在职职工住院医疗互助保险

在职职工住院医疗互助保险

给付实施细则

一、住院给付资料的提供

（一）住院清单、诊断证明、本人医疗蓝本手册和医保信息条形码，蓝本首页及住院费用登记页，特殊病需提供特病审批单和特病相关资料，所有给付资料需提供原件及复印件（用A4纸张）。（二）身份证及会员证复印件（使用网上申报给付的不用提供）；（三）参加住院保险的保单（正本）、基层汇总联及职工所在明细联等复印件（使用网络申报给付的不用提供）。

（四）加强代办处对给付资料原件的初审工作。代办处要对所属基层申报的赔付资料原件及复印件进行严格初审，所提供的给付资料要真实、准确、清楚，无涂改，审核无误后，带原件和复印件交医保部进行复核，复核无误后，留下复印件退回原件。

二、对代办处网上住院理赔的要求

凡要使用网络版住院理赔的代办处，应向医保部提出网上理赔申请，医保部根据代办处的申请，指导代办处做好网上理赔前的业务和技术准备工作，共同拟定理赔停报截止时间段，进行历史理赔记录的倒库工作。网络工程师根据医保部要求对该代办处会员住院理赔历史信息记录进行新老库转换（大约停止一个星期左右的申报时间）。在这期间医保部按照住院理赔流程和网上理赔要求、赔付标准，对代办处进行网上理赔前的业务指导，待理赔历史记录库转换后，医保部及

时通知代办处开始使用时间，代办处根据医保部通知的时间进行网上申报给付。凡要使用网络版住院理赔的代办处，应向医保部提出网上理赔申请，医保部根据代办处的申请，指导代办处做好网上理赔前的业务和技术准备工作，共同拟定理赔停报截止时间段，进行历史理赔记录的倒库工作。网络工程师根据医保部要求对该代办处会员住院理赔历史信息记录进行新老库转换（大约停止一个星期左右的申报时间）。在这期间医保部按照住院理赔流程和网上理赔要求、赔付标准，对代办处进行网上理赔前的业务指导，待理赔历史记录库转换后，医保部及时通知代办处开始使用时间，代办处根据医保部通知的时间进行网上申报给付。

三、住院赔付标准

（一）在职住院是以住院清单自付一为给付金核算基数

在职住院保险给付核算基数是以医院出示的住院费用清单（经基本医疗保险核定后）为计算依据，即以住院费用自付1一栏扣除起付线后，按住院不同次数的报销比例进行核算。

（二）起付线扣除核算

1、普通住院。在保障责任期内，首次报销需扣除起付线1300元第二次及以后住院费用按650元扣除（从08年1月1日起发生的住院费用首次扣除1300元起付线，第二次及以后住院按650元扣除）。在扣除起付线后，第一次住院按70％比例核算；第二次及以后住院按10％比例递减；最低减至到50％。每90天为一个住院结算周期，超过90

天视为第二次住院。

2、患有三种特殊病恶性肿瘤放化疗，渗透析、肾移植后服抗排异药的患者。在互助保障有效期内报销，需提供内容填写齐全的《北京市医疗保险特殊病申报审批单》，在特殊病审批期限内到指定医院就诊，无论发生住院和特病门诊费用，首次扣除1300元起付线，以后报销不再另扣起付线。在扣除起付线后，门诊费用按50％核算给付金；住院费用第一次按70％比例核算；第二次及以后住院按10％比例递减；最低比例减至到50％。

3、留观费用是指急诊抢救并收入住院前发生的费用（留观应与本次住院为同一医院），留观费用需提供经医保核定的《北京市医疗保险手工报销费用审批表》结合本次住院费用清单，一并向办事处申报赔付，起付线按一次扣除，报销比例按住院次数依次递减，最低减至50％。

4、精神障碍患者（指在专科医院就诊专科病），本期首次扣除起付线按650元（连续住院每180天为一结算期，指一份住院清单和独立蓝本登记费用页按一次起付线扣除），第二次及以后住院按325元扣除起付线。住院费用第一次按70％比例核算，第二次及以后住院按10％比例递减，最低减至到50％。

5、对中途转院患者连续两次住院，并能提供《北京市医疗保险转诊单》，两次住院自付1费用按一次起付线扣除，不能提供正规医院转诊单的（即使在诊断证明书中说明同一次住院的）不予确认。对已支付过赔付金，事后患者又补报住院转诊单的原则上不予重新核定给

付金。

6、基本医疗保险核定的各单病种住院费用仍要扣除起付线。

7、享受本市城镇居民最低生活保障的在职参保人员，能提供最低生活保障有效期证明的，住院起付线的扣除按当期起付线标准50％核定，即首次住院按650元，第二次及以后住院按325元扣除。

8、07年保障责任期内发生的住院费用仍按原规定比例报销。（三）给付金核算公式

住院时间跨越两期保险责任给付金的核算：

【（自付1÷住院天数×有效天数）－起付线标准】×报销比例=实际报销金额

注：有效天数：指住院天数完全包含在互助保险责任时间内的天数。

（四）最高封顶线限额

在一个保险责任期内，对住院清单自付1费用最高封顶线限额的核算。在职住院保险最高报销基数取决于17万的自付1部分，按三级医院核定住院清单自付1最高封顶线限额基数约为37540元（以三级医院为例，当住院总额发生在17万元时，各档住院费用的自付1部分大约累计在37540元左右）。

（五）自被保险人在医疗机构结算住院费用次日零时起，180天内不申报住院互助金，视同放弃。

（六）除外责任

1、不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用。

2、单位拖欠基本医疗保险费，并在保险期内仍未补交的。

3、工伤、职业病、生育的医疗费用。

4、不属于基本医疗保险基金支付范围内的个人自费及自付二部分的医疗费用。

5、投保人、保险人有欺诈行为：

四、建议代办处做好以下几项工作

第一，认真履行代办处管理职能，对原件初审工作严格把关，认真负责。第二，建立职工住院报案登记簿，掌握和了解基层职工的住院情况，与报案登记簿核对是否有重复报销情况。第三，保证拨付赔付款的准确性。拨下去的赔付款要履行登记手续，建立监督检查制度。第四，上报信息输入要准确，能够正确运用和掌握赔付标准。第五，做好业务资料档案管理与基层报案登记工作。第六，实施网络版的代办处要求原件和复印件一同交办事处进行初审，住院费用清单及蓝本费用登记页有不清楚和涂改痕迹，应到医院重新确认、并加盖医院章后再申报。

五、办事处核算给付金的时间

办事处在接到代办处审核的职工给付申报汇总资料，根据赔付标准及时核算职工给付金，一般在5个工作日完成核定工作，代办处领