特殊部位异位妊娠的诊断与治疗论文

特殊部位异位妊娠的诊断与治疗【摘要】目的：探讨特殊部位异位妊娠的临床特点、诊断治疗方法，分析误诊原因。方法：回顾性分析29例特殊部位异位妊娠患者的临床资料。结果：特殊部位妊娠发生率占同期收治异位妊娠的9.35%，结合病史、停经史、临床症状、彩色b超、血β-hcg 或借助其他辅助检查如磁共振（mri）检查对特殊部位异位妊娠初步诊断，其中14例初诊时未能明确诊断，在其后的诊治过程中确诊；特殊部位异位妊娠根据不同部位、症状、临床表现选择手术或保守治疗。结论：特殊部位异位妊娠未破裂出血前因部位特殊，症状及体征不典型，早期诊断较困难，误诊率高，需根据病史、临床表现、仔细的查体、hcg检测，结合b超、mri等影像学检查、宫腹腔镜检查等进行综合分析，达到早期发现，早期诊断、早期治疗的目的，避免严重的不良后果。

【关键词】异位妊娠；特殊部位；诊断；治疗

【中途分类号】r445.1 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）13-0398-02

异位妊娠是妇科最常见的急腹症，临床上以输卵管壶腹部、峡部妊娠最为多见。近年来，随着流产术及剖宫产率的增高，异位妊娠的发生率上升，一些特殊部位的异位妊娠也随之增多；由于部位特殊，临床表现不典型，早期诊断困难，从而延误治疗甚至危及生命，为引起临床重视、提高今后的诊治水平，现将近几年我科收治的特殊部位异位妊娠进行回顾性分析：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2011年12月，我科共收治异位妊娠310例，其中，特殊部位异位妊娠29例，占同期异位妊娠9.35%，包括宫角妊娠5例，卵巢妊娠4例，宫颈妊娠3例，子宫瘢痕妊娠8例，输卵管残端妊娠3例，残角子宫妊娠2例，腹腔妊娠2例，子宫肌壁间妊娠2例，22例经手术及病理确诊。患者年龄在18～42岁，均有妊娠分娩、人工流产术或药物流产、盆腔手术史，其中剖宫产术史13例。

1.2临床特点

特殊部位的异位妊娠临床表现无特异性，主要表现为停经、停经后不规则阴道出血，下腹部胀痛等。子宫特殊部位异位妊娠几乎均有停经史，停经时间长短不一，卵巢妊娠出现症状停经时间最短，宫角妊娠、宫颈妊娠停经时间较长，就诊时均已超过6周； 60%以上的患者就诊原因有不规则阴道出血史，出血量少，但宫颈妊娠和子宫瘢痕妊娠误诊行人工流产时会发生大量阴道流血；腹痛情况据妊娠部位而异，除宫颈妊娠、子宫肌壁间妊娠和子宫瘢痕妊娠外均有下腹疼痛史；输卵管残端妊娠、子宫肌壁间妊娠、宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠、宫角妊娠均有盆腔手术史或人工流产史。

1.3 辅助检查

患者入院后均行血绒毛膜促性腺激素（β-hcg）检查，所有患者血β-hcg升高。彩色b超检查对宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫瘢痕

妊娠定位明确，卵巢妊娠、输卵管残端妊娠、残角子宫妊娠、腹腔妊娠行阴道后穹隆穿刺抽出不凝血，手术中明确诊断，子宫肌壁间妊娠误诊为宫腔残留，最终行病灶切除确诊。

1.3治疗方法及结局

宫角妊娠行米非司酮配伍米索前列醇药物流产，排出物病理提示绒毛组织，并辅助米非司酮继续口服直至血清β-hcg下降至正常，其中有2例治疗过程中阴道出血量较多，在b超引导下行清宫术，均获成功；

4例卵巢妊娠术前均未能确诊，急诊手术行卵巢部分切除术，术后病理证实为卵巢妊娠。

宫颈妊娠和子宫瘢痕妊娠治疗前明确诊断，2例宫颈妊娠行急诊双侧子宫动脉栓塞术-mtx灌注化疗，1例急诊全子宫切除术。

剖宫产切口部位妊娠根据β-hcg情况，先行杀胚治疗，b超引导下行局部注射mtx，其中2例（β-hcg大于10000miu/ml者）行双侧子宫动脉灌注化疗栓塞术，3例患者待β-hcg下降至500miu/ml 后行b超监护下切口部位妊娠病灶清除术，术中平均出血200ml。

输卵管残端妊娠因腹腔内出血行急诊腹腔镜下病灶清除术；1例腹腔妊娠病灶位于子宫直肠窝中，1例大网膜种植，行病灶切除，术后病理“找见绒毛”；2例子宫肌壁间妊娠误诊为宫腔残留，在b 超下清宫术后病理提示为“蜕膜样反应子宫内膜”，血清β-hcg下降缓慢，宫腔镜下行局部病灶切除术，病理报告为“子宫肌壁间异位妊娠”

残角子宫妊娠患者2例行开腹手术，破裂者1例，破裂者腹腔积血量为2800-4000ml。

2 讨论

异位妊娠是指受精卵种植于子宫体腔以外部位的妊娠。最常见的部位是输卵管妊娠，特殊部位异位妊娠指的是宫颈、宫角、残角子宫、剖宫产疤痕部位、腹腔、卵巢、阔韧带等部位的妊娠。近年来，随着人工流产术及剖宫产术的增多，异位妊娠的发病率有所上升，特殊部位异位妊娠也随之增多。因病史不典型，症状体征无特殊性，缺乏特征性的临床表现及辅助检查方法，以致早期诊断困难，易误诊为输卵管妊娠。

2.1 特殊部位异位妊娠的发病机理及发生率

特殊部位异位妊娠是由于孕卵在输卵管运行时受阻或游走，与输卵管发育畸形、盆腔炎症、盆腔手术史、宫内节育环及一些器质病变有关（如子宫内膜异位症等）。其发病率国内外文献报道差异较大，发生率占同期异位妊娠的4. 85%～ 10. 11% 不等[1]

本组病例发生率为 9.35%。

2.2 特殊部位异位妊娠的临床特点

特殊部位异位妊娠常出现停经、腹痛、阴道出血等临床表现，无特异性，由于妊娠部位不同，症状体征可不典型，缺乏特异性的辅助检查手段，临床极易误诊。因此，探讨其临床特征，提高临床医师对该病的认识，有助于该疾病的早期诊断与治疗。

宫角妊娠是指孕卵种植于子宫角部，输卵管间质部妊娠是指受

精卵种植于输卵管通向子宫的交接处而向输卵管侧发育者，两者在临床上术前极难分辨，这两种异位妊娠因为妊娠部位血运丰富，且易致子宫不对称的生长而破裂，一旦破裂可发生凶险的出血，危及患者的生命，处理原则是一样的。

剖宫产切口部位妊娠（csp）、子宫瘢痕妊娠指前次剖宫产术或子宫肌瘤剔除术后再次妊娠时，孕卵种植于原剖宫产子宫切口部位，因此处肌层菲薄，结缔组织及血管增生，以往由于对该病的认识不足，很多csp在行人工流产术时出现难以控制的大出血，甚至需行全子宫切除术，近年来随着剖宫产率的增加，该病的发生率明显增加，对疾病的认识关注也在增加，很多既往不能发现的csp均能通过b超检查得以早期发现。

宫颈妊娠指孕卵在宫颈管内着床发育。多见于经产妇、多次人工流产术及宫颈损伤者，临床表现为停经早期持续无痛性阴道流血或大量阴道流血，查体宫颈增大增粗，质软，外口扩张、内口关闭，于膨大的宫颈上方可触及正常大小的宫体，易被误诊为宫内妊娠流产，如行吸宫可发生大量而难以控制的出血。

子宫肌壁间妊娠指受精卵在子宫肌层内着床、生长发育，四周被肌层组织包围与子宫腔及输卵管腔不相通，其发生率估计为1∶30000次妊娠[2]。此病的特点是：早孕时与其他妊娠无明显区别；未破裂时无明显腹痛；人工流产吸出物中无绒毛组织；b超监测下吸宫器械达不到孕囊，超声难以确诊者建议mri检查，国外报道mri 是诊断肌壁间妊娠的金标准[3]；以往的报道多是在术中发现，手