肺炎教学查房

CAP 患者治疗原则
重症患者（无绿脓杆菌感染风险）：常见病原体：肺炎链 球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎衣原体、、 金葡菌、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择：①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲 松；②静脉注射β -内酰胺类/β -内酰胺酶抑制剂类联合 大环内酯类；③厄他培南联合静脉注射大环内酯类；④呼 吸喹诺酮联合氨基糖苷类。 重症患者（有绿脓杆菌感染风险）：以上病原体+铜绿假 单胞菌 ①具有抗假单胞菌活性的β -内酰胺类抗生素联合静脉 注射大环内酯类②具有抗假单胞菌活性的β -内酰胺类抗 生素联合静脉注射喹诺酮类③静脉注射环丙沙星或左氧氟 沙星联合氨基糖苷类
什么样的CAP病人需要收住入院
具备下列情形之一尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗。 年龄＞65岁。 存在基础疾病或相关因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性 心、肾功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年内因CAP住院史； ⑥精神状态改变；⑦脾切除术后状态；⑧慢性酗酒或营养不良。 体征异常：①呼吸频率＞30次/min；②脉搏≥120次/min；③血压＜ 90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；④体温≥40℃或＜35℃；⑤意 识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。 实验室和影像学异常：①WBC＞20×109/L，或＜4×109/L，或中性 粒细胞计数＜1×109/L；②呼吸空气时PaO2＜60 mm Hg、 PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50 mm Hg；③血肌酐(Scr)＞106 μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1 mmol/L；④Hb＜90 g/L或红细胞压积 (HCT)＜30%；⑤血浆白蛋白＜2.5 g/L；⑥败血症或弥漫性血管内凝 血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT) 和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少；⑦X线胸片病变累及一 个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
病例讨论
呼吸科 金晨慈 温州市中西医结合医院
教学查房目的
掌握CAP的定义。 掌握CAP的临床表现。 掌握CAP的诊断及鉴别诊断。 掌握CAP的治疗原则。
教学查房流程
先集中，老师向同学介绍本次查房目的、要求和步骤。 在床边听取同学汇报：病史、体检、辅助检查结果、入院 诊治经过、治疗措施及反应、目前存在的诊疗问题。 注意站位：老师站床头右侧，被查学生站左侧。
思考题
• 初始经验性抗感染治疗失败后该如何处理呢？ • 肺炎的疗程？
肺炎病情严重程度的评价
• 需要了解：PSI和英国胸科学会CURB-65、美国指南重症 CAP标准。
CAP病人入院后需要做什么检查
• 痰培养：采集、送检、实验室处理。 • 血培养： • 血清学检查：非典型病原体血清抗原或抗体检查一般用于 流调。重症CAP推荐进行军团菌抗原或抗体检查。
源自文库
CAP 患者治疗原则
青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、 肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西 环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司 帕沙星、曲伐沙星等)。 老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择：第二代头孢菌素、β 内酰胺类/β 内酰胺酶抑制 剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。 需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌 (包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、 呼吸道病毒等。 抗菌药物选择：①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；②头 孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；③新喹诺酮类或新大环 内酯类；④青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。
CAP的定义
• 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是 指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的 肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入 院后潜伏期内发病的肺炎。
CAP的诊断与鉴别诊断
新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并 出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。 肺实变体征和(或)湿性罗音。 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿 瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
教学查房流程
老师补充询问病史，核实、修改病史（注意隐私和保护性 医疗），并说明补充询问原由。 • 查阅病史重点： • 现病史的逻辑性 • 诊断的完整性 • 鉴别诊断的严密性 • 诊疗方案的个体化
教学查房流程
同学作体格检查（阳性体症），老师点评学生体检手法正 确与否。 作示范演示，注意体检手法的规范性 可选择其他病例进行阳性体征的示范 （最好有鉴别诊断意义的病例）
肺炎病情严重程度的评价
• 意识障碍。 • 呼吸频率＞30次/min。 • PaO2＜60 mm Hg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治 疗。 • 血压＜90/60 mm Hg。 • 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大 ≥50%。 • 少尿：尿量＜20 ml/h，或＜80 ml/4 h，或急性肾功能衰 竭需要透析治疗。