室间质评申请表

2018年贵州省医疗机构临床实验室质量评价申请回执

实验室编码（必填）：邮政编码：实验室联系电话（必填）：

负责人及质评报表收件人（必填）：手机（必填）：

纳税人识别号（或社会统一信用代码）（必填）：

单位地址、电话（必填）：开户行及帐号（必填）：

医院等级：□三甲□三乙□三丙□二甲□二乙□二丙□其它（注明）

医院性质：□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医院□专科医院□康复医院□中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院□计生站□其它（注明）

表1/表2/表3/表4/表5/表6 /表7/表8合计金额：汇款日期：发票寄给：

表1.医疗机构临床实验室室间质量评价申请表

表2.室内质控实验室间比对评价专用质控品申请回执

说明：参加室内质控实验室间比对评价需要订购一年用量的专用质控品，你单位必须计划好

表3.室内质控实验室间比对评价专用血细胞计数质控品申请回执

货号1.1～1.5每个浓度全年至少需要4盒，货号2.1～2.4每个浓度全年至少需要6盒（每个发货周期均要求填写1盒以上，建议间隔1个周期多

表4.室内质控实验室间比对评价专用希森美康血细胞计数质控品申请回执

注：以上弱阳性血清由贵州省临检中心质控科研制；使用其它试剂的必须注明你室使用试剂的生产厂家。

如需要订购安图、康彻斯坦免疫类标准物质的实验室请用附件2、附件3填写你实验室质控品用量计划

注：以上弱阳性血清由贵州省临检中心质控科研制；使用其它试剂的必须注明你室使用试剂的生产厂家

表8.室内质控实验室间比对评价专用质控品

及其他检测项目开展室内质控需订购的质控品申请回执

采供血机构质量评价申请回执

单位名称（必填）：纳税人识别号（或社会统一信用代码）（必填）：

单位地址、电话（必填）：开户行及帐号（必填）：

实验室编码（必填）：邮政编码：实验室联系电话（必填）：

负责人及质评报表收件人（必填）：手机（必填）：

注：表8/表9 合计金额：汇款日期：发票寄给：

采供血机构室内质控实验室间比对评价专用感染性标志物弱阳性血清申请回执

注：以上弱阳性血清由贵州省临床检验中心质控科研制，使用其它试剂的必须注明你室使用试剂的厂家。

ALT室内质控品分3月、9月两次发放。

疾控系统室间质量评价申请回执

单位名称（必填）：纳税人识别号（或社会统一信用代码）（必填）：

单位地址、电话（必填）：开户行及帐号（必填）：

实验室编码（必填）：邮政编码：实验室联系电话（必填）：

负责人及质评报表收件人（必填）：手机（必填）：

注：室间质评合计金额：汇款日期：发票寄给：

贵州省临床检验中心文件

黔临检质字［2017］6号

2018年贵州省临床检验

室间质量评价计划

全省各临床检验实验室及采供血机构血液筛查实验室：

2018年贵州省临床检验室间质量评价各专业计划具体情况如下：

一、临床常规化学室间质量评价

1.测定项目：钾、钠、氯、钙（总）、磷、血糖、尿素、尿酸、肌酐、总蛋白、白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、高密度脂蛋白胆固醇、碱性磷酸酶、淀粉酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、γ-谷氨酸氨基转移酶、总胆红素、直接胆红素

2.全年发放样本数：15

3.全年测定次数：3

二、糖化血红蛋白室间质量评价

1.测定项目：糖化血红蛋白

2.全年发放样本数：10

3.全年测定次数：2

三、全血细胞计数室间质量评价

1.测定项目：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白测定、血小板计数、红细胞比积、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、平均红细胞血红蛋白浓度

2.仪器比对：每次发放室间质评物时向参加实验室提供一支由贵州省临床检验中心二级标准血细胞检测系统定值的参考品，免费发放。

3.年发放样本数：评价样本10支，比对参考样本2支

4.全年测定次数：2

四、全血形态学检查室间质量评价

1.测定项目：血细胞与骨髓细胞不同类型血细胞图片的识别、血液系统病例诊断

2.4例形态学图片病例诊断（观察血细胞和骨髓细胞，需要时有其它染色图片，判断病例结果）

3.全年发放样本数：20张不同细胞图片、4例病例诊断

4.全年测定次数：细胞图片识别1次、病例诊断1次

五、尿液化学分析室间质量评价

1.测定项目：比重、pH、蛋白、葡萄糖、胆红素、酮体、红细胞、亚硝酸盐、尿胆原、白细胞

2.全年发放样本数：30支，15支干粉、15支稀释液

3.全年测定次数：3

六、尿液沉渣形态学检查室间质量评价

1.测定项目：不同类型细胞图片的识别

2.全年发放样本数：10

3.全年测定次数：1次

七、寄生虫形态学检查室间质量评价

1.测定项目：不同类型细胞图片的识别

2.全年发放样本数：10

3.全年测定次数：1次

专业三、四、五、六、七为临床检验常规项目，要求临床实验室必须参加评价，五项收费合计：2250元。

八、阴道分泌物形态学检查室间质量评价（免费项目）

1.测定项目：不同类型细胞图片的识别

2.全年发放样本数：10

3.全年测定次数：1次

九、凝血试验室间质量评价

1.测定项目： PT、INR、APTT、Fbg

2.全年发放样本数： 10

3.全年测定次数：2 次

十、感染性血清标志物系列A

1.测定项目： HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb（临）

2.全年发放样本数：15

3.全年测定次数：3

十一、感染性血清标志物系列B

1.测定项目： HAV-IgM抗体、HCV-抗体、梅毒螺旋体抗体

2.全年发放样本数：15

3.全年测定次数：3

十二、感染性血清标志物系列C

1.测定项目：HIV 1/2-抗体

2.全年发放样本数：15

3.全年测定次数：3

十三、肿瘤标志物室间质量评价