热射病诊断与治疗

3 内毒素模型学说
运动+高热 肠道血流量减少(约80%) 肠黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破坏 肠道菌群易位，大量内毒素入血 全身炎症反应、DIC、多脏器衰竭
• （1）诊断：结合诱因（高温、高湿、运动 ）及临床表现，诊断一般无困难；
• （2）鉴别诊断：个别不典型病例注意与脓 毒症休克、脑干出血等急症鉴别。
动者，如军人、建筑工人等； • 非劳力性热射病：多见于年幼、年长及有慢性基
础疾病者。 • 发病率： • 国内无准确报道; • 国外－－美国 :17.6-26.5人/10万, －－Leabharlann Baidu－－－－
－－沙漠国家：250人/10万 • 2003年法国受热浪袭击10000万死于热射病。
三联症
高热：核心体温大于＞40℃ （肛温） 无汗：皮肤干燥，潮红或苍 白 昏迷：常伴意识障碍，抽搐 或强直发作
器官功能障碍
ARDS、 MOF 、MODS DIC、休克、心力衰竭 肝肾功能衰竭，横纹肌溶解 肠道功能衰竭 消化道出血，肠黏膜屏障破坏 脑水肿，颅内高压 内环境紊乱：酸中毒，电解质紊乱等
肌酐（Creatinine Cr） 血尿素氮（blood urea nitrogen BUN） 肌红蛋白（myoglobin Mb） 肌酸激酶（creatine kinase CK） 胆红素和电解质变化
关于连续性血液净化治疗热 射病的价值和理论依据
置换液大量持续与血液交换，可带走大量热量， 迅速降低核心体温 清除内毒素及其他炎症介质，控制全身炎症反应， 保护脏器功能 保护内皮功能，阻止DIC进展 治疗横纹肌溶解，替代肾功能 稳定内环境，纠正水电解质酸碱失衡
循环监测：连续监测血压、心率、呼吸频率 、脉搏血氧饱和度(SPO2)、血气，每小时尿量及尿 液颜色，必要时监测中心静脉压(CVP)。
• ⑶热射病：是一种致命性急症，又称中暑高热，以高热、无汗 、意识障碍“三联征”为典型表现。直肠温度可达41℃，甚至 高达43℃。皮肤干燥、灼热而无汗。病人可有严重神经系统症 状，如不同程度意识障碍、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可发生 于任何年龄的人，但以老年人或有心血管疾病病人较多见。
• 分类： • 劳力性热射病：多见于高温高湿环境下强体力劳
• ⑵热衰竭：此型最常见，多见于老年人、儿童和慢性疾病病人 ，在严重热应激时，由于体液和血纳丢失过多，补充不足所致 。表现为疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。可出现呼 吸增快、肌痉挛、多汗。体温可轻度升高，无明显中枢神经系 统损害表现。检查可见血细胞比容增高、高钠血症、轻度胆汁 血症和肝功能异常。
• 重症中暑：除轻度中暑表现外，还有热痉挛、 腹痛、高热、昏厥、昏迷、虚脱或休克表现。
• ⑴热痉挛：多见于健康青壮年人。在高温环境下进行剧烈运动 ，大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，持续约 3分钟后缓解，常在活动停止后发生。多发生在四肢肌肉、咀 嚼肌、腹直肌，最常见于腓肠肌，也可发生于肠道平滑肌。无 明显体温升高。症状的出现可能与严重血纳缺失和过度通气有 关。
热射病诊断与治疗
• 先兆中暑：在高温环境下工作一段时间后， 出现乏力、大量出汗、口渴、头痛、头晕、眼 花、耳鸣、恶心、胸闷、体温正常或略高。
• 轻度中暑：除以上症状外，有面色潮红、皮肤 灼热、体温升高至38℃以上，可伴有恶心、呕 吐、面色苍白、脉率增快、血压下降、皮肤湿 冷等早期周围循环衰竭表现。
• 具备以下一条可考虑行持续床旁血滤(CRRT)，如有以下 两条或两条以上者应立即行血滤治疗。①一般物理降温方
法无效且体温持续高于40℃大于2h；②血钾＞
6.5mmol/L；③CK＞5000U/L，或上升速度超过1倍
/12h；④少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；⑤Cr
每日递增值＞44.2μmol/L；⑥难以纠正的电解质和酸碱 平衡紊乱；⑦血流动力学不稳定；⑧严重感染、脓毒血症 ；⑨合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征
1
产热散热失衡
2
直接热损伤
3
内毒素模型学说
1 机体产热散热失衡
高温高湿环境 散热障碍
高强度运动产生大量热量 （是休息时的15-20倍）
产热＞散热
体温调节中枢功能障碍
无效性汗分泌
持续高热
2 直接热损伤
人类临界高体温阈值在41.6℃-42℃ 45min-8h 极高温度49-50℃，可耐受5min 直接热损伤导致蛋白变性 细胞膜完整性受损 细胞骨架与细胞核损伤 最后导致细胞死亡
• 目标：2-3小时内（从发病起计）将核心体 温（一般以直肠温度为准）降至38.5 ℃以下 ，以阻断热损伤启动“炎症瀑布反应”。
• 临床研究已证实：病死率与高热及持续时 间密切相关，大于3小时者预后恶劣。因而 ，起病后3小时为抢救热射病的“黄金时间 段”。
a) 物理降温：冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃肠灌洗、 低温液体输入等；
• 治疗原则 a) 突出“抢救”两个字；
b) 抓住两个要关： 1、快速降温，2、多器官功能支持，防治DIC；
c)具体救治措施为“九早一禁”，即早降温、早扩 容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正 凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫 调理，在凝血功能紊乱期禁止手术。
d) 。
• （一）快速降温
• 液体复苏：①首选晶体液，如生理盐水、葡萄 糖溶液、林格液，输液速度控制在使尿量保持 200~300ml/h；②在尿量充足的情况下，第一个 24h输液总量可达6~10L左右，动态监测血压、脉 搏和尿量，调整输液速度；③利尿：早期充分补液 扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米 10~20mg静推，之后可根据尿量追加剂量。同时 注意监测电解质，及时补钾；④碱化尿液：补充碳 酸氢钠使尿pH＞6.5。
b) 药物降温：冬眠疗法（可用氯丙嗪1～2毫克/公 斤体重，肌肉注射或混于5%糖盐水中静脉注射 ）；
c) 对发展到热射病的患者上述方法疗效不佳。
d) 有争议的降温方法：冰水浴（理论上可行，临床 实际操作困难）；
e) 近年来公认有效的方法：持续性血液净化（ＣＲ ＲＴ）救治热射病具有独特优势。具体方法：初 以室温的滤液进行血液滤过，核心温度降至３８ ℃后改为３５ ℃持续，直至病情缓解。