异位妊娠诊断及处理

• 辅助检查
‐ 尿妊娠试验、血HCG48小时增长不足66% ‐ 孕酮测定，孕酮达25ng/ml或更高，98%正常 宫内妊娠，小于5ng/ml，均提示胚胎死亡， 大多数介于两者之间 ‐ 超声、子宫内膜增厚，宫内未见妊娠囊，宫旁 见边界不清、回声不均包块，有时可见胎囊， 胚芽，原始胎心，子宫直肠窝有积液。血HCG 大于6500IU/ml,腹部超声，大于1500IU/ml阴 道超声见到孕囊 ‐ 血化验HB下降，白细胞正常或稍高 ‐ 阴道后穹窿穿刺
• 体征
‐ 生命体征、一般情况，出血多，面色 苍白，出冷汗，BP下降，P快，T可稍 升高，小于38℃ ‐ 腹部体征、出血量少，患侧下腹明显 压痛、反跳痛，轻度肌紧张，出血多 ，全腹，患侧更明显，大于800ml移 动性浊音，一侧可触及明显触痛包块 双合诊：后穹窿饱满触痛，宫颈举痛 ，子宫增大软，漂浮感，患侧附件区 扪及压痛性包块，边界不清

鉴别诊断

妇科急腹症
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ 流产 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 卵巢巧克力囊肿破裂 急性盆腔炎

外科急腹症
◦ 急性阑尾炎
诊断基础

详细而准确的病史
全面而细致的体检
必要的实验室检查 特殊检查：后穹隆穿刺、腹穿等
最主要症状——腹痛

炎症性：急性盆腔炎
出血性：异位妊娠破裂、滤泡破裂、黄体破裂、出 血性输卵管炎、卵巢巧克力囊肿破裂

手术治疗
适用于：

生命体征不稳定或有腹腔内出血征象 诊断不明确者 异位妊娠有进展者（如血 β-HCG高水平，附件区大包块） 随诊不可靠 期待疗法或药物治疗禁忌证者
手术治疗

手术方式
◦ 根治手术： 输卵管切除术，1.年龄大，无生育要求，2.破裂，破口大，对侧正常，3.间质 部妊娠及严重内出血有休克，4.输卵管妊娠肿块大于5cm或已有感染者，5.保守型手术时 无法止血，无生育要求，同时对侧输卵管绝育。
异位妊娠的转归
• 破裂：输卵管峡部妊娠多见，多发生在6周左右
发生破裂引起腹腔内大量的出血，输卵管妊娠的破 裂多见于输卵管的峡部妊娠。
• 流产：还有一部分胚胎，由于不能获得充足的营
养，自行从输卵管的管壁剥离，从管腔排出，多见 于输卵管的壶腹部妊娠，，由于壶腹部相对峡部宽 大，发病多在妊娠的8-12周多发生在8-12周


年龄、月经史、既往史
腹痛发生的诱因 腹痛开始至就诊时间 腹痛开始部位和变化 腹痛性质的变化


腹痛的伴发症状
腹痛的放射
治疗

期待治疗

药物治疗
手术治疗

期待治疗
适用于： ① 病情稳定，无明显症状 ② 输卵管妊娠包块直径小于3 cm，无胎心活动， 腹腔内无出血或小于100 ml ③ 血ß HCG < 1000 IU/L且呈下降趋势 ④随诊可靠 ⑤无输卵管妊娠破裂证据
症状
• 停经
‐ 重要！20-30%无明确停经病史，易漏诊
• 阴道出血
‐ 少量，部分如月经量，易混淆
• 腹痛
‐ 最常见，95%出现，可同时有肛门坠胀、肩膀痛，警惕
• 晕厥
‐ 少见，血容量下降表现，快速处理
症状
子宫直肠陷凹
膈 肌
肛门坠胀
肩膀疼痛
外出血少，内出血多 — 死亡率高
体征
• 生命体征
‐ 注意识别休克体征！ ‐ 心率快、脉压差小、脉搏细弱
继发腹腔妊娠
持续性宫外孕 陈旧性宫外孕
异位妊娠的诊断
• 症状 1.病史：多年不孕史、盆腔炎、上环 、服用单纯孕激素类避孕药物史
2.停经史 25%无明显停经史，停经时间长短与 部位有关，间质部停经时间长 3.不规则阴道出血 患者误认为月经，暗红色出 血，反复询问病史 4.腹痛 5.晕厥与休克 6.有里急后重感：子宫直肠窝积血出现肛门坠胀


脏器扭转性：卵巢囊肿蒂扭转
子宫痉挛性收缩：难免流产、不全流产、痛经 阻塞性：处女膜闭锁、宫颈口粘连等
腹痛的分类

内脏痛（内脏传入神经传导） 定位不明确、内 脏痛的特殊性、常伴消化道症状 牵涉痛（内脏与躯体神经参与）近位牵涉痛、远 位牵涉痛 躯体痛（躯体神经参与） 定位准确、壁层腹膜


病史特点
• 血化验
‐ ‐ ‐ ‐ 血hCG，准确，化验时间长，有助于判断治疗效果及随访 血常规，协助判断内出血情况 血凝血、生化、免疫等检查，评估全身状况 紧急情况下无需等待结果
胚胎 子宫
异位妊娠
卵巢
异位妊娠的超声诊断

宫内未见胚囊，可见增厚的内膜 （辅助生殖技术助 孕可能出现宫内孕合并异位妊娠） 宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块 盆腔积液 有些病例在宫旁包块内见胚囊，若胚囊中见胚芽及 胎心搏动，为超声诊断输卵管妊娠的直接证据
• 妇科最常见的急腹症
• 发病率占同期妊娠的1%-2%，逐年上升
• 辅助生殖技术治疗后，发病率4%左右
• 发展中国家，占孕产妇死亡原因的4.9%
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定义


异位妊娠，又称宫外孕，即胚胎种植在宫腔以外
输卵管妊娠占90-95%
常见异位妊娠部位

输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧带妊娠 宫颈妊娠 子宫残角妊娠
期待治疗中注意患者的生命体征、腹痛变化，应在治疗期间 应用B型超声和HCG进行严密监护
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药物治疗
中医治疗：活血化瘀、消症 化学药物治疗：早期妊娠，要求保留生育功能的年轻 患者，术后至少半年以上方可妊娠 适应证： 包块直径 ≤4cm 未破裂或流产 无明显内出血 血βHCG <2000U/L 无药物治疗禁忌症 常用药物：甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2,75-80mg 单次肌注,给药后4-7天HCG下降大于15-25%有效， 可重复给药一次，小于15%，症状不缓解、加重、有 内出血，手术治疗。 给药方式：全身、局部（病灶穿刺给药） 可配合米非司酮口服
• 腹部体征
‐ 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张 ‐ 移动性浊音，警惕出血多时可能阴性
• 双合诊
‐ ‐ ‐ ‐ 后穹窿饱满、触痛，宫颈举摆痛 子宫可能略增大、质软 附件区包块、触痛 查体轻柔，避免暴力导致包块破裂
辅助检查
• 尿妊娠试验
‐ 首选！ ‐ 第一时间明确妊娠，需警惕假阴性
• 妇科超声
‐ 快速、准确，警惕超声医生水平不同 ‐ 有助于明确诊断，并确定异位妊娠部位 ‐ 不是诊断、处理的必要条件，紧急情况下无需超声结果