院产前检讨,最后一次就诊时光为12月1日,诉无平常发明,1个月前消失双下肢水肿,歇息后有时能有所缓解,4天前无明显诱因消失视物不清,左眼较重,当地病院诊断为"左视网膜剥脱",建议到北京来我院眼科就诊,我院眼科支撑该诊断,赐与血沉检讨(成果23mm/h),头颅MRI检讨(成果尚未出),12月18日凌晨又消失右眼视物不清,下昼消失头痛,恶心,吐逆,情感不佳,于23时40分阁下忽然消失抽搐,家眷诉当时四肢强直,眼上吊,大约中断4分钟,然后昏睡,急请888急救,当时血压170/110mmHg,赐与压宁定(具体量不详)降压同时,送我院急诊科.在我院急诊科测量血压的进程中(19日1时15分阁下),先消失双上肢细微发抖,很快成长为四肢强直,两眼上翻,牙关紧闭,面部紫绀,约中断30秒落后入昏睡状况,立刻赐与压舌板,上启齿器预防自伤,静脉推注安定20mg,25%硫酸镁16ml,20%甘露醇250ml快速静脉点滴,25%硫酸镁60ml静脉点滴,同时心电监测,吸氧,当时血压185/125mmHg,血压逐渐降至125/82mmHg,于2时转入产科病房进一步治疗.孕早期无发烧,腹痛,阴道流血,无毒物及放射线接触史.发病以来无上腹部不适,无明显尿量削减,无大小便掉禁,偏瘫等.基本血压不详,诉110/80mmHg,孕期增重15余公斤.既往史:否定日常平凡有高血压,否定肝炎,结核等传染病史,否定心脏病,糖尿病等慢性病史,否定药敏史,否定类似抽搐发生发火史.否定食物药物过敏史.体系回想:呼吸体系:无慢性咳嗽,咯痰,咯血,胸痛,发烧,胸闷,气喘,憋气,盗汗,结核病史等.轮回体系:无心悸,气短,紫绀,心前区痛,晕厥,下肢水肿,高血压史及心脏病史.消化体系:无食欲减退,返酸,嗳气,腹痛,腹胀,腹泻,呕血,黑便,黄疸皮肤搔痒史.泌尿生殖体系:无尿急,尿频,尿痛,血尿,脓尿,尿路不畅,孕晚期夜尿较多,无颜面浮肿史.血液体系:无惨白,乏力,皮下瘀血,紫斑,紫癜及出血点,无牙龈出血,鼻出血等出血偏向.内排泄与代谢体系:无多食,多饮,多尿,多汗,畏寒,双手震颤,瘦削,毛发增多,色素惊慌史.肌肉骨骼体系:无游走性关节痛,关节红肿,变形,肌肉痛,肌肉萎缩史.神经体系:无头痛,眩晕,昏厥,记忆力减退,意识障碍,抽搐,瘫痪,感到平常史.免疫体系:无皮疹,发烧,关节痛,肌无力,怕光,口干,眼干,粘膜多发溃疡等.月经婚育史:14岁初潮,4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,经量中等,稍微痛经.妊3产0,02年打胎2次,顺遂.2003年娶亲,男方体健.未避孕.小我史:生于原籍,无外埠久居史,大专毕业,从事信贷营业员,无烟酒等特别不良癖好,无放射线及毒物接触史.无疫区及风行病区栖身史,无疫水接触史,无烟酒癖好.家族史:母亲孕期曾归并妊高征,现患高血压多年.无家族遗传病史记录.否定家族中肾病,心脏病等病史.否定恶性肿瘤病史.否定家族中类似疾病及其他遗传病史.体格检查体温:36.5℃ 脉搏:64次/分呼吸:19次/分血压150/100mmHg一般状况发育正常,养分中等,昏睡状况,呼之能应,推入病房.皮肤粘膜光彩正常,无潮红,惨白,发绀,黄染和色素惊慌.无皮疹.无皮下出血.毛发散布正常.温度和湿度正常.无水肿.无蜘蛛痣.淋凑趣全身浅表淋凑趣未触及.头部头形正常,头发色黑,有光泽,散布平均.眼眼睑无水肿.结膜无出血点.巩膜无黄染.角膜透明.双侧瞳孔等大等圆,直径3mm.双侧对光反射和聚集反射敏锐.耳耳廓外形正常,外耳道无平常排泄物.双侧乳突无压痛.双侧听力正常.鼻外形正常,无鼻翼鼓动.各鼻旁窦无压痛.口腔下唇粘膜有表浅毁伤,嘴边有血迹.因昏睡中,口腔检讨未能实行.颈部无抵抗.颈动脉无平常搏动.颈静脉无充盈怒张.气管居中.双侧甲状腺Ι度,未闻及血管杂音.胸部胸廓对称,胸式呼吸为主,节律规整.肺脏视诊:双侧呼吸活动一致.触诊:双侧语颤因昏睡未能合营检讨.无肋膜摩擦感.叩诊:双侧叩诊清音.右肺下界位于锁骨中线第6 肋间,腋中线第8 肋间,肩胛线第10 肋间.双肺移动度因不克不及合营未行检讨 .心脏:视诊:心前区无隆起.心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm .触诊:心前区无平常搏动.无震颤.无心包摩擦感.叩诊:心界不大右(cm) 肋间左(cm)2 Ⅱ 22 Ⅲ 43 Ⅳ 5Ⅴ 8左锁骨中线距正中线8cm听诊:心率112次/分 ,律齐.未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音.未闻及心包摩擦音.四周血管征:无毛细血管摇动征和Duroziez征.腹部视诊:腹部膨隆.腹式呼吸消失.无腹壁静脉曲张.无胃肠型和蠕动波.触诊:无肌重要,无压痛和反跳痛.无振水音和液波震颤.肝肋下和剑下未及.胆囊和脾未触及.Murphy征不满足.产科情形详见专科检讨.叩诊:胃泡鼓音区消失.移动性浊音阴性.肝区和脾区无叩痛.听诊:肠鸣音4/分,未闻及血管杂音.脊柱:无畸形,无压痛和叩击痛.活动度正常.四肢:无畸形,无杵状指.无下肢静脉曲张.双膝关节肿胀压痛明显,浮髌实验(+).双手近侧掌指关节压痛,双手近端及远端关节肿胀,双下肢浮肿(+).神经反射:腹壁反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,跟腱反射双侧对称正常引出.Hoffman 征,Babinski征,Oppenheim征,Kernig征,Brudzinski征阴性.专科检查腹部:宫高/腹围:27/90cm,先露头,浮,胎心156次/分,无宫缩.肛查:未查骨盆测量:未查外阴:已婚未产型.阴道:未查辅助检查血通例(04.12-19):WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT [url=][/url]血型(04.12-19):B型葡萄糖6.35mmol/L(输液中),血钙,钠,钾正常病历摘要初步诊断:1.宫内怀胎32周,妊3产0,头位2.怀胎高血压疾病,产前子癎3.慢性高血压归并产前子癎大夫签ming病程日志2004.12.19 [url=mailto:3Am@/5n*[;W%05A]3Am[/url]患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心吐逆半天,抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.一,病例特色:1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周.2,按期在当地银川市妇幼保健院产前检讨,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因消失视物不清,左眼较重,当地病院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱",1天前又消失右眼视物不清,头痛,恶心,吐逆,继而消失抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次消失抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余.3,否定高血压史及抽搐史.4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,养分中等,昏睡状况,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射消失.下唇粘膜有表浅毁伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检讨:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测血通例:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B型二,诊断与辨别诊断:1,宫内怀胎33周,妊3产0,头位:患者平昔月经纪律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,是以预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经由,腹部检讨,胎心听诊152次/分,既往打胎2次,故该诊断根本成立.2,重度怀胎高血压疾病,产前子癎:停经33周,水肿,视物不清,头痛,恶心吐逆,血压高达185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否定既往抽搐史.本次抽搐表示为子癎样抽搐.患者否定平昔有高血压史,基本血压诉110/80mmHg,根据国际尺度可诊断为子癎,因产生在临产前,故诊为产前子癎.3,慢性高血压归并产前子癎:患者既往血压不十分清晰,其母亲患高血压(具体不详).患者年纪不大,否定平昔有高血压史,基本血压诉110/80mmHg,孕期一向在银川体系保健至12.1,未发明血压增高.下肢水肿一个月,歇息后可恢复.4天前无明显诱因消失视物不清,左眼较重,当地病院诊断为"左视网膜剥脱",并来我院眼科确诊,同时接踵消失右眼网膜脱落的症状.但缺少血压升高的变更记录进程,也无血压升高响应的不适主诉.而以抽搐发生发火作为第二个重要症状表示出来.故该诊断不克不及完整消除,进一步确诊有待于完美各项检讨及眼底检讨是否有慢性高血压动脉硬化转变以及产后12周血压复查情形肯定.4,怀胎归并癫痫:患者既往无类似抽搐发生发火史,不支撑此诊断.但是是否并发脑部病变,。
产科病历书写规范
楚雄市妇幼保健院
杨晓红
.
病历书写内容
一、主诉 是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),
要求简明扼要，要求在25个字以内，并要 求症状、体征、时间要完整，主诉要导致 第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。 举例：停经9月余，下腹阵痛2小时
.
二、现病史
现病史是病史中主体部分，指本次疾病的 发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当 按时间顺序书写。内容包括发病情况、主 要症状、特点及其发展变化情况，伴随症 状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一 般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料等。
宫口开大3㎝至开全，每隔15-30分钟听1次，第 二产程每5-15分钟听1次。 宫缩:要记录持续时间及间歇时间。 宫颈的位置、消退、质地：第一次要求必检，之 后可根据情况，如没有查可写未查。 宫口：潜伏期每4小时肛查1次，活跃期每小时查 1次，如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时 间。
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三、正确使用催产素
产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先 露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊 水量。
.
骨盆测量：髂前上棘间径 、髂脊间径 、骶 耻外径、坐骨结节间径
肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨 切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫 口、先露（用Sˉ或S﹢表示）、胎膜有无 破裂
.
宫颈评分
评分
0分
1分
2分
三、首次病程记录 要求入院8小时内完成，首先
要标明记录日期，应具体到分 钟。内容包括：日期、姓名、 性别、年龄 1、主诉：同上 2、现病史：同上
.
3、既往史:有无各类传染病史，有 无心、脑、肝、肾等疾患。药物过 敏史及输血史。有无糖尿病及高血 压，手术史，个人史。
妇产科病历书写模板
妇产科病历书写模板
以下是一份妇产科病历书写模板的示例：
科室：妇产科
病房号：
住院号：
主治医生：
记录日期：
一、病历号：
二、基本信息：
1. 患者姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 联系方式：
三、主诉：
患者主诉XXXX。
四、现病史：
患者xxxx（例如，末次月经时间、月经周期、月经量等）。
五、既往史：
1. 婚育史：
2. 既往病史：
3. 过敏史：
六、家族史：
有无家族遗传病史，有无疾病家族聚集史。
七、体格检查：
详细记录患者的体格检查结果，包括一般情况、体温、呼吸、心率、血压等。
八、辅助检查：
根据患者病情需要，列出相应的辅助检查项目并记录结果。
九、初步诊断：
根据患者症状、体格检查及辅助检查结果，给出初步诊断。
十、治疗计划：
详细记录主治医生制定的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。
十一、预后评估：
根据患者的身体情况及病情，评估患者的预后。
十二、注意事项：
包括饮食、活动、禁忌等。
十三、护士签名：
护士应在记录结束时签上姓名和日期。
以上是一份妇产科病历书写模板的示例，具体内容根据患者情
况和医生要求进行调整。
请医务人员根据需要添加、删除或修改相应的内容，以满足实际情况。
产科病历的书写
产科病历的书写一、一般情况：1、姓名、年龄、婚姻状况等；2、产科一般情况：孕产次，末次月经，预产期，是否建卡产检。
二、主诉：停经……周，（症状描述）三、现病史：1、孕早期：妊娠诊断（尿HCG，血HCG，B超），早孕反应（开始，结束），有无阴道流血流液（先兆流产？）及如何治疗，有无病毒感染，有无服用药物，接触放射线、毒物、烟酒等。
2、孕中期：何时何地建卡，产检有无特殊情况。
特别注意，有无血糖异常，血压异常。
有无阴道流血流液（先兆早产？胎盘位置异常？胎盘早剥？胎膜早破？）3、孕晚期：有无心慌、胸闷、气紧？有无多饮、多食、多尿？有无皮肤瘙痒？有无水肿？有无腹痛、腹胀、阴道流血流液等（判断目前状态：待产？先兆临产？临产？）4、主诉的主要症状：规律腹痛？阴道流血？阴道流液？血压升高？皮肤瘙痒？等等。
要描述发生的时间，主要表现的性质、程度，及检查治疗经过、结果等。
四、月经生育史：1、月经史；2、生育史：逐次妊娠情况（人流？药流？自然流产？顺产？剖宫产？引产？），分娩情况（产程，是否助产？），新生儿情况（体重？健康状况？是否早产？有无畸形、产伤等），产褥情况；3、计划生育状况：是否避孕？避孕方式？是否近亲结婚？五、既往史：既往疾病，手术史，传染病史，过敏史等。
六、家族史、个人史：家族遗传病史，多胎、畸胎史。
七、查体：1、一般内科查体（同诊断学查体）2、专科查体：①腹部检查：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心率（四步触诊法判断胎方位，胎先露部是否入盆），同时触诊腹部感觉是否有宫缩；②骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径；③直肠指诊：估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm 为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否（pH试纸测试）。
八、辅助检查：1、血常规、凝血功能、小便常规等；2、B超；3、其他并发症或合并症的相关检查结果（如血糖，胆汁酸，尿蛋白定量等）。
病历示范病案书写规范产科病历
病历示范病案书写规范产科病历第二十九节产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。
如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。
家族遗传病史。
（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。
共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx性别：女年龄:45岁婚姻：已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉:月经量增多3年，尿频1年.现病史；患者平素月经规律，4/30天，量中等，无痛经.3年前开始月经量增多，经期延长，周期缩短,6-7/26 天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力，无腹痛，无尿频，尿急，尿痛，无肛门坠胀及里急后重感，同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次，夜间小便1次,有尿不净感，无尿急，尿痛，偶感腰酸•当时在我院查子宫增大如孕12周大小，建议手术，患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适，近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示：子宫多发肌瘤,最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院•患者自发病以来精神，食欲，睡眠可,小便如前所述,大便如常，体重无明显变化.既往史：糖尿病H型5年，间断口服降糖灵，优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎，结核，心脏病，肾病史，无手术外伤史，无输血史. 系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋,耳鸣，眩晕,鼻出血，牙痛，牙龈出血或声音嘶哑.循环系统：无咽痛，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，发热，胸痛，盗汗.循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水,头晕,头痛，晕厥，血压增高，无皮肤苍白，粘膜出血，黄疸,淋巴结肿大，骨骼疼痛.消化系统：无暧气，反酸,吞咽困难，腹痛，腹泻，呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，腰痛,血尿,尿量异常，排尿困难，血压增高，颜面水肿.内分泌系统：无怕热，多汗,乏力，头痛,视力障碍，烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦，无毛发增多或脱落，无色素沉着，性功能改变.肌肉关节系统：无疼痛，关节红肿，关节畸形，肢体活动障碍，肌无力或肌萎缩.神经系统：无头痛，头晕，记忆力减退，语言障碍，失眠，意识障碍，皮肤感觉异常，瘫痪，抽搐. 精神状态：无幻觉，妄想,定向力障碍，情绪异常.个人史：原籍北京，从事后勤工作，否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史：13岁初潮,4/30 天,量中，无痛经，末次月经2002年1月2日.28岁结婚，爱人现53岁，患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴，现健存，83年人流,91年带环.家族史：其父患高血压病，家族中其他人无遗传性疾病及传染病史•体格检查一般状况:T 36 C,P 80 次/ 分,R 16 次/ 分,BP 150/90mmHg发育正常，营养良好，体型匀称，神志清楚，表情自然，自主体位，查体合作•皮肤粘膜淋巴结：颜色正常，富有光泽，弹性良好，无黄染，苍白，皮疹或出血•全身浅表淋巴结未触及肿大•头部器官：头颅:发育正常，未见畸形，头发色光泽正常，分布均匀•无疤痕，压痛•眼：眼眉无脱落，眼睑无水肿，下垂，结膜无苍白，充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏，聚合反射存在•耳：听力正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛•鼻:外形正常，鼻道通畅，中隔无弯曲，副鼻窦无压痛.口腔：口唇无苍白，紫绀,双侧鼻唇沟对称，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿，溢脓或萎缩，伸舌居中无震颤，口腔粘膜颜色正常，双侧扁桃体未见肿大，咽部平滑，无充血，红肿,脓性分泌物•颈部:颈无抵抗，未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大•胸部：胸廓:两侧胸廓对称，无局部隆起或凹陷，无胸壁静脉曲张，胸式呼吸为主，乳房丰满，无包块•肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称•触诊:胸廓扩张度对称，未触及胸膜摩擦感，两侧语音震颤对称•叩诊：双肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，右腋中线第8肋间，右肩胛线第10肋间，左腋中线第8肋间，左肩胛线第11肋间，双侧肺底移动度分别为7cm（左）,8cm（右）.听诊:双肺呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，双侧语音共振对称• 心脏：视诊:心前区无隆起或凹陷•触诊：，心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0・5cm处，搏动范围约2cm,无抬举样搏动，无震颤，心包摩擦感•叩诊：心浊音界如下右（cm）肋间左(cm)2II23III3・53IV5V左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊：心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音，附加音.周围血管征:(-)腹部：视诊:腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹纹,未见胃肠型，蠕动波.触诊:腹软，无压痛，反跳痛，耻上3指可触及质硬包块，边界清楚，宽9cm,活动可，无压痛，下界未及.肝脾肋下未触及，无液波震颤，振水音.叩诊:腹部叩诊音正常，移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在，7次/分，未闻及血管杂音.脊柱四肢：弯度正常，未见畸形，活动度正常，无压痛或叩痛.无畸形，杵状指，趾，无静脉曲张，肌肉萎缩，运动正常，关节无红肿，无关节活动受限.神经系统：腹壁反射存在，膝腱反射对称引出，Babinski征(-).妇科检查：外阴已婚已产型，阴道畅，分泌物不多，白色稍稠，无味，宫颈光，子宫前位，如孕14 周大小，表面不平，质硬，活动可，无压痛，双附件区无增厚，压痛及包块.化验及辅助检查：血常规：WBC7.0*109/L，HGB122g/L，PLT251.0*109/L，血型:B型；尿常规正常抗感染疾病筛查阴性；凝血功能：APTT比值:1.20( f ),其他各项均在正常范围；肝肾功能正常；空腹血糖:7.34mmol/L( f );宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,ll」ll,avF 低平,诊断：窦性心率,T波改变；胸片：双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声：子宫前位，明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器，位置正常，双侧附件(-).提示：宫内节育器，子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压，糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块，边界清楚，宽9cm,活动可，无压痛，下界未及.妇科检查：宫颈光，子宫前位，如孕14周大小，表面不平，质硬,活动可，无压痛，双附件区(-).超声:子宫前位，明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器，位置正常，双侧附件(-).初步诊断：子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签ming -----首次病程记录一，病例特点：中年女性，慢性发病.主因月经量增多3年，尿频1年入院.既往有高血压，糖尿病史•体检：BP 150/90mmHg腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查：宫颈光，子宫前位，如孕14周大小，表面不平，质硬,活动可，无压痛，双附件区(-)•超声:子宫前位，明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径9.2 X 9.0 X 8.0cm,宫内可见节育器，位置正常，双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断：宫多发肌瘤：患者为中年女性，月经量增多3年，经期延长，周期缩短，尿频1年，定期检查子宫逐渐增大，查体及超声检查均提示有肌瘤，故考虑该诊断可能性大，确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症：患者为中年女性，子宫逐渐增大，超声检查提示有低回声区，应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经，查体子宫为前位，无压痛，超声未提示子宫后壁较厚，故该诊断可能不大，但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能，确诊需待病理.妊娠子宫：患者育龄妇女，子宫增大，不除外妊娠可能.但无停经史，妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊，故不支持该诊断.可进一步查尿HCG!确诊断. 卵巢肿瘤：卵巢肿瘤大多无月经改变，盆腔检查在子宫旁边可触及包块，质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多，检查子宫本身增大，且B超提示子宫外形不规则，宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器：患者91年带环后未取出，超声示宫内节育器位置正常，故该诊断成立.高血压病：患者十多年来血压高于140/90mmHg，入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病：患者糖尿病史5 年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划：1, 完善术前化验，复查血色素，血糖.2, 监测血压变化.3, 彩超.4, 治疗计划:1, 予以降糖药及降压药，控制血糖与血压.2, 择期行全子宫切除术.3, 计划住院日期:10天.请上级医师查病人，根据患者病史，查体及B超的结果，考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确，目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状，因此有手术指征.患者45岁,近绝经，无生育要求，手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压，糖尿病等内科疾病，待血压，血糖稳定后择期行手术治疗.签ming:上级医师/主管住院医师二.异位妊娠住院志姓名：XXX性别：女年龄:25岁职业：职员入院日期：2001-11-12主诉:停经50天，阴道流血半个月，腹痛一周•现病史：患者平素月经规律,7天/23-28天，量多,无痛经,有血块丄MP2001.9.23,停经后无恶心，呕吐等早孕反应，停经35天出现阴道流血，量少，暗红色，不伴有腹痛，自以为来月经，未去医院诊治，11月2日晚出现腹痛，以左侧为重，隐痛，持续性，能忍受，无肛门坠胀感及里急后重感，未向其它处放射•次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告：内膜线增粗，盆腔少量积液，宫颈内囊状回声，未给予治疗•腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查，查尿妊娠试验(+),B超报告：宫内未见胎囊，内膜增厚•血HCG1678mlu/ml.考虑宫外孕不除外，嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院，自诉阴道流血减少，无腹痛,血HCG 2205mlu/ml,今日复查B超报告：宫内未见明显胎囊，内膜增厚，左附件可见①3cm包块，门诊以”宫外孕"收入院.患者发病以来无发热，食欲好，二便正常，精神睡眠好. 既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎，高血压，心脏病，糖尿病，肾病,血液病史，无手术外伤史，无输血史.个人史：原籍北京，从事文秘工作，否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天，无痛经，有血块，量多丄MP2001.9.23.23 岁结婚，爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史：家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5 C P88 次/ 分R20 次/ 分BP110/80mmHg一般情况良好，发育正常，营养中等，表情自然，神清语利，自主体位，步态自如，查体合作•全身皮肤黏膜无苍白，黄染,充血，紫绀,出血点及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大•头颅五官无畸形,眼睑无水肿，结膜无苍白，双瞳孔等大正圆，对光反应灵敏•颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大,无压痛及震颤•胸廓对称无畸形，双乳房对称，丰满，无肿物触及•双肺呼吸运动一致，双侧语音震颤对称，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音•心前区无隆起,无震颤，心界叩诊不大，各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音•腹平坦，未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性•肠鸣音5次/分•脊柱四肢无畸形，活动自如•膝腱反射什),Babinski 征(-)•妇科检查：外阴正常，阴道通畅，有少量血性分泌物，宫颈光滑，外口松，无举痛及摆动痛，穹窿不饱满，后穹窿有触痛，子宫后位，质软，饱满,活动可，无压痛，右附正常，左附件区增厚，似触及血3cm囊性包块，压痛(+),活动不明显•化验及辅助检查：2001.11.5 尿妊娠试验什)；血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mlU/ml,2001.11.7 血HCG2205mlU/ml; 2001.11.12 B 超示子宫后位，增大，形状尚可,宫内未见孕囊，可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约Q 3cm 不均质回声团，内反射杂乱，后陷凹有少量液区•初步诊断：左输卵管妊娠签mi ng首次病程记录.病例特点：1. 青年女性，急性起病•2. 主因停经50天，阴道出血半月,腹痛一周入院•3. 体检无异常，妇科检查：外阴正常，阴道通畅，有少量血性分泌物，宫颈光滑，外口松，无举痛及摆动痛，穹窿不饱满，后穹窿有触痛，子宫后位，质软，饱满，活动可，无压痛，右附件正常，左附件区增厚，似触及血3cm囊性包块，压痛(+)，活动不明显.4. 化验及辅助检查：尿妊娠试验什)；血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mlU/ml，2001.11.7 血HCG2205mlU/ml;B超示子宫后位，增大，形状尚可，宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约Q 3cm不均质回声团，内反射杂乱，后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断：1. 异位妊娠：患者育龄妇女，月经规律，有停经史，阴道少量出血半月，腹痛一周，尿妊娠试验什)，血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大，宫内未见孕囊，内膜厚,左卵巢旁可及约Q 3cm不均质回声团，内反射杂乱，后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大，可继续监测血HCG及B超以明确诊断。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文患者信息：姓名：XXX 性别：女年龄：32岁主诉：阴道异常流血现病史：患者自述近一周来出现阴道异常流血，每次经量较多，颜色鲜红，无臭味。
伴有下腹部轻度隐痛，无伴随恶心、呕吐、腹泻等症状。
排尿、排便正常，身体无其他不适。
未做任何自行药物治疗。
既往史：1. 妊娠史：患者已婚，有1次自然分娩史，无流产史。
2. 手术史：无。
3. 疾病史：无慢性疾病史，无重大传染病史，无过敏史。
个人史与家族史：患者生活规律，无不良嗜好。
无特殊家族病史。
妇科检查：外阴、阴道、宫颈无明显异常。
阴道镜检查发现宫颈粘膜异常，呈现红斑状，有明显出血迹。
其他妇科检查相关指标均正常。
初步诊断：1. 阴道异常流血；2. 宫颈糜烂。
辅助检查：1. 白带常规检查：未见明显异常；2. 念珠菌和滴虫常规检查：阴性；3. 妇科B超：子宫大小、形态正常，附件无异常发现。
进一步处理：1. 给予宫颈糜烂治疗，并注意个人卫生；2. 开立血常规、凝血功能、妇科血常规等常规化验；3. 根据检查结果，合理处理。
治疗计划：1. 给予宫颈糜烂治疗：局部膳妇颗粒拌涂治疗，每日1次，连续7天；2. 持续观察患者症状变化及阴道出血量情况；3. 根据化验结果并结合需进一步检查情况，进行进一步治疗及调整治疗方案。
随访计划：1. 患者于治疗结束后1周复诊，进一步观察症状变化及阴道出血量情况；2. 根据随访结果，进一步调整治疗方案。
备注：本次病历仅供参考，请结合具体情况及医生诊断进行医疗决策。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B 型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签名------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划:1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签名:上级医师/ 主管住院医师二. 异位妊娠住院志姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃P88次/分R20次/分BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签名首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。
产科住院病历书写
产科住院病历书写病历编号：XXXXXX病历类型：产科住院病历就诊日期：XXXX年XX月XX日姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁婚姻状况：已婚职业：XXX主诉：孕期出血及腹痛现病史：患者于XX周孕期出现阵发性腹痛伴有阴道出血，伴有胎儿活动减少。
初步症状出现后，患者选择前往本院就诊。
患者目前孕期XX 周＋X天。
孕期中，患者均按时进行产前检查，未发现异常。
既往史：患者无重大疾病史，无手术史。
无过敏史。
个人史：患者妊娠期间饮食、休息及生活习惯均无异常。
无吸烟、酗酒等不良嗜好。
家族史：无遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色稍苍白。
体温：37.0℃脉搏：80次/分钟呼吸：18次/分钟血压：120/80mmHg心肺听诊：心率齐，无杂音。
腹部触诊：孕饭大小，质地柔软，局部压痛，无包块。
阴道检查：阴道出血，血色鲜红，量中等，无臭味。
辅助检查：1. B超检查：子宫颈口闭合，胎儿活动减少，羊水量减少。
2. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
3. 凝血功能：凝血酶原时间、凝血酶时间、国际标准化比值均正常。
4. 妊娠相关血糖筛查：正常。
初步诊断：妊娠期异常出血治疗方案：1. 给予补液治疗：静脉滴注生理盐水1000ml，维持水电解质平衡。
2. 给予宫缩抑制剂：静脉滴注硫酸镁10g，每8小时一次，帮助控制宫缩。
3. 给予抗生素：静脉滴注头孢曲松钠1.5g，每12小时一次，预防感染。
4. 给予卧床休息，避免剧烈运动和性生活。
5. 加强胎儿监测，每日胎动计数，每4小时一次胎心监测。
随访计划：1. 患者将住院观察，每日进行生命体征监测。
2. 患者每日血常规、凝血功能、妊娠相关血糖筛查等检查指标进行监测。
3. 定期进行B超检查，观察胎儿发育情况及羊水量变化。
4. 根据患者病情发展，及时调整治疗方案。
产科住院病历及有关表格书写要求
产科住院病历及有关表格书写要求(总12页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--产科住院病历及有关表格书写要求一、产科病史记录（一）适用于下列情况1、正常临产2、胎膜早破3、妊娠水肿二、住院病历、首次病程记录用于下列情况1、临产伴有特殊高危妊娠疾病2、分娩期并发症3、病情危重在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。
三、病史的记录内容1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。
早孕反应与胎动开始日期。
妊娠早期有无病毒感染可能或病史。
有无长期服用镇静药、激素、避孕药。
有无接触大量放射线或其他有害物质。
有无烟酒嗜好，有无吸毒史。
孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。
2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。
是否近亲结婚，计划生育情况。
逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。
有无家族遗传病史。
3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房异常。
检查身高、体态等。
腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。
骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。
直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。
4、诊断（1）第×胎第×产妊娠××周胎方位（2）妊娠并发症（3）妊娠合并其他内、外科疾病（4）其他诊断5、产程图产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。
产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。
产科引产病历书写范文
产科引产病历书写范文一、一般项目。
姓名：[患者姓名]年龄：[X]岁。
性别：女。
籍贯：[具体籍贯]职业：[职业名称]婚姻状况：[已婚/未婚等]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这怀孕都[X]周了，但是这孩子不能要了，想引产。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经为[具体日期]。
孕早期有轻度早孕反应，自行缓解。
孕中期产检基本正常。
但近期因[详细说明引产原因，如家庭因素、胎儿发育异常等]，患者及家属慎重考虑后决定终止妊娠，遂来我院要求引产。
患者自决定引产以来，情绪较为紧张焦虑，睡眠欠佳，饮食较前略有减少，但无腹痛、阴道流血等不适症状。
四、既往史。
既往身体健康，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
预防接种史按当地规定进行。
五、个人史。
生于[出生地]，久居本地。
无烟酒嗜好。
否认疫区接触史，否认放射性物质及毒物接触史。
六、婚育史。
[结婚年龄]结婚，配偶体健。
孕[X]产[X]，既往顺产/剖宫产[具体情况]，孩子均健康。
本次为第[X]次怀孕。
七、家族史。
家族中无遗传性疾病史，无传染病史，家族成员均体健。
八、体格检查。
体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
一般情况可，神志清楚，精神稍紧张。
发育正常，营养中等。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻通气良好，鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形，双侧乳房对称，无红肿、压痛，乳头无溢液。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部膨隆，孕[X]周大小，宫底位于剑突下[X]指。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写X例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯: 住址:市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物. 颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒X或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲X,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块. 肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩X度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动X围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲X,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲X,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常X围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF 低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签ming------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断. 卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划:1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术X 围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签ming:上级医师/ 主管住院医师二. 异位妊娠住院志:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃ P88次/分R20次/分BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签ming首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名：xxx 性别:女年龄:45岁婚姻：已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002，1,10 病历采集日期:2002，1,10病史陈述者：本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年，尿频1年。
现病史；患者平素月经规律,4/30天，量中等，无痛经。
3年前开始月经量增多，经期延长,周期缩短，6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛，无尿频,尿急,尿痛，无肛门坠胀及里急后重感，同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米，之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感，无尿急，尿痛，偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小，建议手术,患者拒绝。
1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多，无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示：子宫多发肌瘤，最大者9。
2x9。
0x8.0cm ,为进一步诊治收入院。
患者自发病以来精神，食欲,睡眠可，小便如前所述,大便如常，体重无明显变化.既往史：糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵，优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7。
0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg,未正规诊治。
否认肝炎，结核，心脏病,肾病史，无手术外伤史，无输血史.系统回顾：头颅五官：无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血或声音嘶哑.循环系统：无咽痛,咳嗽,咳痰，咯血，呼吸困难，发热,胸痛，盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高，无皮肤苍白，粘膜出血,黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛。
消化系统：无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐，黄疸或黑便。
泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高，颜面水肿。
内分泌系统:无怕热,多汗，乏力,头痛，视力障碍,烦渴,多尿，水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落，无色素沉着，性功能改变.肌肉关节系统：无疼痛,关节红肿,关节畸形，肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩。
妇科产科病历书写
产科病历书写
病史
1、孕次、产次、末次月经开始日期、预产期& 2、临产症状、开始时间及性状& 3、早孕反应与胎动开始时间； 4、孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等;有无长期服用镇 静药、激素、避孕药;有无接触大量反射线或其他有害物质;有无烟 酒嗜好& 5、孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史;记录起止时间、 简要病情及治疗过程& 6、过去有无心、肺、肝、肾疾患;及高血压、糖尿病等疾病；有无 出血倾向、过敏、手术史& 7、月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史& 8、妊娠及分娩史;逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况; 有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡&家族遗传史&
妇科病历书写
现病史
详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全 部过程&
主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、 出血量及出血持续时间;有无血块;痛经程度;出现时间及变化； 末次月经情况;有何全身症状;有无鼻出血、皮肤紫癜等&
主诉白带增多者：注意发病时间;白带性状、量、色、臭味;有 无伴随症状如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等;白带排出 量与月经、孕、产关系等&
体格检查
妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查; 双合诊、三合诊或直肠指诊&
妇科检查需记录以下内容： 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮
疹、皮损等& 阴毛分布：正常；异常& 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常;其量、色、
气味、性状、有无赘生物& 宫颈：有无糜烂;有无接触性出血及赘生物& 宫体：位置;大小;活动度;质地;有无压痛& 附件：有无增厚、包块、压痛&
产科病历书写
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产科病历书写要点
5．家族史 有无遗传性疾病 6．诊断 应包括： （1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。 （2）妊娠并发症。 （3）妊娠合并其他内、外科疾病。 （4）其他诊断。
（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和 其他接触物过敏史等 。
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住院病历
5．系统回顾
就身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是 规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内 扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之 间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应 记录。 （1）呼吸系统：（2）循环系统：（3）消化系统：（4） 泌尿生殖系统：（5）造血系统：（6）内分泌系统及 代谢：（7）神经系统：（8）肌肉骨骼系统：
各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写 （如2008、12、3）。应加注时间，按照“小时分 （09：58）”
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住院病历
1．一般项目 2．主 诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生
时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。 主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例 外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分 别列出。
坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常10cm （可容6横指）。检查者一手食、中指伸入阴道，触及 两侧坐骨棘，估计其间的距离。代表中骨盆横径。
骶坐切迹宽度（骶棘韧带宽度）：代表中骨盆后矢 状径，为坐骨棘与骶骨下段间的距离。将阴道内的示指 置在骶棘韧带上移动，能容纳3横指（5.5～6cm）正 常。
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要 资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。