热射病的血液净化治疗优秀课件 (2)

临床常用降温手段
a) 物理降温：冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃肠灌 洗、低温液体输入等；
b) 药物降温：冬眠疗法； 对发展到热射病的患者上述方法疗效不佳。 近年来公认有效的方法：持续性血液净化 （CRRT）救治热射病具有独特优势。
CRRT控制体温:CRRT治疗中需要输入大量置换液， 液体交换的速度可达4000ml/h，水的导热系数是空气 的20 倍，输入置换液的温度可以控制在22-28℃，通 过大量置换液和血液交换，可以在短时间内降低机体 的核心体温，保护中枢神经系统功能。减少产热及机 体的分解代谢率对支持多脏器功能发挥重要的作用。
（3）多器官功能支持
a) 清除炎性介质。由于高热，机体不断产 生大量的炎性介质，从而加重对组织器官 的损害，加重MODS的发展。CRRT治疗可 以通过弥散、滤过和吸附作用，清除循环 中大量的促炎、抗炎介质及血管活性物质， 以阻断疾病的发展。
IL-1β是第一个被发现的由剧烈运动诱发的系统性 炎症介质。有研究发现HS患者血浆促炎症因子， 包括TNF-α、IFN-γ和抗炎症因子IL-6等，认为HS 时，大量组织细胞受高热辐射后，细胞膜崩解， 大量生物性毒素外溢，如病情得不到及时控制， 就会出现代偿性抗炎反应综合征（CARS），甚至 混合性抗炎反应综合征。
三、CRRT应用治疗热射病的理论基础
高热细胞损伤
高热可直接损伤细胞膜和细胞内结构，特别能引 起神经细胞快速死亡，尤其小脑蒲肯野细胞对高 热非常敏感，存活患者中10%可遗留小脑综合征、 多发性神经病和迟发型脑损害。
内毒素模型学说
运动+高热
肠道血流量减少（约80%） 肠黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破坏
肠道菌群易位，大量内毒素入血 全身炎症反应， DIC，多脏器衰竭
感染性休克与乳酸酸中毒
① 内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质、 细胞因子和 血管活性物质的合成和释放 。升高微血管通透性 ，有效循 环血容量和心输出量降低,血压下降
多脏器损伤
对于HS患者，高热、剧烈运动导致横纹肌溶解产 生大量Mb，在HS合并有ARF和组织细胞损伤发病 中的作用至关重要，同时可加重肝功能障碍，使 血氨、胆红素急剧升高，加速了MODS的发生发展。
DIC
HS患者大量丢失体液，导致血液浓缩，血液粘度 变高，同时高热点损伤血管内皮、激活内源性凝血 途径，是并发DIC的基础和主要原因。HS并发DIC 死亡率高达85%以上，因此早期积极干预对疗效及 预后是至关重要的。
d)保护内皮功能，阻止DIC进展。HS患者发 病后应用肝素可以预防或减轻DIC的程度。 CRRT治疗，在给予补充血小板、凝血酶原 复合物、纤维蛋白原等凝血底物的同时， 早期持续应用小剂量肝素，有效地降低了 DIC 的发生，降低死亡率。
e)治疗高乳酸性酸中毒
A型 ：由于缺O2引起，见于多种休克（心源性、内毒素性低血容 量性）、贫血、心衰窒息、CO中毒等 B型 ： B1型 ：系统性疾病引起者见于糖尿病、恶性肿瘤、肝病（急性病 毒性或药物中毒性肝炎伴功能衰竭、严重感染（败血症等）、尿 毒症、惊厥、胰腺炎及胃肠病等 B2型 ：药物及毒素引起尤其多见于双胍类等 B3型 ：生来代谢异常引起者有葡萄糖6-磷酸酶缺陷
热射病的血液净化 治疗
一、概念
热射病（heat stroke,HS）：是中暑中最严重的 类型，被称之为“致死性中暑”，国内外报道其 病死率达20-80%不等，随着“温室效应”加剧， 全球气温升高，热射病已成为不可忽视的公共卫 生问题。
HS 分为两类： 劳力性HS（EHS）和非劳力性HS （ CHS） EHS在高温、高湿的环境中，进行高强度的体 能作业造成，故多发生在青壮年人、运动员和 军事人员； CHS 暴露在高温环境造成，常发生于幼小、年 长、有潜在疾病的人群。
b)维持内环境稳定。热射病患者由于高热对 全身细胞的毒性作用，会产生大量的代谢 产物，CRRT治疗能够持续、缓慢地清除体 内多余的水分和溶质，精确调控水、电解 质和酸碱平衡，大量清除机体产生的代谢 产物，维持机体内环境的平衡。
c)改善肾脏功能。治疗横纹肌溶解,清除肌红 蛋白。在肾功能受损的情况下，CRRT可以 清除体内多余的水分及代谢产物，保证抗 生素和营养液的补充，维持机体正常代谢。
四、热射病的治疗
（1）治疗原则 a) 突出“抢救”两个字； b) 两个要点： 1、快速降温 2、多器官功能支持；
（2）快速降温
目标：2-3小时内（从发病起计）将核心体温 （一般以直肠温度为准）降至38.5 ℃以下，以 阻断热损伤启动“炎症瀑布反应”。 临床研究已证实：病死率与高热及持续时间 密切相关，大于3小时者预后恶劣。因而，起 病后3小时为抢救热射病的“黄金时间段”。
二、热射病的临床表现
（1）热射病的三联征： 高热：核心体温大于＞40℃（肛温） 无汗：皮肤干燥，潮红或苍白； 昏迷：常伴有抽搐或强直发作。
（2）器官功能障碍：
① 常合并多器官功能不全（MODS）或衰竭（MOF）； ② 休克，心力衰竭； ③ ARDS,DIC； ④ 肝肾功能衰竭，横纹肌溶解； ⑤ 肠道功能衰竭，消化道出血，肠黏膜屏障破坏； ⑥ 脑水肿，颅内高压； ⑦ 内环境紊乱：酸中毒，电解质紊乱等。
观察指标:百度文库
监测患者CBP治疗前后体温（T） 心率（heart rate 、HR） 平均动脉压（mean arterial pressure MAP） 肌酐（Creatinine Cr） 血尿素氮（blood urea nitrogen BUN） 肌红蛋白（myoglobin Mb） 肌酸激酶（creatine kinase CK） 胆红素和电解质变化 计算氧合指数（ρ（O2）/FiO2） 急性生理学及慢性健康状况Ⅱ评分。
目前快速、高效清除炎症介质的技术已受到重视。 包括高容量血液滤过、高通透性血液滤过、大孔 径血液滤过、超高流量血液滤过、血浆吸附和连 续性血浆滤过吸附等。
有研究观察了脓毒症患者在CVVH治疗前后血浆 细胞因子水平变化，CVVH能够显著清除IFN-α、 IL-1、 IL-2 、IL-4 、IL-10等炎症介质。