特殊部位异位妊娠的诊断与治疗论文

特殊部位异位妊娠的诊断与治疗【摘要】目的：探讨特殊部位异位妊娠的临床特点、诊断治疗方法，分析误诊原因。

方法：回顾性分析29例特殊部位异位妊娠患者的临床资料。

结果：特殊部位妊娠发生率占同期收治异位妊娠的9.35%，结合病史、停经史、临床症状、彩色b超、血β-hcg 或借助其他辅助检查如磁共振（mri）检查对特殊部位异位妊娠初步诊断，其中14例初诊时未能明确诊断，在其后的诊治过程中确诊；特殊部位异位妊娠根据不同部位、症状、临床表现选择手术或保守治疗。

结论：特殊部位异位妊娠未破裂出血前因部位特殊，症状及体征不典型，早期诊断较困难，误诊率高，需根据病史、临床表现、仔细的查体、hcg检测，结合b超、mri等影像学检查、宫腹腔镜检查等进行综合分析，达到早期发现，早期诊断、早期治疗的目的，避免严重的不良后果。

【关键词】异位妊娠；特殊部位；诊断；治疗【中途分类号】r445.1 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）13-0398-02异位妊娠是妇科最常见的急腹症，临床上以输卵管壶腹部、峡部妊娠最为多见。

近年来，随着流产术及剖宫产率的增高，异位妊娠的发生率上升，一些特殊部位的异位妊娠也随之增多；由于部位特殊，临床表现不典型，早期诊断困难，从而延误治疗甚至危及生命，为引起临床重视、提高今后的诊治水平，现将近几年我科收治的特殊部位异位妊娠进行回顾性分析：1 资料与方法1.1 一般资料2008年1月～2011年12月，我科共收治异位妊娠310例，其中，特殊部位异位妊娠29例，占同期异位妊娠9.35%，包括宫角妊娠5例，卵巢妊娠4例，宫颈妊娠3例，子宫瘢痕妊娠8例，输卵管残端妊娠3例，残角子宫妊娠2例，腹腔妊娠2例，子宫肌壁间妊娠2例，22例经手术及病理确诊。

患者年龄在18～42岁，均有妊娠分娩、人工流产术或药物流产、盆腔手术史，其中剖宫产术史13例。

1.2临床特点特殊部位的异位妊娠临床表现无特异性，主要表现为停经、停经后不规则阴道出血，下腹部胀痛等。

子宫特殊部位异位妊娠几乎均有停经史，停经时间长短不一，卵巢妊娠出现症状停经时间最短，宫角妊娠、宫颈妊娠停经时间较长，就诊时均已超过6周； 60%以上的患者就诊原因有不规则阴道出血史，出血量少，但宫颈妊娠和子宫瘢痕妊娠误诊行人工流产时会发生大量阴道流血；腹痛情况据妊娠部位而异，除宫颈妊娠、子宫肌壁间妊娠和子宫瘢痕妊娠外均有下腹疼痛史；输卵管残端妊娠、子宫肌壁间妊娠、宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠、宫角妊娠均有盆腔手术史或人工流产史。

1.3 辅助检查患者入院后均行血绒毛膜促性腺激素（β-hcg）检查，所有患者血β-hcg升高。

彩色b超检查对宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠定位明确，卵巢妊娠、输卵管残端妊娠、残角子宫妊娠、腹腔妊娠行阴道后穹隆穿刺抽出不凝血，手术中明确诊断，子宫肌壁间妊娠误诊为宫腔残留，最终行病灶切除确诊。

1.3治疗方法及结局宫角妊娠行米非司酮配伍米索前列醇药物流产，排出物病理提示绒毛组织，并辅助米非司酮继续口服直至血清β-hcg下降至正常，其中有2例治疗过程中阴道出血量较多，在b超引导下行清宫术，均获成功；4例卵巢妊娠术前均未能确诊，急诊手术行卵巢部分切除术，术后病理证实为卵巢妊娠。

宫颈妊娠和子宫瘢痕妊娠治疗前明确诊断，2例宫颈妊娠行急诊双侧子宫动脉栓塞术-mtx灌注化疗，1例急诊全子宫切除术。

剖宫产切口部位妊娠根据β-hcg情况，先行杀胚治疗，b超引导下行局部注射mtx，其中2例（β-hcg大于10000miu/ml者）行双侧子宫动脉灌注化疗栓塞术，3例患者待β-hcg下降至500miu/ml 后行b超监护下切口部位妊娠病灶清除术，术中平均出血200ml。

输卵管残端妊娠因腹腔内出血行急诊腹腔镜下病灶清除术；1例腹腔妊娠病灶位于子宫直肠窝中，1例大网膜种植，行病灶切除，术后病理“找见绒毛”；2例子宫肌壁间妊娠误诊为宫腔残留，在b 超下清宫术后病理提示为“蜕膜样反应子宫内膜”，血清β-hcg下降缓慢，宫腔镜下行局部病灶切除术，病理报告为“子宫肌壁间异位妊娠”残角子宫妊娠患者2例行开腹手术，破裂者1例，破裂者腹腔积血量为2800-4000ml。

2 讨论异位妊娠是指受精卵种植于子宫体腔以外部位的妊娠。

最常见的部位是输卵管妊娠，特殊部位异位妊娠指的是宫颈、宫角、残角子宫、剖宫产疤痕部位、腹腔、卵巢、阔韧带等部位的妊娠。

近年来，随着人工流产术及剖宫产术的增多，异位妊娠的发病率有所上升，特殊部位异位妊娠也随之增多。

因病史不典型，症状体征无特殊性，缺乏特征性的临床表现及辅助检查方法，以致早期诊断困难，易误诊为输卵管妊娠。

2.1 特殊部位异位妊娠的发病机理及发生率特殊部位异位妊娠是由于孕卵在输卵管运行时受阻或游走，与输卵管发育畸形、盆腔炎症、盆腔手术史、宫内节育环及一些器质病变有关（如子宫内膜异位症等）。

其发病率国内外文献报道差异较大，发生率占同期异位妊娠的4. 85%～ 10. 11% 不等[1]本组病例发生率为 9.35%。

2.2 特殊部位异位妊娠的临床特点特殊部位异位妊娠常出现停经、腹痛、阴道出血等临床表现，无特异性，由于妊娠部位不同，症状体征可不典型，缺乏特异性的辅助检查手段，临床极易误诊。

因此，探讨其临床特征，提高临床医师对该病的认识，有助于该疾病的早期诊断与治疗。

宫角妊娠是指孕卵种植于子宫角部，输卵管间质部妊娠是指受精卵种植于输卵管通向子宫的交接处而向输卵管侧发育者，两者在临床上术前极难分辨，这两种异位妊娠因为妊娠部位血运丰富，且易致子宫不对称的生长而破裂，一旦破裂可发生凶险的出血，危及患者的生命，处理原则是一样的。

剖宫产切口部位妊娠（csp）、子宫瘢痕妊娠指前次剖宫产术或子宫肌瘤剔除术后再次妊娠时，孕卵种植于原剖宫产子宫切口部位，因此处肌层菲薄，结缔组织及血管增生，以往由于对该病的认识不足，很多csp在行人工流产术时出现难以控制的大出血，甚至需行全子宫切除术，近年来随着剖宫产率的增加，该病的发生率明显增加，对疾病的认识关注也在增加，很多既往不能发现的csp均能通过b超检查得以早期发现。

宫颈妊娠指孕卵在宫颈管内着床发育。

多见于经产妇、多次人工流产术及宫颈损伤者，临床表现为停经早期持续无痛性阴道流血或大量阴道流血，查体宫颈增大增粗，质软，外口扩张、内口关闭，于膨大的宫颈上方可触及正常大小的宫体，易被误诊为宫内妊娠流产，如行吸宫可发生大量而难以控制的出血。

子宫肌壁间妊娠指受精卵在子宫肌层内着床、生长发育，四周被肌层组织包围与子宫腔及输卵管腔不相通，其发生率估计为1∶30000次妊娠[2]。

此病的特点是：早孕时与其他妊娠无明显区别；未破裂时无明显腹痛；人工流产吸出物中无绒毛组织；b超监测下吸宫器械达不到孕囊，超声难以确诊者建议mri检查，国外报道mri 是诊断肌壁间妊娠的金标准[3]；以往的报道多是在术中发现，手术前能诊断的病例几乎没有[4]。

本组2例患者即为术中明确诊断；治疗上以妊娠病灶清除为主。

卵巢妊娠均有短暂停经史、腹痛、内出血，术前均拟诊输卵管妊娠流产或破裂急诊手术，行卵巢部分切除术。

输卵管残端妊娠是指前次异位妊娠做患侧输卵管切除手术时未做全输卵管切除术，残留之部分输卵管未完全闭合而发生再通，故在同侧残余输卵管部又一次发生异位妊娠。

残角子宫是胎儿期苗勒管的中下段发育缺陷形成，由于残角子宫肌层较厚，血管密度大，但与正常子宫相比，大多肌层又发育不全，故破裂较输卵管妊娠要晚，多在妊娠16～20周，往往伴有严重的大出血，所以早期诊断及治疗非常重要。

彩色b超检查提示宫内无妊娠迹象，子宫外上方内见妊娠囊，并可见周边清晰的胎盘回声与较厚的胎盘回声，妊娠包块与子宫交界可见明显的切迹。

残角子宫妊娠一旦确诊，应立即手术治疗，为防日后由于精子或孕卵外游引起该侧输卵管妊娠，在行残角子宫切除同时切除同侧输卵管保留卵巢。

腹腔妊娠指位于输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内的妊娠，原发性少见，多为继发性，继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面，故临床症状不典型，根据病史、血β-hcg及彩色b超检查有助于诊断腹腔妊娠，一旦怀疑为腹腔妊娠，应立即剖腹探查，行病灶清除术。

2.3特殊部位异位妊娠的治疗方法及效果治疗方法可采用保守治疗，如介入治疗或mtx药物治疗，手术方法主要是病灶切除或子宫切除术。

近年来，腔镜技术已逐步应用于特殊部位妊娠的诊治中，随着宫腹腔镜手术者操作能力的提高，特别是腹腔镜下缝合技术的熟练，其在特殊部位异位妊娠中的优越性已逐渐凸显[5]。

2.4特殊部位异位妊娠的误诊原因分析常见误诊原因为超声检查误将宫颈妊娠提示为不全流产或难免流产，行清宫时引起致命大出血；宫角妊娠临床上多表现为阴道流血和子宫不对称增大，也易误诊为先兆流产，彩色b超有助于早期诊断，宫角妊娠b超表现：在宫角波即将消失或消失的同时，可探及胚囊与宫腔相通，有肌层环绕[6]；csp早期临床表现与宫内早孕、先兆流产、滋养叶细胞肿瘤、宫颈妊娠相似，常因误诊为宫内孕行人工流产术或刮宫术时引发致命性大出血。

早期诊断主要依赖彩色b超检查。

彩超可清楚地显示宫腔、宫颈内口以及局部肌层的形态、回声等改变，尤其是子宫纵切面声像图可直接显示孕囊与子宫剖宫产伤口的关系，并可观察孕囊周边血流来源，为切口妊娠提供客观可靠的诊断依据[7]。

总之，特殊部位的异位妊娠既有异位妊娠的共性，又有各自的不同特点，临床表现不典型，因此在临床中除了详细询问病史，认真做好妇科检查，还应在相应辅助检查如彩色b超检查、血β-hcg 等协助下综合分析病情做出诊断，降低误诊率，故早期诊断尤为重要，处理的关键在于及时有效地预防或控制阴道大出血、降低子宫切除的风险、保存生育功能，减少患者的痛苦及经济负担，保障患者生命安全。

参考文献[1] 姚宝钗，陈端.少见的异位妊娠27例临床分析[j].中国实用妇科与产科杂志， 1997， 13 （1）： 33.[2] 李妹燕.宫内妊娠合并子宫肌壁间妊娠破裂一例[j].中华妇产科杂志，2002，37（6）：362.[3] kucera e， helbich t， sliutz g， et al. the modern management of interstitial or intramural pregnancy： is mri and “alloyed” diagnostic gold standard or the real thing？[j]. fertil steril，2000，73（15）：1063-1064.[4] 王新宇，徐开红，石一复.子宫肌壁间妊娠一例[j].中华妇产科杂志，2002，37（8）：45.[5] 张晓艳，孙香兰.腹腔镜手术联合吸宫术治疗输卵管间质部妊娠及子宫角妊娠.中国微创外科手术，2009，9（7）：618-622.[6] 赵梅，王军梅.38例子宫角部妊娠超声检查[j].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）：234.[7] 许剑萍.经阴道超声对子宫峡部妊娠的诊断价值[j].中华影像学杂志，2004，2（2）：144.。