卒中中心质量管理和持续改进方案

卒中中心质量管理和持续改进方案为保证卒中中心的规范运行，不断改善流程、加强监督、提高诊治水平和救治效率，保证医疗质量患者安全的持续改进，按照《中国卒中中心建设标准》及《医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）》要求，同时结合我院实际情况，特制订该方案。

一、工作目标

以推进卒中患者的救治效率和水平作为突破口，采取细化质控指标、加强过程监管、实施终末质量标准分析，以核心科室（急诊科、神经内科、神经外科、ICU、介入科、院前急救、康复科）为重点，同时将CT室、心彩超室、检验科等相关科室纳入统一管理，不断优化流程，切实提高卒中中心的核心质量建设和规范管理，使我院卒中中心各项质量指标符合国家标准，并建立长效机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进。

二、质控指标

(一) 静脉溶栓质控指标

1、到院至医生接诊时间：对于自行来院或拨打本地急救电话经救护车入院的所有可疑急性脑卒中患者，要求从到达医院到首位医生接诊时间小于10分钟。

2、到院至卒中团队接诊时间：对于可疑卒中患者，由首诊医生

急请神经内科医师会诊，进一步评估病情，要求从入院到神经内科医师接诊时间小于15分钟。

3、到院至开始CT检查时间：由神经内科医师初步判断，如考虑急性脑卒中，立即予患者急查颅脑CT，同时急查血常规、凝血测定、急诊生化，要求从入院到脑CT检查时间小于25分钟。

4、到院至CT报告时间：从患者入院到颅脑CT报告时间小于45分钟。

5、到院至用药时间：结合临床表现及颅脑CT结果、抽血结果，由神经内科医师快速评估病情，如符合溶栓标准，并排除溶栓禁忌症后，积极嘱护士完善溶栓前准备，同时由神经内科医师向患者或其家属交待静脉溶栓获益及相关风险，在患者或家属签署知情同意书后，迅速予患者用药，要求从患者入院到用药时间小于60分钟。(二）缺血性卒中医疗质量控制指标

1、神经功能缺损NIHSS评分比率100%

2、急诊45分钟内完成头颅CT影像学检查的比率100%

3、急诊就诊在45分钟内获得临床实验室诊断信息的比率100%

4、静脉溶栓治疗比率≧2%

5、入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗的比率100%

6、预防深静脉血栓比率≧70%

7、住院1周内接受血管功能评价的比率≧90%

8、住院期间患者使用他汀类药物治疗的比率≧90%

9、出院时给予阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗的比率≧90%

10、出院时合并高血压的脑梗死患者降压治疗比率100%

11、出院时给予他汀类药物治疗比率≧90%

12、出院时合并糖尿病患者使用降糖药物比率100%

13、出院时房颤患者给予抗凝治疗比率100%

14、平均住院日≦8天

15、平均住院费用≦5000元

16、平均住院药物费用≦2000元

17、住院病死率≦1%

三、流程改进的方法和流程图

流程图的制定和修改必须有流程图的执行者参与，根据在实际应用中发现的问题进行讨论，寻找原因，制定解决方案。实施前广泛征求相关部门和人员意见，执行中根据实施者在实际应用中的情况进行修订和改进，使卒中中心的各项工作流程更加顺畅、不断改进和优化。

另外一个改进工作流程的重要途径，就是通过开展认真细致的质控

工作和病例讨论，分析卒中中心关键质控指标不达标或出现问题的原因，从而找到影响工作效率的多种原因，尤其是根本原因，从而制定整改措施、完善工作流程。

四、质控手段和方法：

1、卒中中心日常工作中，尤其在时间节点表的审核过程中发现不达标或异常数值，及时进行反馈，马上查找原因；

2、对于反复出现的问题及时进行总结，制定整改措施，并加强检查落实；

3、通过定期召开典型病例讨论会、质控会议，进行质量分析，查看各项质控指标的达标情况，是否能体现持续改进。

五、奖惩措施每月形成质量报告，对时间合格率达到100%的科室和个人提出表扬，对质量指标不合格的病例，及时反馈，责任到人，对于不积极参加质控会议，不能及时整改，或反复出现同样问题的科室或个人，上报医务科或护理部，按照医院相关制度给予处罚

流程改进的流程图

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