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病历的书写规范
病程记录
❖ （4）特殊、重大、新手术必须由科室申请并报医 务处审批 （缺批文 乙级）
❖ （5）请院外专家会诊或手术必须由科室申请并报 医务处审批 （缺批文 乙级）
病程记录
❖ 13.手术记录 ❖ （1）由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情
况下由第一助手书写时，必须有手术者签名（缺手 术记录或未在术后24小时内完成 丙级） ❖ （2）包括一般项目（姓名、性别、年龄、科别、 病区、床号、住院号）、手术日期、术前诊断、术 中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、 手术经过、术中出现的情况及处理等
病程记录
❖ （3）诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：根据病 例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的 写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行 分析
❖ （4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排
病程记录
日常病程记录 ❖ （1）病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1
次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录1次。 病情稳定的患者，至少3天记录1次 ❖ （2）新患者入院后连续记录3天病程记录 ❖ （3）记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症 状、体征、分析其原因 ❖ （4）记录重要的辅助检查结果及临床意义
病程记录
❖ 7.疑难病例讨论 ❖ 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容
包括讨论日期、主持人（和主任或副高以上医师）、 参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主 持人小结意见等 （对确诊困难或疗效不确切病例未 进行讨论 乙级）
病程记录
❖ 8.抢救记录 ❖ 在抢救结束后6小时内完成。内容包括病情变化情
病程记录
❖ 18.手术风险评估记录 ❖ （1）由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在术
妇科病历书写
妇科病历书写
整理课件
1
现病史
• 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 • 主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量
及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情 况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 • 主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随 症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、 孕、产关系等。 • 主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动 度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或 胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
整理课件
16
阴道手术前消毒铺巾
整理课件
17
• 适应证 经阴道手术前，如人流、取环、上环、经阴道分娩、宫颈 锥切、阴式子宫切除术等。
• 准备工作 用物：无菌手术单、碘伏棉球、卵圆钳、弯盘、无菌手套。
• 操作方法 1．患者膀胱截石位，卵圆钳钳夹碘伏棉球顺序消毒外阴 三遍：大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内侧上1/3、会阴。 2．戴无菌手套，铺巾顺序：会阴单、腹部、腿套 3．消毒阴道、宫颈：
• 引发淋病的病原体是“淋病奈瑟氏菌”，即俗称的淋球菌。 这种病菌拥有自我调节能力，能够通过变异获得抗药性， 或者至少使药物的疗效下降，并且它正在对越来越多种类 的抗生素发展出这种免疫力。先是青霉素对它失效，再是 四环素，环丙沙星，而现在到了头孢克肟。
整理课件
26
整理课件
7
体格检查
• 妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三 合诊或直肠指诊。
• 妇科检查需记录以下内容： • 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。 • 阴毛分布：正常；异常。 • 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、
整理课件
1
现病史
• 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 • 主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量
及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情 况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 • 主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随 症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、 孕、产关系等。 • 主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动 度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或 胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
整理课件
16
阴道手术前消毒铺巾
整理课件
17
• 适应证 经阴道手术前，如人流、取环、上环、经阴道分娩、宫颈 锥切、阴式子宫切除术等。
• 准备工作 用物：无菌手术单、碘伏棉球、卵圆钳、弯盘、无菌手套。
• 操作方法 1．患者膀胱截石位，卵圆钳钳夹碘伏棉球顺序消毒外阴 三遍：大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内侧上1/3、会阴。 2．戴无菌手套，铺巾顺序：会阴单、腹部、腿套 3．消毒阴道、宫颈：
• 引发淋病的病原体是“淋病奈瑟氏菌”，即俗称的淋球菌。 这种病菌拥有自我调节能力，能够通过变异获得抗药性， 或者至少使药物的疗效下降，并且它正在对越来越多种类 的抗生素发展出这种免疫力。先是青霉素对它失效，再是 四环素，环丙沙星，而现在到了头孢克肟。
整理课件
26
整理课件
7
体格检查
• 妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三 合诊或直肠指诊。
• 妇科检查需记录以下内容： • 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。 • 阴毛分布：正常；异常。 • 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、
201811《病历书写规范》解读ppt课件
病历书写的基本要求
5.应当按照规定由相应医务人员签名，实习、试用或进修医师书写的病历，应当 经过本医疗机构医务人员审阅、修改并用红色墨水签名； 6.应当一律试用阿拉伯数字书写日期和时间，一般记录年、月、日、时，特殊内 容如急诊病历、急危重症患者病程记录、抢救记录、死亡时间等应精确到分钟； 7.各种辅助检查报告单填写要严格按照规定，不得空项，结果返回后要在24h内归 入病历； 8.对需要取得患者或家属书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权 的人员签署知情同意书。
病历的价值
不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、 学术水平及管理水平； 不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料， 也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息； 在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的 重要依据； 在医疗保险中，病历是相关付费的直接凭据。
目录（contents）
48H
—主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成； —病区必须在病人死亡后48小时内，将死亡通知单1、2联 及死亡报告卡送病案室进行网络直报，3、4联交病人家属； —患者出院48小时内必须完成病案首页的准确和完整填写；
病历书写时限
1W—死亡病例应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会； 7D—我院管理实行病历7个工作日归档，即从病人出院之日起7
医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以注明；
8H—首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；
病历书写时限
24H
—入院记录应当于患者入院后24小时内完成； —接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成； —转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成； —手术记录应当在术后24小时内完成； —出院记录应当在患者出院后24小时内完成； —死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
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门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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妇科病史询问及病历书写规范
生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟 酒嗜好等
家族史 (family history)
直系亲属健康情况 家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与
妇科病史
月经史
初潮年龄
月经周期 经期持续时间
经量
经期伴随症状－－痛经、经前或经后不适 末次月经日期
青春期少女：多为无排卵性功血 育龄女性：
绝经过渡期女性：多为无排卵性功血，但应排除子宫内膜癌
妇科疾病常见症状
2
白 带 异 常
白带：由阴道粘膜 渗出液、宫颈管及 宫内膜腺体分泌液 混合而成 生理性白带：白色 稀糊状或蛋清样， 粘稠，量少，无异 味 病理性白带：白带 数量显著增多且性
绝经多年后阴道出血：量少－－多为萎缩性子宫内膜或萎缩 性阴道炎，量多、持续、反复－－多为子宫内膜癌 间歇性阴道排出血性液：警惕输卵管癌 外伤后阴道流血：多见于骑跨伤后
妇科疾病常见症诊断价值
新生女婴：雌激素下降
幼女
子宫内膜撤退性出血
：
性早熟或生殖器恶性肿瘤 管癌多与妊娠有关
本次疾病发生、演变、诊疗全过程
应以主诉为核心，按时间顺序书写 包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠 及二便等一般情况 应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等
妇科病史
既往史 ( past history)
包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手 术史及药敏史等
个人史 (personal history)
妇科疾病常见症状
5
下 腹 部 肿 块
妇科常见症状 根据肿块质地不同分为囊性 或实性
妇产科病历书写教学
产前检查：腹围：98cm，宫高33cm，估计胎儿体重3300 克，宫缩无，胎心140次/分，胎先露头，浮动，胎位LOA。阴 道诊：外阴发育良，水肿，阴道通畅，宫颈居中，软，宫口 未开，先露S-1，胎膜未颇，宫颈评分4分。
骨盆测量：髂棘间经25cm，髂嵴间经27cm，骶耻外径 20cm，坐骨结节外径9cm，耻骨弓90°，骶骨曲度好，骶尾关 节活动，坐骨棘间经10cm。
主诉白带增多者：注意发病时间、白带性状 、量、色、臭味、有无伴随症状（如外阴 瘙
痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出 量与月经、孕、产关系等。
病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应 在现病史中另段扼要记述。
• 主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发 部位、大小、增长速度、活动度、硬度及 压痛、月经变化、有无慢性或急性腹痛、 有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意 与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
微恶心、呕吐等妊娠反应。晕2个月曾患“感冒”，不发热，
口服中药治疗（具体要去、药量不详）。停经4个月自觉胎动，
活动至今定期在我院行产前检查，均正常，无多饮、多尿。晕
8个月时双下肢出现浮肿，休息后可缓解，当时测血压正常，
尿蛋白阴性，孕期无阴道流，近3天来感头痛、头晕，有时
视物模糊。门诊测血压150/105mm/Hg，尿蛋白（+），以“妊
既往史
有无心、肾疾病和高血压病史等
• 围产保健：高危因素及实验室与特殊检查 记录。
• 家族史：重点是高血压、糖尿病、双胎、 遗传病等。
诊断包括： 1.妊娠并发症； 2.第几胎第几产，多少周妊娠，单活胎或多 活胎，胎方位； 3.妊娠合并其他内外科疾病； 4.其他诊断。
表格病历各项目均 逐一认真填写，无 内容者划“/”号。 产时应用产程图监 护产程，描绘应正 确、完整、及时。
妇科产科病历书写PPT优质课件
• 初步诊断：宫内妊娠39+2周 妊2产0 头位 胎膜早破
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谢谢聆听
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小时前无明显诱因出现阴道流水，无腹痛及阴道流血，遂入院。患者自妊 娠以来，精神食欲好，大小便正常。
• 产前检查：腹围111CM，宫高38CM，头位，胎心148次/分，无宫缩，阴道 见流水。骨盆外测量：髂棘间径ls24cm、髂嵴间径ls28cm、骶耻外径 Ec19cm、坐骨结节间径To8.5cm
• 辅助检查：（2018-4-28本院）阴道流水使PH试纸变色
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体格检查
注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房 异常，并检查身高、体重等。
1.腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、 胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结 节间径。
3.直肠（阴道）指诊：估测坐骨棘间径、先露位置、宫 颈管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨弯度、坐 骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
现病史
详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全 部过程。
主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、 出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变 化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味， 有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等）， 白带排出量与月经、孕、产关系等。
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产科病历书写
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病史
1、孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2、临产症状、开始时间及性状。 3、早孕反应与胎动开始时间； 4、孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇 静药、激素、避孕药，有无接触大量反射线或其他有害物质，有无 烟酒嗜好。 5、孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，记录起止时 间、简要病情及治疗过程。 6、过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有 无出血倾向、过敏、手术史。 7、月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史。 8、妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况， 有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传史。
病历书写基本规范详解ppt课件
• 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范。
7
病历书写基本规范——基本要求
• 第四条 住院病历－－可用蓝黑墨水、碳 素墨水书写
• 需复写的病历资料－－可用蓝或黑色油 水的圆珠笔书写
• 计算机打印的病历应当符合病历保存的 要求
8
病历书写基本规范——基本要求
• 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等 可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名 称书写（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书 写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中 英文混写），没有中文名称的可以使用规范的英 文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法 定计量单位，如m（米）、cm（厘米）、mm （毫米）、l（升）、ml（毫升）、 kg（千克）、 g（克）、mg（毫克）、ug（微克）。
• 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 9
病历书写基本规范——基本要求
• 第七条 书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上（不得划メ），保留原记录 清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写病历的责任。
阳性体征。 • 4、补充的实验室或其他特殊检查。
31
• 主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写 的各项记录（旧：每页修改5处以上或字迹潦草不可
认的应令其重抄后才签名）。
• 正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并
对与自己的有关记录亲自修改并签名。
12
病历书写基本规范——基本要求
• 入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转 科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡） 小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治 医师或以上医师签名。
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病历书写基本规范——基本要求
• 第四条 住院病历－－可用蓝黑墨水、碳 素墨水书写
• 需复写的病历资料－－可用蓝或黑色油 水的圆珠笔书写
• 计算机打印的病历应当符合病历保存的 要求
8
病历书写基本规范——基本要求
• 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等 可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名 称书写（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书 写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中 英文混写），没有中文名称的可以使用规范的英 文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法 定计量单位，如m（米）、cm（厘米）、mm （毫米）、l（升）、ml（毫升）、 kg（千克）、 g（克）、mg（毫克）、ug（微克）。
• 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 9
病历书写基本规范——基本要求
• 第七条 书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上（不得划メ），保留原记录 清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写病历的责任。
阳性体征。 • 4、补充的实验室或其他特殊检查。
31
• 主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写 的各项记录（旧：每页修改5处以上或字迹潦草不可
认的应令其重抄后才签名）。
• 正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并
对与自己的有关记录亲自修改并签名。
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病历书写基本规范——基本要求
• 入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转 科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡） 小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治 医师或以上医师签名。
病历示范病案书写规范产科病历
病历示范病案书写规范产科病历第二十九节产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。
如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。
家族遗传病史。
（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。
共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。
规范产科病历的书写格式和内容
附件一规范产科病历的书写格式和内容规范产科病历的书写格式和内容（《山东省病历书写基本规范2010》第7-8页）：1、对经阴道分娩者：需有入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书等。
2、对于行剖宫产者a)若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历。
b)对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，需书写术前讨论记录。
上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。
c)入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按a) 、b)二种形式之一书写。
3、对行引产者：按一般住院病历格式及内容书写。
包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。
剖宫产术，除外以下情况，均要求书写术前讨论：1、社会因素无其他疾病或并发症者；2、指征明确无其他疾病或并发症者，如：a)头盆不称骨盆明显狭窄或异常；b)软产道异常较严重的阴道瘢痕狭窄，阴道纵隔；c)胎儿异常持续性颏横（后）位、高直后位、肩先露、前不均倾位、横位（产程停滞）、双胎（第一胎为肩先露、臀先露，联体双胎孕周＞26周）及巨大胎儿（体重≥4250g）、臀位（体重大于3500g、高龄初产、有难产史、不完全臀先露、瘢痕子宫及有其他并发症和合并症）、。
剖宫产的指征：（《中华妇产科学》第2版，曹泽毅主编，第983页）一、难产1、头盆不称骨盆明显狭窄或异常，足月妊娠时行选择性剖宫产，指征明确，容易做出决定，但这种情况目前较少，多见的是相对性头盆不称。
2、软产道异常较严重的阴道瘢痕狭窄，会阴切开估计足月胎儿不能通过者，阴道纵隔阻碍胎先露通过者行剖宫产为好。
3、胎儿异常包括臀位、横位、异常头位（高直位、额位、颜面后位）、部分双胎及巨大胎儿。
妇产科病历书写教学幻灯片
不允许：代写病例、代上级医师签字。
门（急）诊病历书写要求
包括门〔急〕诊病历首页〔或手册封面〕、病 例记录、化验单、医学影像检查资料等。
门〔急〕诊病历记录由接诊医生在患者就诊 时及时完成。
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观 察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊 疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救 危重患者时，应当书写抢救记录〔按照住院病历 抢救记录〕
入院记录
姓名：陈XX
性别：女
年龄：29岁
婚否：已婚
职业：XXX
民族：汉族
单位：XXX公司 住址：XXX市
供史人：陈XX 与患者关系：患者本人
主诉 ：停经38周，下肢水肿3个月，头痛，头昏3天。
现病史：患者平素月经规律12（5/28-33），末次月经：
2005年12月19日，预产期：2006年9月26日。停经40天时有
主诉白带增多者：注意发病时间、白带性状 、量、色、臭味、有无伴随病症〔如外阴 瘙
痒、下腹疼痛、泌尿系病症等〕，白带排出 量与月经、孕、产关系等。
病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应 在现病史中另段扼要记述。
• 主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发 部位、大小、增长速度、活动度、硬度及 压痛、月经变化、有无慢性或急性腹痛、 有无膀胱、直肠或胸部受压迫病症，注意 与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
妇产科病历书写教学幻灯 片
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概念
• 病历定义为义务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资 料的总和，包括门〔急〕诊病历和住院病 历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进展归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。
门（急）诊病历书写要求
包括门〔急〕诊病历首页〔或手册封面〕、病 例记录、化验单、医学影像检查资料等。
门〔急〕诊病历记录由接诊医生在患者就诊 时及时完成。
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观 察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊 疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救 危重患者时，应当书写抢救记录〔按照住院病历 抢救记录〕
入院记录
姓名：陈XX
性别：女
年龄：29岁
婚否：已婚
职业：XXX
民族：汉族
单位：XXX公司 住址：XXX市
供史人：陈XX 与患者关系：患者本人
主诉 ：停经38周，下肢水肿3个月，头痛，头昏3天。
现病史：患者平素月经规律12（5/28-33），末次月经：
2005年12月19日，预产期：2006年9月26日。停经40天时有
主诉白带增多者：注意发病时间、白带性状 、量、色、臭味、有无伴随病症〔如外阴 瘙
痒、下腹疼痛、泌尿系病症等〕，白带排出 量与月经、孕、产关系等。
病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应 在现病史中另段扼要记述。
• 主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发 部位、大小、增长速度、活动度、硬度及 压痛、月经变化、有无慢性或急性腹痛、 有无膀胱、直肠或胸部受压迫病症，注意 与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
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概念
• 病历定义为义务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资 料的总和，包括门〔急〕诊病历和住院病 历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进展归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。
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外科疾病。（4）其他诊断。 诊疗意见: （1）完善各项辅助检查。（2）加强产程
监护。（3）阴道试产，严密观察产程进展， 有异常及时处理。（4）产后预防感染，对 症、支持治疗。
课件
8、产程图 产时应用产程图监护产程，描绘应完整、
正
一、头位伴行产程图 产程图起点的确定： 1、入院检查宫口开大2cm，起点为6小时 2、入院检查宫口开大3cm，起点为8小时 3、入院检查宫口开大4cm，起点为8.5小时 4、宫口开大5cm，起点为9小时
课件
5、婚姻史：结婚年龄、丈夫健康情况，是 否近亲结婚。
6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次 妊娠时间。
7、家族史：有无遗传病史及其他疾病史。
课件
体格检查
T ℃、P 次/分、R 次/分、BP / mmHg
一般情况、发育、营养、神志、检查配合 情况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、 胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门、 外生殖器，神经系统检查等。
2分
3分
宫颈容受 0-30% 40-50% 60-70% ≥80%
宫口扩张 0cm 宫颈质地 硬 宫颈居位 后 先露高低 Sˉ3
1-2cm 中 中 Sˉ2
课件
3-4cm 软 前 S0
5-6cm S﹢1﹢2
说明：若孕周≥40周，宫颈评分结果＜6分， 需先促宫颈成熟，再引产；若≥6分则适时 引产。
注：宫颈容受—即宫颈管消失程度，完全 未消为0，消一半为50%，展平为100%。
使用催产素要求做到四规范 1、指征规范 2、浓度规范：（1）促宫颈成熟：0.2%
浓度，即1单位加500ml静脉点滴。 （2）产前加强宫缩：0.5%浓度，即2.5
单位加500ml静脉点滴。 3、滴速规范：从每分钟8滴开始，促宫颈
成熟，根据宫缩15分钟调整1次，最多不
课件
超过30-40滴/分。产前加强宫缩从每分钟 8滴开始根据宫缩15-30分钟调整1次，最 多不超过30滴/分。
产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先 露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊 水量。
课件
骨盆测量：髂前上棘间径 、髂脊间径 、骶 耻外径、坐骨结节间径
肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨 切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫 口、先露（用Sˉ或S﹢表示）、胎膜有无 破裂
课件
宫颈评分
评分
0分
1分
4、记录规范:使用催产素必须有病程记录、 观察记录、治疗同意书。
课件
课件
5、宫口开大6cm，起点为9.5小时 6、宫口开大7cm，起点为10小时 7、宫口开大8cm，起点为11小时 8、宫口开大9cm，起点为11.5小时 9、宫口开大10cm，起点为12小时
课件
二、产程经过记录
BP:1次/4-6小时，有妊高症者遵医嘱。 胎心音：宫口开大3㎝前，每隔1-2小时听1次，
课件
举例：
平素月经规律，末次月经时间2008年5月 10日，预产期2009年2月17日。停经2月 余，感恶心、厌食等反应，症状轻，持续 半月自消。停经3月首次到我院进行B超检 查确诊妊娠，孕4月自感胎动至今。整个孕 期共产检4次，均未发现异常。孕期无头昏 眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水 等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门 诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可， 二便如常，体重增加课1件 3㎏
三、首次病程记录 要求入院8小时内完成，首先
要标明记录日期，应具体到分 钟。内容包括：日期、姓名、 性别、年龄 1、主诉：同上 2、现病史：同上
课件
3、既往史:有无各类传染病史，有 无心、脑、肝、肾等疾患。药物过 敏史及输血史。有无糖尿病及高血 压，手术史，个人史。
4、月经史：应较为详细的记录。月 经初潮年龄，经期/周期，末次月 经，经量，有无痛经及血块，闭经 及大流血病史。
课件
门诊资料:按检查情况如实记录，若尚未检 查，则写暂缺。
诊断依据:（1）停经9月余，停经3月确诊 妊娠，孕4月余感胎动至今。
（2）宫高、腹围、胎心音、胎位、宫缩。 内诊宫颈容受 %、质地、居位、开大 cm、先露。（3）辅助检查结果。
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
课件
入院诊断：应包括
（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。 （2）妊娠并发症。（3）妊娠合并其他内、
宫口开大3㎝至开全，每隔15-30分钟听1次，第 二产程每5-15分钟听1次。 宫缩:要记录持续时间及间歇时间。 宫颈的位置、消退、质地：第一次要求必检，之 后可根据情况，如没有查可写未查。 宫口：潜伏期每4小时肛查1次，活跃期每小时查 1次，如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时 间。
课件
三、正确使用催产素
产科病历书写规范
楚雄市妇幼保健院
杨晓红
课件
病历书写内容
一、主诉 是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),
要求简明扼要，要求在25个字以内，并要 求症状、体征、时间要完整，主诉要导致 第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。 举例：停经9月余，下腹阵痛2小时
课件
二、现病史
现病史是病史中主体部分，指本次疾病的 发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当 按时间顺序书写。内容包括发病情况、主 要症状、特点及其发展变化情况，伴随症 状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一 般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料等。
监护。（3）阴道试产，严密观察产程进展， 有异常及时处理。（4）产后预防感染，对 症、支持治疗。
课件
8、产程图 产时应用产程图监护产程，描绘应完整、
正
一、头位伴行产程图 产程图起点的确定： 1、入院检查宫口开大2cm，起点为6小时 2、入院检查宫口开大3cm，起点为8小时 3、入院检查宫口开大4cm，起点为8.5小时 4、宫口开大5cm，起点为9小时
课件
5、婚姻史：结婚年龄、丈夫健康情况，是 否近亲结婚。
6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次 妊娠时间。
7、家族史：有无遗传病史及其他疾病史。
课件
体格检查
T ℃、P 次/分、R 次/分、BP / mmHg
一般情况、发育、营养、神志、检查配合 情况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、 胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门、 外生殖器，神经系统检查等。
2分
3分
宫颈容受 0-30% 40-50% 60-70% ≥80%
宫口扩张 0cm 宫颈质地 硬 宫颈居位 后 先露高低 Sˉ3
1-2cm 中 中 Sˉ2
课件
3-4cm 软 前 S0
5-6cm S﹢1﹢2
说明：若孕周≥40周，宫颈评分结果＜6分， 需先促宫颈成熟，再引产；若≥6分则适时 引产。
注：宫颈容受—即宫颈管消失程度，完全 未消为0，消一半为50%，展平为100%。
使用催产素要求做到四规范 1、指征规范 2、浓度规范：（1）促宫颈成熟：0.2%
浓度，即1单位加500ml静脉点滴。 （2）产前加强宫缩：0.5%浓度，即2.5
单位加500ml静脉点滴。 3、滴速规范：从每分钟8滴开始，促宫颈
成熟，根据宫缩15分钟调整1次，最多不
课件
超过30-40滴/分。产前加强宫缩从每分钟 8滴开始根据宫缩15-30分钟调整1次，最 多不超过30滴/分。
产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先 露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊 水量。
课件
骨盆测量：髂前上棘间径 、髂脊间径 、骶 耻外径、坐骨结节间径
肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨 切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫 口、先露（用Sˉ或S﹢表示）、胎膜有无 破裂
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宫颈评分
评分
0分
1分
4、记录规范:使用催产素必须有病程记录、 观察记录、治疗同意书。
课件
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5、宫口开大6cm，起点为9.5小时 6、宫口开大7cm，起点为10小时 7、宫口开大8cm，起点为11小时 8、宫口开大9cm，起点为11.5小时 9、宫口开大10cm，起点为12小时
课件
二、产程经过记录
BP:1次/4-6小时，有妊高症者遵医嘱。 胎心音：宫口开大3㎝前，每隔1-2小时听1次，
课件
举例：
平素月经规律，末次月经时间2008年5月 10日，预产期2009年2月17日。停经2月 余，感恶心、厌食等反应，症状轻，持续 半月自消。停经3月首次到我院进行B超检 查确诊妊娠，孕4月自感胎动至今。整个孕 期共产检4次，均未发现异常。孕期无头昏 眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水 等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门 诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可， 二便如常，体重增加课1件 3㎏
三、首次病程记录 要求入院8小时内完成，首先
要标明记录日期，应具体到分 钟。内容包括：日期、姓名、 性别、年龄 1、主诉：同上 2、现病史：同上
课件
3、既往史:有无各类传染病史，有 无心、脑、肝、肾等疾患。药物过 敏史及输血史。有无糖尿病及高血 压，手术史，个人史。
4、月经史：应较为详细的记录。月 经初潮年龄，经期/周期，末次月 经，经量，有无痛经及血块，闭经 及大流血病史。
课件
门诊资料:按检查情况如实记录，若尚未检 查，则写暂缺。
诊断依据:（1）停经9月余，停经3月确诊 妊娠，孕4月余感胎动至今。
（2）宫高、腹围、胎心音、胎位、宫缩。 内诊宫颈容受 %、质地、居位、开大 cm、先露。（3）辅助检查结果。
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
课件
入院诊断：应包括
（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。 （2）妊娠并发症。（3）妊娠合并其他内、
宫口开大3㎝至开全，每隔15-30分钟听1次，第 二产程每5-15分钟听1次。 宫缩:要记录持续时间及间歇时间。 宫颈的位置、消退、质地：第一次要求必检，之 后可根据情况，如没有查可写未查。 宫口：潜伏期每4小时肛查1次，活跃期每小时查 1次，如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时 间。
课件
三、正确使用催产素
产科病历书写规范
楚雄市妇幼保健院
杨晓红
课件
病历书写内容
一、主诉 是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),
要求简明扼要，要求在25个字以内，并要 求症状、体征、时间要完整，主诉要导致 第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。 举例：停经9月余，下腹阵痛2小时
课件
二、现病史
现病史是病史中主体部分，指本次疾病的 发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当 按时间顺序书写。内容包括发病情况、主 要症状、特点及其发展变化情况，伴随症 状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一 般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料等。