血液透析患者的皮肤问题

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➢ 主诉症状：剧痛难忍，前驱症状常常是感 觉过敏。
➢ 体检：损伤远端可触及血管搏动，末期可 出现难以愈合的皮肤溃疡、坏死和缺血坏 疽，常伴有感染。
➢ 其他：骨骼肌、心肌缺血性损害，关节、 阴茎和内脏器官受累。
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钙化防御
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钙化防御
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并发钙化防御时指端缺血性坏死
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钙化防御：皮肤溃疡
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生殖器及大腿处的钙化防御
医学ppt Mayo Clin Proc. 2006;81(1):9
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诊断
尚无基于实验室检查指标的诊断标准，典 型的皮肤损害是诊断钙化防御的主要线索
➢存在高危因素、皮肤损害和血清PTH、高 血钙、高血磷、钙磷乘积>4.52(mmol/L)2, 或55(mg/L)2时可作出临床诊断
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其他措施： ➢睡前温水洗浴、 ➢中药洗浴、 ➢降低透析液镁离子浓度 ➢低温透析等
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钙化防御
calciphylaxis
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基本概念
钙化防御(calciphylaxis) 或 钙性尿毒症性小动脉病(calcific uremic
arteriolopathy, CUA)： ➢ 以系统性小动脉钙化和组织缺血为特征的
肾性系统性纤维化 迟发性皮肤卟啉病
色素沉着 皮肤干燥 结节性痒疹 细菌、真菌、和病毒感染
紫癜 口角炎 尿毒症冻疮
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皮肤瘙痒
uremic pruritus
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流行病学
60％透析患者存在皮肤瘙痒，其中37%表 现为严重瘙痒，造成患者焦虑、抑郁和睡 眠障碍，严重影响患者的生活质量，最近 的DOPPS研究表明皮肤瘙痒与透析患者死亡 风险增加有关。
血液透析患者的 皮肤问题
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概述
维持性透析患者大多存在不同程度的皮肤 问题，发生率接近100%，主要表现为皮肤 瘙痒、皮肤坏死和感染、皮肤硬化及色素 沉着。可以影响患者的生活质量，引发严 重的不适、焦虑、抑郁和睡眠障碍，是患 者主观舒适度降低的重要原因。
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常见的皮肤损害
瘙痒症 钙性尿毒症性小动脉病（钙化防御）
可能机理： ➢ 钙磷代谢异常：高血钙、高血磷和钙磷乘
积升高 ➢ 甲状旁腺激素升高：PTH刺激血管内膜增
生，导致血管闭塞。 ➢ 部分钙化防御患者存在明显高凝状态 ➢皮肤钙含量常升高
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临床表现
➢ 中老年和女性发病率相对较高 ➢ 病损部位：好发于较柔软(富含脂肪)的组
织区域，乳房、腹部、大腿等部位最常见， 皮肤和皮下组织损害最明显；皮肤损害表 现为孤立或多发性皮损，进展迅速，常发 红，类似于蜂窝组织炎，或网状青斑样脱 皮、或呈浅紫色硬结.
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发病机制
✓ 电解质紊乱：活检发现瘙痒患者皮肤钙、磷、镁含量增 高，而紫外线照射后，不仅可以缓解瘙痒，且皮肤磷含 量下降。
✓ 继发性甲状旁亢：可致高钙血症、皮肤钙化和刺激皮肤 肥大细胞释放组胺。
✓ 氮质代谢产物潴留：氮质代谢产物对皮肤的刺激、使皮 脂腺及汗腺萎缩，使皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而 引起瘙痒。
✓ 过敏：肝素、软化血透管通路增塑剂及消毒剂环氧乙烷、 胶布等可刺激透析患者皮肤肥大细胞增殖，导致血组胺 浓度增高诱发皮肤瘙痒。
✓ β2微球蛋白潴留。
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治疗
基础治疗 ① 充分血透 ② 采用生物相容性好的透析膜 ③ 血液滤过、血液灌流 ④ 控制钙磷水平、治疗继发性甲旁亢 局部治疗： ① 外用辣椒素软膏、 ② 他克莫司软膏、 ③ 月见草油。
1.25mmol/L) • 加强透析：延长透析时间、增加透析频率
4.治疗继发性甲状旁腺功能亢进 5. 高压氧治疗
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钙化防御治疗的新进展
1. 硫代硫酸钠(sodium thiosulfate,STS) 2 二磷酸盐
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一种少见、但致命的血管性疾病； ➢ 主要表现：动脉血管钙化和皮肤溃疡、周
围组织缺血性坏死，严重者出现坏疽。
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流行病学
➢ 发病率：
维持性血液透析：4.1% 肾移植：1.0% 女性多见 男:女 1:3 ➢ 预后差：1年生存率45%，5年生存率35% ➢ 主要死因：败血症
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钙化防御发病机理
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全身性治疗：
① 中波紫外线疗法，波长280-315nm，每周全身照射3次 ② 加巴喷丁：是一种用于抗惊厥的γ-氨基丁酸类似物。
每次透析后给予100-300mg，能显著减少瘙痒程度，但 应注意其神经毒性，如眩晕、嗜睡、昏迷，应从100mg 低剂量开始使用。 ③ 口服活性炭 ④ 选择性5-HT3受体拮抗剂恩丹西酮，需更多的临床验证。 ⑤ 沙利度胺 ⑥ 抗组胺药
➢需排除其他引起钙化防御样皮损的血管性 疾病
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传统治疗
1.创面处理:局部治疗与烧伤治疗相似。
2. 改善血清钙磷紊乱:血钙,血磷,钙磷 乘积控制在目标值，即血清磷 <1.78mmol/L,血钙<2.37mmol/L,钙 磷乘积<4.52(mmol/L)2。
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3.调整透析方案: • 低钙透析液：采用低钙透析液(钙浓度