呼吸机依赖

呼吸机依赖的相关知识

（一）呼吸机依赖定义：

呼吸机依赖（Dysfunctional Ventilatory Weaning Response，DVWR）是指患者机械通气时间大于24小时或断开呼吸机不能维持自主呼吸。长期机械通气(prolonged mechanical ventilation，PMV)是指患者每天机械通气时间不低于6小时并连续21天或以上。

（二）产生呼吸机依赖的相关因素：

呼吸机依赖的主要原因是患者的呼吸功能不全；其次不排除患者的心理因素；最后产生呼吸机依赖的最可能因素是应用呼吸机时间过长，以至于促使患者产生对呼吸机功能的依赖和心理依赖；近十余年来，研究发现呼吸机依赖还与患者的呼吸肌疲劳和衰弱有关。

1、原发疾病未得到改善或继发某些合并症，可能导致撤机困难。常见的原因为呼吸肌乏力或呼吸机相关性肺炎。

2、慢性阻塞性肺病患者、撤机困难是呼吸衰竭的诱因或加重因素。

3、呼吸驱动力不足或呼吸肌疲劳。

4、营养不良或水、电解质平衡失调。

5、病人从心里上对呼吸机的依赖。

6、撤机方法不当。

（三）呼吸机依赖的临床表现及程度分级：

试行撤机后患者出现呼吸困难、心律加快、血压下降、意识障碍；血气分析结果显示低氧血症或二氧化碳潴留。

1、轻度DVWR:

主要依据：逐步停机后伴有如下症状：（1）烦躁不安；（2）呼吸速率略有增加。次要依据：逐步停机后伴有如下症状：（1）氧的需要量增加；（2）停机时有不舒适感；（3）疲劳；（4）激动、兴奋；（5）怀疑机器可能发生故障；（6）过分注意呼吸。

2、中度DVWR:

主要依据：逐步停机后伴有如下症状：（1）血压略有增高﹥

20mmHg;（2）心率略有增快﹥20次/分；（3）呼吸略有增快﹥5次/分。次要依据：逐步停机后伴有如下症状：（1）对各种活动持怀疑态度；（2）不能接受呼吸训练；（3）不合作；（4）恐惧；（5）大汗；（6）吸气减少；（7）皮肤颜色的改变，如苍白，轻度发绀；（8）利用辅助肌呼吸。

3、重度DVWR:

主要依据，逐步停机后伴有如下症状：（1）激动；（2）动脉血气异常；（3）血压增高﹥20mmHg;（4）心率增快﹥20次/分；（5）呼吸速率增快。次要依据，逐步停机后伴有如下症状：（1）大汗；（2）完全利用辅助肌呼吸；（3）呼吸浅，喘息；（4）腹式呼吸；（5）自主呼吸干扰呼吸机；（6）意识障碍；（7）异常呼吸音，气道分泌物增多；（8）发绀。

（四）如何评估对呼吸机没有依赖性：

脱离呼吸机首要条件病人必须要能自己呼吸，有自己呼吸的能力，才可考虑脱离呼吸机，另脱离呼吸机必须考虑下列因素：

1、病人开始使用呼吸机的病因，当影响呼吸的病因去除或已改善时才能考虑脱离。

2、病人的身体狀况已恢复到未使用呼吸机前的身体狀况与呼吸负荷及呼吸能力。

3、疾病危急期的长短。

4、身体组织使用氧气进行新陈代谢的状况。

5、心脏血管功能与身体其它器官的功能。

6、使用呼吸机的时间，时间越久脱离的机率越低。

7、心理因素，有些病人已将呼吸机视为身体的延伸，脱离呼吸机时要先克服心理障碍。

（五）如何摆脱对呼吸机依赖：

当病人度过急性期后，身体各个器官功能恢复正常，有能力自己呼吸时，医师及呼吸治疗师会依病人状况，调整呼吸机，减少呼吸机辅助的比例，增加病人自己呼吸的比例，让病患逐渐适应，在呼吸机支持模式下自己呼吸，脱离呼吸机属于渐进式，经过呼吸功能测试，测试结果良好，才可以考虑脱离呼吸机。脱离呼吸机的训练方法有很多种，通常会选择白天加以训练，晚上休息，训练时间长短必须依病人状况加以调整，训练脱离呼吸机的天数，以病人的反应决定，通常有多次脱离失败的病人，脱离训练的天数越长。

脱离呼吸机的时机非常重要，太早或太晚都会对病人造成影响，太早脱离呼吸机会对病人心肺系统造成严重的影响，这些不良的影响反而延后病人复原的时间，太早脱离呼吸机失败的阴影，也对病人与家属造成心理负担，失败次数越多，负担越沉重，也越难脱离呼吸机。而太晚脱离呼吸机会增加使用呼吸机的各种合并症，例如院内感染的肺炎、心肌梗塞与死亡，增加病人、家属乃至整个医疗资源及社会成本负担。（六）关于呼吸机依赖预防：

1、积极治疗原发疾病、预防并控制感染。

2、加强呼吸道管理，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

3、呼吸机管道的管理：首先要正确连接呼吸机管道，保持呼吸机管道通畅;调节合适的温度、湿度，呼吸机吸入温度调整在32 ℃～

35 ℃，湿度60%～70%，适宜的温度、湿度有利于细菌的滋生，故呼吸机管道是细菌寄居的重要部位。呼吸机管道每周更换1次，发现明确污染立即更换，呼吸机环路内的冷凝水及时排空并倾倒入盛有消毒液的桶内，浸泡30 min后倒掉，雾化器需要补充液体时应弃剩余的液体，清洁后装入灭菌蒸馏水，雾化器内的灭菌蒸馏水24 h更换1次，且灭菌蒸馏水现用现开，以预防呼吸机相关性肺炎的发生。

4、严格无菌操作：吸痰时戴无菌手套，在无菌操作下按照吸痰的操作流程为病人吸痰。在断开气管套管与呼吸机管道的接口时，由另一

人拿着接口，吸痰后将接口消毒后及时与气管套管相连。吸痰前后及时洗手，一人一用一消毒一洗手，避免交叉感染。

5、合理使用抗生素：正确及时抽取痰培养标本并留取呼吸机管道的细菌培养标本，根据每次的药敏试验结果，选择合适的抗生素。并定期进行痰培养检查，以便及时调整抗生素的使用。

6、加强营养支持。

7、呼吸肌功能锻炼：为病人做全身按摩，鼓励病人做力所能及的运动，如举起双臂、抬高下肢等，无力时可做被动运动。训练时间选择在09：00～10：00和15：00～16：00。指导病人做腹式呼吸，以增加膈肌和腹肌活动，改善呼吸功能。刚开始每日3次或4次，每次5 min～10 min，根据病人的病情及耐受程度逐渐增加次数和时间。通过有效的呼吸肌锻炼可明显增强呼吸肌的肌力和耐力，提高运动能力，并可预防呼吸肌疲劳，起到改善功能、增强体力的作用。

8、加强患者的心理护理。

（七）小结：

随着人类生命价值的提高，危重病人在医疗监护和抢救中使用呼吸机越来越普遍，护理人员必须熟练掌握各种呼吸机的使用方法及使用中的护理，具有高度的责任感，观察了解病人病情的变化以及机体生理、心理上的需要，只有正确运用才能提高呼吸衰竭的抢救成功率，反之则会造成不良后果。对于长期使用呼吸机有依赖性的病人进行撤机时，必须针对患者不同的病情特点、耐受力和心理状态，制定科学详细的护理计划，才可达到满意的疗效。