解读胃癌生物标志物免疫组化检测指南

解读胃癌生物标志物免疫组化检测指南

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率一直居高不下，目前我国胃癌的发病率位于所有恶性肿瘤的第2 位，死亡率位于所有恶性肿瘤的第 3 位[1]。中国临床肿瘤学会（CSCO）指南工作委员会于2020 年 8 月 8 日发布了新一版胃癌诊疗指南，分别从胃癌的诊断、综合治疗、随访、遗传筛查和管理等方面进行了更新解读，其中在病理诊断方面有较多要点更新，并对于胃癌生物标志物相关免疫组化检测进行了详细的描述[2]。

MMR 蛋白检测

在胃癌中，MSI-H 的比例约占 11.68% - 33.82%，并且研究显示MSI-H 型胃癌倾向于肠型胃癌，预后较好。同时，在MSI-H/dMMR 胃癌中，与单纯手术患者相比，接受术前化疗+ 手术患者预后不佳，提示MMR 检测可能帮助筛选是否需要术前化疗的胃癌患者。同时，PD-L1 单克隆抗体的免疫治疗已被 FDA 批准单药用于 dMMR/MSI-H 的晚期胃癌患者。因此，中国临床肿瘤学会（CSCO） 2020 版胃癌诊疗指南推荐胃癌组织中评估 MSI/dMMR 状态（ⅠB 类证据），为Ⅰ 级专家推荐。

MMR 蛋白的检测：免疫组织化学方法检测 4 个常见 MMR 蛋白（MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2）的表达，4 个免疫组化指标的

判读方法一致，其阳性定位均位于细胞核上，阳性内对照为纤维细胞和纤维母细胞，淋巴细胞及正常胃黏膜上皮细胞。阳性结果判读为内对照阳性，肿瘤细胞核阳性；阴性结果判读为内对照阳性，肿瘤细胞核不着色；当内对照阴性时则为不可判读。

MMR 蛋白的结果判读：免疫组化上主要联合使用MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 来判断疾病的错配修复状态。所有4 个蛋白表达均阳性时为 pMMR/MMS 型（错配修复功能完整），4 个蛋白中任何1 个蛋白表达缺失为dMMR/MSI（错配修复功能缺陷）（下图）。

HER2 免疫组化检测

HER2 阳性胃癌是一类独特的疾病亚型，需要采取不同于HER2 阴性胃癌的诊疗策略。抗HER2 靶向治疗可显著延长进展期胃癌患者的生存期，同时准确的HER2 蛋白表达和基因扩增结果是进展期胃癌HER2 靶向治疗患者的筛选和疗效预测的前提。因此，CSCO 2020 版胃癌诊疗指南建议所有经病理诊断证实为胃腺癌的病例均有必要进行HER2 检测（1A 类证据），为Ⅰ 级专家推荐。

HER2 免疫组化检测结果判读

胃癌HER2 的免疫组化检测和判读标准应严格按照我国《胃癌HER2 检测指南（2016 版）》建议的操作规范执行[3]，其具体判读的标准如下（下表）

1、活检标本：

IHC 3+：肿瘤细胞的基底侧膜、侧膜或整个细胞膜强阳性着色（至少有 5 个成簇的肿瘤细胞着色）。

IHC 2+：肿瘤细胞团有弱-中等强度的基底侧膜、侧膜或完全性膜

染色（至少有 5 个成簇的肿瘤细胞着色）。

IHC 1+：肿瘤细胞团微弱或隐约可见膜着色。

IHC 0：任何肿瘤细胞无着色。

2、手术标本：

IHC 3+：≥10% 肿瘤细胞呈现基底侧膜、侧膜或整个细胞膜的强阳性着色。

IHC 2+：≥10% 肿瘤细胞有弱-中等强度的基底侧膜、侧膜或完全性膜染色。

IHC 1+：≥10% 肿瘤细胞团呈现微弱或隐约可见膜着色；仅部分细胞膜染色。

IHC 0：无反应或＜10% 肿瘤细胞着色。

其中 IHC 3+ 判读为 HER2 阳性，IHC 2+ 判读为不确定性；IHC 1+ 和 IHC 0 判读为阴性。对于 HER2 2+ 的患者应行 FISH 检测进一步明确HER2 基因状态，HER2基因扩增的阳性定义为肿瘤细胞的HER2/CEP17 比值≥2.0，其余为阴性。对于所有判读为 HER2 阳性的患者，适合抗 HER2 靶向治疗。

HER2 免疫组化检测的注意事项

1、胃镜活检标本和手术切除标本均适用于 HER2 检测，有研究显示，当活检组织≥5 块时，HER2 检测结果与手术切除标本检测结果的符合率＞90%。因此，对于怀疑胃癌的标本，胃镜取材应不少于6 块组织，建议取 6 – 8 块。

2、随着肿瘤病期进展（如复发、转移等），HER2 表达状态可能发生改变；放/化疗、新辅助治疗可以改变 HER2 的表达状态。因此，对于放、化疗和新辅助治疗后的癌灶及复发、转移癌灶，如能获得足够肿瘤组织标本，建议重新进行 HER2 检测。

3、手术标本的规范化固定：手术标本规范化固定是胃癌 HER2 检测质量的保证，因此，胃癌 HER2 检测指南（2016 版）建议手术标本应该在离体20 –30 分钟内进行标记、切开和固定等操作；固定液应选 10% 中性福尔马林溶液；固定液量至少为组织体积的 10 倍，固定时间为 8 – 24 小时。

4、检测蜡块的选择：手术切除标本应选择含Lauren 分型为肠型胃癌成分较多的组织块进行HER2 免疫组化的染色。对于着色强度相当于 IHC 3+ 但是阳性比例不到 10% 的患者建议更换肠型成分较多的蜡块重新检测，若比例仍达不到10%，则按照标准进行判读并加以备注。

胃癌诊断及鉴别诊断、明确脉管侵犯和增殖指数的免疫组化检测

胃癌在形态学上以普通型腺癌为主，它的诊断通常无需借助免疫组化。然而，一些特殊类型的胃癌，如低分化神经内分泌癌、绒毛膜癌、肉瘤样癌等，常需免疫组化标记协助确诊，同时还有一些微小的脉管侵犯需要免疫标记进行确定。CSCO 2020 版胃癌诊疗指南建议对胃癌标本进行用于鉴别诊断的免疫组化标记，其主要指标可根据胃癌相关标志物免疫组化指标选择（2014）的专家共识[4]进行选择，为Ⅱ 级专家推荐。

普通型腺癌常出现肠上皮（表达 MUC2、CDX-2和 CD10 等）或小凹上皮（表达MUC1、MUC5AC 和 MUC6 等）表型特征。

低分化神经内分泌癌可选择CKpan、Syn、CgA、CD56 等免疫组化指标鉴别。

肝样腺癌/产生α-AFP 的腺癌可应用免疫标志物如Hep Par-1、AFP、CK19 和 CDX-2 等进行鉴别，上述 4 种标志物在胃肝样腺癌中呈不同程度阳性表达，而肝细胞癌常不表达 CK19 和 CDX-2。