骨筋膜室综合症的观察与中医护理

早期预防----热疗
• 损伤后3-4天可采用热敷或其他热疗方法，促进局 部的血液循坏，减轻疼痛，改善供血。
早期预防----抬高患肢，体位引流
1.使患肢抬高15°～ 30°，利于血液、淋巴液回流。 但抬高时间不宜过长，防止因体位性供血不足而 加重缺血。如果出现患肢末端皮肤颜色变苍白时， 说明动脉供血不足，应放平患肢。 2.在抬高患肢的同时，做患肢肌肉主动或被动收缩 运动，利用肌肉收缩和舒展功能，促进血液回流， 增加供血能力，可防止肢体抬高时造成的供血不 足以加快消除肢体肿胀。
• 骨筋膜室容量减少
– 包扎、固定过紧 – 长时间严重局部压迫
好发部位
• 前臂：掌侧浅室／掌侧深室／背侧
• 小腿：前侧／外侧／后侧浅室／后侧深室 • 手部、足部
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因为骨筋膜室的壁坚韧无弹性，当内容物体 积增大或室的容积减少，使室内压力增加，循环 受阻，造成室内肌肉、神经缺血、缺氧。因缺血、 缺氧毛细血管通透性进一步增强，液体渗出增加， 组织水肿严重、室内压力进一步增加，当压力达 到一定程度(据相关报道称：前壁骨筋膜室内组织 正常压力12kPa(9mmHg)当压力升866kPa(65mmHg)， 组织内的血循环完全中断。小腿间定正常压力为 2.0kPa(15mmHg)，当压力升至733kP(a55mmHg)时， 血循环完全中断 。
筋膜室内组织压力
正常为0～10mmHg，大于30～40mmHg做好筋膜切 开准备。
注意！！！
• 远端脉搏存在、毛细血管充盈时间正常不能排除 骨筋膜室综合征
• 明显缺血>6 h即可造成不可逆损害，故不能观察 等待过长时间，要以30～60 min为观察间隔。 • 别在“盲期”内误事：麻醉、使用镇痛泵、夜间 受伤或手术、全身伤情重、昏迷、休克。 • 宁可误切不可迟切
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用药护理
• 骨折早期，脉络受损，气血凝滞，阻塞经络，易 出现伤肢肿痛，用活血祛淤的中药外敷，用药时 注意观察皮肤有无过敏反映，遵医嘱给予活血祛 淤、消肿止痛的汤剂，宜饭后30分钟温服，并观 察药效及不良反应。骨折中期，伤肢疼痛减轻， 骨折部位已有骨痂形成，逐步修复至临床愈合， 遵医嘱给予和营生新、接骨续骨的中期汤剂，宜 饭后半小时温服。骨折后期，骨折已完全愈合， 遵医嘱给予补肝肾、养气血、壮筋骨的后期汤剂， 饭后半小时温服，关节功能僵硬者可配合用熏洗 方给熏洗患肢，以舒经活络。
饮食护理
• 骨折早期(1～2周)：中医辩证多为气滞血瘀，脉络 受损，气血凝滞，阻塞经络，饮食宜活血化瘀， 消肿止痛类食物，饮食原则上应以清淡、易消化 而富营养为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、 鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻等阻滞气 机之品。宜食如三七、山楂、薤白、荠菜等。
饮食护理
• 骨折中期(3～4周)：为活血生新期，伤肢疼痛减轻， 骨折部位已有骨痂形成，逐步修复至临床愈合， 宜食补肝肾，续筋接骨的食物，如枸杞子、杜仲 及各种动物的骨头等。饮食宜高蛋白，高钙，高 维生素之品，仍以清淡为主，如高钙牛奶、豆腐、 鱼紫菜虾米汤、肉类、骨汤等。 • 骨折后期(5周以上) ：为气血不足，肝肾两亏，宜 补益气血，滋补肝肾类食物，以促进更牢固的骨 痂生成。如紫河车、桂圆肉、黑豆等。多食水果、 蔬菜，多饮水，保持二便通畅。
• 保持高度的警惕性——被动牵拉痛，5P
• 当怀疑骨筋膜室综合征时要尽快治疗
• 筋膜切开术
可靠、安全、有效
是骨筋膜室综合征的唯一治疗方式
早期预防----冷疗
1.损伤早期进行。 2.低温可降低毛细血管通透性， 减少渗出，减轻充血、出血， 减少耗氧量，达到减轻肿胀、 阻止形成严重的肢体肿胀的目的。 注意：冷敷时间不得超过30min，一般为15～30min。 同时，注意观察皮肤的温度、感觉、颜色。
早期预防----应用药物
①早期可应用20％甘露醇药物，消除组织水肿，减 轻肿胀，减轻压力。但若患者无尿不得使用甘露 醇。 ②快速静脉输注生理盐水, 已被推荐用于预防压砸伤 所引起的急性肾功能衰竭。
生活起居护理
• 病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。 根据病症性质，室内温湿度适宜。复位后适当卧 床休息，生活上给予必要的照护，尤其是注意安 全，防止坠床、跌倒。
皮肤温度
• 使用皮温计测量。 • 正常皮肤温度在33～35℃。 • 骨筋膜室综合征早期，皮温略高，与健侧比高1～ 2℃。 • 当室内压持续升高，致微循环严重障碍时，患肢 皮温下降，与健侧比低3～7℃。
皮肤张力和硬度
皮肤张力增大和触摸肌肉部位时硬度增加均是 间隙内压力增高的外在表现，据此可判断间隙内 压力的变化趋势。张力越大表明肿胀越严重、间 隙内压力越高。 （但在外敷料包扎下可能会掩盖这一体征，这时 就要注意其他指标）
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情志护理
• 当骨折发生时，患者往往恐惧，忧虑，烦躁易怒， 消极悲观，中医认为“恐则伤肾，忧则伤脾，怒 则伤肝。”情志所伤会造成全身疾患，筋骨不得 濡养。护理中应针对病人的不同精神状态和心理 因素，给予倾听、安慰和耐心的疏导，让患者的 痛苦得以宣泄，同时多介绍本病治愈的病例，鼓 励患者充满希望积极配合治疗，方可痊愈。使患 者在最佳的心理状态下主动积极的配合治疗、护 理和康复训练。
患肢肿胀情况：
Ⅰ°肿胀：皮纹变浅 Ⅱ°肿胀：皮纹消失 Ⅲ°肿胀：出现水泡
患肢疼痛情况
1.非常剧烈的、爆发性的、止痛药都无法缓解的、 不能用其他原因解释的疼痛。 2.特别是指（趾）的被动牵拉痛，一旦出现这种 表现应断定为已发生肌肉早期明显缺血。至晚期， 感觉消失，可无疼痛。
毛细血管充盈时间
• 用指腹按压患肢指（趾）甲，甲床出现苍白，松 开后1～2s内转红润为正常。 判断结果： 正常----毛细血管回充盈时间1~2s。 动脉供血不足----皮肤血色差，回充盈缓慢，›2s。 静脉回流障碍----皮肤紫红或暗红，压力较大才使 其颜色变白，‹1s。
患肢感觉的评估
此项指标作为骨筋膜室综合征发展到中晚期的 指征之一。如果出现明显的感觉障碍则表明已发 生缺血性神经肌肉麻痹，故其不宜作为早期判断 指标。 检查时患者需意识清醒，嘱患者闭目，注意左 右侧和远近段的对比。
患肢感觉的评估
1.两点辨别觉：以两个尖头物品同时触及患肢，测 定患者分辨两点距离的能力。 正常值：口唇为2～3mm；指尖为3～6mm；手掌、 足底为15～20mm：手背、足背为30mm；胫骨前缘 为40mm；背部为40～50mm。 2.触觉：以棉签轻触患者皮肤，询问其感觉。
康复护理
• 2周后局部肿胀消退，上肢开始进行练习肩、肘、 腕诸关节活动，频率和范围逐渐增加。但禁忌做 前臂旋转活动。下肢除继续进行患肢肌肉舒缩活 动外，指导患者骨折部位上、下关节活动，活动 范围和力度由小到大，循序渐进，目的是祛瘀生 新，续骨生筋，防止肌肉萎缩和关节僵硬。
康复护理
• 5周后病人尽快恢复伤肢功能和肌力，以加强各关 节活动为重点，上肢可练习前臂旋转及用手推墙 动作训练。下肢活动重点在于行走训练。患者扶 双拐下地站立，继而迈步，患肢不负重，护士要 注意保护病人，防止滑倒碰伤、扭转或发生再次 骨折。训练期局部进行热敷和中药熏洗。逐步改 成单拐，继而弃拐行走。
康复护理
• 中医早有“形不动则精不流，精不流则气郁”的 认识，功能锻炼不仅能理气活血、舒筋活络，强 壮筋骨，而且能防止肌肉萎缩，防止关节僵硬， 增进局部血运，加速骨折愈合，防止并发症。 • 复位固定后，即可开始功能锻炼。初期上肢和下 肢主动运动可促进血流加速，防止褥疮、深静脉 血栓形成等并发症，同时消瘀退肿，加强气血运 行。如护士可指导病人进行脚趾自主活动，踝关 节背伸，股四头肌舒缩活动，可练习上臂和前臂 肌肉舒缩活动，用力握掌，充分屈伸手指的动作。
时间－病理变化
缺血时间 30min 2h 4h 神经 功能异常 功能改变 肌红蛋白尿 部分坏死 肌肉 肢体 感觉异常 主动无力 被动疼痛
6h
12h
不完全坏死
永久性功能丧失 永久性功能丧失 永久性功能丧失
•
如不及时确诊和治疗，可迅速发展成为组织 坏死或坏疽，造成肢体残废，甚至丧失生命。因 此，早期正确观察和及时治疗，对减少骨筋膜室 综合征的发生、发展、杜绝肢体残废至关重要。 而对易发骨筋膜室综合症的创伤患者进行仔细动 态的观察和护理，是早期诊断及时治疗的有效保 证。
患肢动脉搏动
• 动脉搏动减弱或消失。但是此项指标并非可靠， 因为骨筋膜室内压力上升时，首先阻断毛细血管 和小静脉，但此压力尚不足以影响肢体主要动脉 的血流，因此肢体远端脉搏依然存在，指趾毛细 血管充盈时间仍属正常，随着病程进展患肢远端 动脉搏动逐渐减弱或消失,但肌肉可能早已发生缺 血，只有大动脉损伤者一开始便无脉。
肌力
如果能排除肌肉神经本身损伤所致的活动障碍， 单纯骨折疼痛是不会导致肌力明显下降的，而骨 筋膜室综合征则会明显影响到其肌力，肢体的活 动度。受累肌肉功能：呈紧张状态，肌力明显减 弱，屈肌挛缩，远侧关节呈屈曲状态，伸肌挛缩， 关节呈伸直状态。
肌力的分级
0级：肌力完全消失 1级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动。 2级：肢体可水平移动，但不能抬离床面。 3级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。 4级：能做对抗阻力运动，但有不同程度减弱。 5级：完全正常。
后果
• 缺血性肌挛缩 • 坏疽 • 毒血症、急性肾衰
护理观察要点
1.患肢皮肤颜色 2.患肢肿胀情况 3.患肢疼痛情况 4.毛细血管充盈时间 5.患肢动脉搏动 6.患肢感觉 7.患肢运动 8.患肢皮温 9.固定效果
患肢皮肤颜色：
• 正常：观察部位颜色淡红，或与健侧的皮肤的颜 色相一致。 • 异常：包括花斑、黑色、青紫色、暗红、苍白等 若颜色暗红，有散在瘀点，说明静脉回流受阻。 若呈深咖啡样的青紫色，提示有发生静脉危象的危 险。 颜色变淡或苍白，说明动脉供血不足。 颜色花斑（苍白与淤紫交错），说明动静脉均不通 畅。
•
间室内神经缺血30min，其功能发生异常，缺 血12～24h，则发生永久性的功能损坏间室内肌肉 组织缺血2～4h发生功能改变，缺血8～12h，则发 生永久性损坏(肌坏死)。可形成缺血一水肿一缺 血的恶性循环。广泛，长时间完全缺血，大量肌 肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进入血液循环， 还可导致休克心率不齐和急性肾功能衰竭。
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骨筋膜室综合症的早期护理观察要点
• (1)全身情况的观察：尤其是生命体征的观察。应 严密观察患者的体温、血压、脉搏、呼吸、神志 等情况，每15—30min一次。
骨筋膜室综合症的早期护理观察要点
• (2)患肢的观察：高度关注伤肢皮肤的色泽、温度， 末梢循环情况以及肿胀程度，特别是夹板或石膏 外固定最初75h以内，应密切观察患肢的末梢循环， 特别是动脉搏动的情况，通常每l5—30min检查一 次患肢的末梢动脉搏动情况，要与健侧肢体对比， 要反复检查固定的松紧度，以及有无压迫现象， 倾听患者对肢体疼痛的主诉，询问疼痛是否加剧。 肿胀程度，应在皮肤上做好标记，以便观察肢体 肿胀的速度。尤其是在受伤早期，如发现患肢在 短时间内出现下列情况时：
骨筋膜室综合征的观察要点 与中医护理
定义
• 骨筋膜室（compartment)：由骨、骨间膜、肌间 隔和深筋膜构成的闭合空间。 • 骨筋膜室综合征主要是由于骨折部位骨筋膜室内 压力增加致室内肌和神经缺血、水肿、血循环障 碍而产生的一系列严重病理改变，是一种症候群。
病因
• 内容物体积增加
– 缺血后水肿 – 损伤：挫伤／挤压伤 ／烧伤 – 小腿激烈运动 – 出血
临床表现
（一）早期表现
• 肢体疼痛：早期症状表现为麻木感，异样感，逐 渐变为肢体深部广泛而剧烈的进行性疼痛，非常 剧烈的、爆发性的、止痛药都无法缓解的、不能 用其他原因解释的疼痛。 • 牵拉痛（最重要也是最典型的体征之一）： • 被动牵拉伤侧手指 • （足趾）时诱发剧痛
临床表现
• • • • • • （二）晚期表现—5p’s Painless 剧痛转为无痛 Pallor 皮肤苍白或紫绀、大理石花纹 Paresthesia 感觉异常 Paresis 肌肉麻痹 Pulselessness 无脉