肝性脑病

肝性脑病

消化内科何秋玉

肝性脑病，过去称为肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的综合征。

门体分流性脑病：肝门V与腔V间有侧支循环存在，使大量门V血绕过肝脏流入体循环，这是脑病发生的主要机制。

轻微肝性脑病：无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验或电生理检测才可作出诊断。（亚临床或隐性肝性脑病）。

病因

引起肝性脑病常见疾病有：各型肝硬化（病毒性肝硬化最常见），门体分流术。肝硬化发生肝性脑（含轻微肝性脑病）者可达70%。

较少见病疾：重症病毒性肝炎，中毒性肝炎、药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。

少见疾病：原发性肝癌，妊娠期急性脂肪肝，严重胆道感染。

诱因：50%以上病例有明显诱因：常见的有上消化道

出血，大量利尿排钾，放腹水、高蛋白饮食，催眠镇静药、麻醉药、外科手术、感染、便秘、尿毒症。

发病机制

肝功能衰竭时，解毒作用降低，并且来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经过侧支分流进入体循环，透过血脑屏障到达脑部，引起大脑功能紊乱。

一、氨中毒学说

（一）氨的形成与代谢

1、氨的形成：血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨。

（1）来自肠道的氨：正常人血氨90%来自肠道，肠道每日产氨4克。大部分是由血循环弥散至肠道的尿素经肠菌的尿素酶分解产生，小部分是由食物中的蛋白质经肠菌中的氨基酸氧化酶分解产生的。

氨在肠道里的吸收主要是以非离子型（NH 3）弥散进入肠粘膜到达血液，成为血氨。NH 3比NH 4+吸收率高，而且有毒性，能透过血脑屏障；NH 4+呈盐类形式存在，相对无毒，不透过血脑屏障。

NH 3和NH 4互相转化受PH 梯度改变的影响， NH 3 NH 4

H 4+ OH -

肠腔氨（NH 3） 血氨（NH 3） （2）来自肾脏的氨（肾产氨）

肾血流中的谷氨酰胺 谷氨酸+氨。

肾小管滤液呈碱性时，氨被吸收入肾V ，使血氨升高。 肾小管滤液呈酸性时，氨与酸结合，以铵盐形式（如NH 4Cl ）随尿排出。

（3）骨骼肌和心肌运动时也能产氨。

2、氨的代谢

机体清除血氨主要有以下途径

（1）绝大部分来自肠道的氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素。肝脏生成的尿毒3/4由肾脏排出，1/4进入肝肠循环重新生成外源性氨。

（2）肝、肾、脑能利用和消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺。

a-酮戊=酸+NH 3 谷氨酸+NH 3 谷氨酰胺。

（3）肾脏除排出大量尿素外，在排酸的同时，也以NH 4的形式排除大量的氨（氨与酸结合，以铵盐的形式排出，如NN 4CI ）。

PH>6时，从肠腔弥散入血

PH<6时，从血液转入肠腔

肾小管上小皮C 的谷氨酰胺酶 ATP ATP

（4）少量氨自肺部呼出。

（二）肝性脑病血氨增高的原因：

血氨增高主要由于生成过多或代谢清除过少，或门体分流使肠道的氨未经过肝脏解毒而直接进入体循环。

影响血氨升高及氨中毒的因毒

1、摄入过多的含氨食物（高蛋白饮食）或药物，或上消化道出血（每100ml血液约含20克蛋白质）时，肠内产氨增多。

2、低钾性碱中毒：进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水，继发性醛固酮增多症等可导致低钾，低钾使尿钾排出减少，而氢离子排出增多，导致代谢性碱中毒。碱性环境使肠腔NH3吸收增多，并透过血脑屏障，对脑细胞产生毒害。

3、低血容量与缺氧：上消化道出血，大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可致肾前性氮质血症，使血氨升高。缺氧降低脑细胞对氨毒的耐受性。

4、便秘：有利于氨等有毒物质的吸收。

5、感染：增加组织分解代谢致产氨增加。肝病患者肠道细菌生长活跃，使肠道产氨增加。

6、低血糖：低血糖时产生能量减少，脑内去氨活动所需ATP生成减少，使去氨活动停滞，氨的毒性增加。

7、镇静催眠药抑制大脑和呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝肾脑的功能负担。

（三）氨对中枢系统的毒性作用

氨对大脑的毒性作用是干扰大脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。

1、血氨过高可抑制丙酮酸脱氢酶的活性，从而影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑中三羧酸循环。

2、氨在大脑的去毒过程中

ATP ATP

NH3+a-酮戊二酸谷氨酸+NH3谷氨酰胺

这些反应需要消耗大量的辅酶、ATP、a-酮戊二酸和谷氨酸，并产生大量的谷氨酰胺。a-酮戊二酸是三羧酸循环的重要中间产物，缺少时则使大脑细胞的能量供应不足，不能维持正常的功能。

3、谷氨酰胺是一种有机渗透质，其大量的产生，可致大脑的星形细胞肿胀，造成脑水肿。

4、谷氨酸是大脑重要的兴奋性N递质，缺少可致大脑抑制增加。

5、氨可直接干扰N传导、影响大脑功能。

二、假神经递质学说

N冲动的传导是通过递质来完成的。

兴奋性神经递质：儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺

素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸。

抑制性神经递质：只在脑内形成，如5-羟色胺、r-氨基丁酸，苯乙醇氨，谷氨酰胺。

食物中的芳香族氨基酸，如酷氨酸和苯丙氨酸，经肠菌脱羟酶的作用转变成酪胺和苯乙胺：

β-羟酪胺和苯乙醇胺的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传导神经冲动或作用很弱，因此称假性N 递质。当假性神经递质被脑C 摄取并取代突触中的正常递质时，则N 冲动发生障碍，兴奋冲动不能正常地传导至大脑皮质而产生抑制，出现意识障碍与昏迷。

三、r-氨基丁酸/苯二氮草（巴比妥类和弱安定类）（GABA/BZ ）复合体学说

GABA 是哺乳动物大脑的主要抑制性N 递质，由肠道细菌产生，在门体分流或肝衰竭时，可绕过肝脏进入体循酷氨酸

酪胺

苯丙氨酸 —CO2 苯乙胺

正常时 肝内单胺氧化酶 分解清除 肝功能衰竭时 脑内β羟化酶 β-羟酪胺（鱼 胺） OH 苯乙醇胺

肠菌脱羟酶