胆囊癌的诊治指南
胆囊癌指南解读
（5）T4 期：侵及门静脉或肝动脉，或2个以上肝外 脏器
ØT4期胆囊癌行扩大根治术，切除率65.8%。手术组5年生存率 13.7%，非手术组为0（P＜）；
ØT4N0-1M0病人行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切 除，改善病人预后，肝切除为右半肝或右三肝切除。
5. 胆囊癌治疗
T1a：肿瘤侵及黏膜固有层
N2：腹腔干周围淋巴结转移 胰头周围淋巴结、肠系 膜上动脉周围淋巴结、 腹主动脉周围淋巴结等
T1b：肿瘤侵及黏膜肌层
M——远处转移
T2：肿瘤侵及黏膜肌层周围结缔组 织，未突破浆膜层或侵犯肝脏
M0：没有远处转移； M1：已有远处转移。
T3：肿瘤突破浆膜层（脏层腹膜）和/或直接侵及肝脏，和/或侵 及肝外一个相邻的器官或组织结构，如：胃、十二指肠、结 肠、胰腺、网膜或肝外胆管。
男性，50岁，因“胆囊结石”行LC，术 后病检为胆囊类癌，该院诊治教授认为类癌 属良性病变，无需二次手术。
根据WHO 2010年版胆囊癌病理分型，类 癌包括杯状细胞类癌和管状类癌。管状类癌 生物学行为较好（1级），而杯状细胞类癌则 生物学行为较差（3级），为准确分型，我们 要求病理科重新取材病检，确定为同为神经 内分泌来源的神经内分泌癌（G2），生物学 行为3级，高度恶性，遂行二次手术，术中 13a淋巴结活检阳性，行肝S4b/S5段切除+扩 大淋巴结清扫。
（推荐等级A，证据等级I）
2. 胆囊癌的TNM分期与病理分型
2010年AJCC胆囊癌TNM分期标准（第7版）
TNM分期
原发肿瘤 区域淋巴结 远处转移
（T）
（N）
（M）
0
Tis
N0
M0
IA
胆囊癌诊治指南
胆囊癌的诊治指南第一节胆囊癌的诊断胆囊癌病人由于常有胆囊结石等疾病症状的掩盖，就诊时往往已属晚期，手术切除率低，术后生存期短。
中位生存期为3个月，5年生存率<5％，随着根治性和扩大根治性手术的开展，胆囊癌恶劣的预后状况已发生了很大的改变。
经根治性手术的胆囊癌患者术后生存期明显延长。
(一)临床表现胆囊癌早期无明显的症状和体征，在临床上不易引起注意。
癌肿发展后可出现下列表现：1.右上腹部疼痛右上腹部疼痛是胆囊癌最常见的症状。
约有80％的胆囊癌病人以右上腹部疼痛为首发症状。
疼痛多为钝痛，于脂肪餐后往往加重。
偶尔可为绞痛，并往往逐渐加重。
由于部分病人合并有胆囊结石或因右上腹部疼痛就诊时经B超提示为胆囊结石，所以该症状易被首诊医师和病人忽视。
当胆囊癌位于胆囊颈部或合并的胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，可引起急性胆囊炎和胆囊肿大。
在术前诊断为急性胆囊炎而急诊行胆囊切除术的患者中，约有1％的病因是胆囊癌。
这类癌肿常属早期，手术切除率和术后生存率均较满意。
2.右上腹肿块当胆囊癌或合并的胆囊结石阻塞胆囊管时，在右上腹部可触及肿大胆囊并伴急性胆囊炎征象。
当右上腹部出现质硬、固定和表面高低不平的肿块时，往往表明胆囊癌已属晚期。
3.黄疸胆囊癌病人中，有明显黄疽者约占45％。
当癌肿侵犯肝门部或肿大的转移性淋巴结压迫肝外胆管时，可出现阻塞性黄疸。
癌肿组织坏死脱落进入胆总管也会引起阻塞性黄疸，同时也可伴有胆绞痛。
胆囊癌患者出现黄疸是病程已属晚期的征象之一，85％左右的病人当黄疸出现时已失去手术根治的机会。
4.其他部分患者可出现上消化道出血，一般为癌肿组织坏死脱落后所致。
也可是癌肿侵入邻近血管所引起的出血，此时出血量可较大。
胆囊癌患者出现胆道出血时可伴有黄疸、上腹部绞痛等症状。
当肿瘤侵犯到胃流出道或结肠肝曲时，可出现消化道梗阻的临床表现。
肿瘤压迫门静脉或形成门静脉癌栓时还可出现门静脉高压的临床表现。
晚期病例可出现消瘦、腹水等恶病质征象。
胆囊癌最佳治疗方案
胆囊癌最佳治疗方案概述胆囊癌是一种相对罕见但危害严重的恶性肿瘤。
由于其早期症状不明显，大部分病例在中晚期被诊断。
目前，胆囊癌的治疗选择包括手术切除、辅助化疗、放疗等多种方法。
本文将介绍胆囊癌的最佳治疗方案及其相关详情。
最佳治疗方案手术切除手术切除是胆囊癌的首选治疗方法，可根据病情选择胆囊切除术或更广泛的肝胆管切除术。
手术切除应在早期进行，以提高治愈率。
对于早期胆囊癌，单纯胆囊切除术已经可以获得较好的治疗效果。
对于晚期胆囊癌，肝胆管切除术可能是更合适的选择。
辅助化疗辅助化疗是指手术后给予化疗以减少术后复发和提高生存率。
寻找最佳的化疗药物和方案对于提高治疗效果至关重要。
经过一系列的临床试验和研究，发现某些化疗药物对胆囊癌具有较好的疗效，如顺铂、吉西他滨等。
辅助化疗通常在手术后的数周内开始进行。
放疗放射治疗在胆囊癌患者中常作为辅助治疗的一部分。
放疗可以通过杀死或抑制癌细胞的生长来减少复发和改善生存率。
射线治疗通常在手术后进行，可以选择外部放疗或内腔放疗等。
放疗的具体剂量和方案需根据病情和患者个体化特点进行确定。
靶向治疗近年来，靶向治疗已成为胆囊癌治疗的热点研究领域。
靶向治疗通过干扰或阻断胆囊癌细胞的生长信号通路，达到治疗的效果。
例如，抗EGFR(表皮生长因子受体)药物可以用于胆囊癌的治疗，增加患者的生存时间。
靶向治疗通常与传统的化疗或放疗联合使用。
对称性靶向治疗对称性靶向治疗是一种较新的疗法，可以通过针对胆囊癌细胞表面的特定受体抑制癌细胞的生长。
例如，某些药物可以定向抑制胆囊癌细胞上过表达的HER2受体，从而改善治疗效果。
对称性靶向治疗仍处于研究阶段，但已显示出一定的潜力。
结论胆囊癌的最佳治疗方案包括手术切除、辅助化疗、放疗、靶向治疗等。
手术切除是首要选择，早期手术切除可以提高治愈率。
辅助化疗和放疗可在手术后进行，以减少复发和提高生存率。
靶向治疗和对称性靶向治疗是较新的治疗方法，可以通过干扰癌细胞的生长信号通路来改善治疗效果。
肝外胆管癌和胆囊癌临床诊疗指南(2024)
肝外胆管癌和胆襄癌临床诊疗指南(2024〉胆道恶性肿瘤(BTC)是一种起源于胆逍的高度俀袭性的恶性肿瘤。
它包括肝内胆管癌(ICC�肝外胆管痉(ECC)以及胆衮癌(GC)，在消化道恶性肿瘤中约占3%。
尽笸在肿瘤学领域取句了显茗进展，但由于这些肿瘤发现时多为晚期且具有忘度侵袭性，因此预后通常较差。
BTC常在早期就出现肿瘤转移，其发病率和死亡率均呈上升趋势．对于那些局部病灶可切除的患者，手术往往能提供品佳的治疗效果．然而，即使接受根治性手术，其术后复发的风险依然很高因此，BTC患者越来越多地采用多模式的治疗策略，包括手术切除系统治疗（如分子靶向药物、静脉化学治疗、免疫治疗）以及与局部治疗组合的方案等．鉴于治疗的复杂性和外科诊疗技术的不断进步，本文特别解读了品新实践指南中关千BTC（尤其是ECC 和GC)外科治疗的要点以及图手术期治疗的注怠幸项．1、BTC的评估要点1.1 ECC的诊断与分期ECC按解剖位岂分为肝门部胆管癌(pCCA)或远端胆官癌(dCCA)，其中起源千肝总管的pCCA亦称Klatskin肿瘤，dCCA则始千胆哀管汇合部以下的胆总管。
鉴于ICC和ECC在生物学特性上存在差异，它们应作为独立痉种进行治疗．ECC患者通常因胆道梗阻而表现出腹痛和黄疽．dCCA可通过胰十二指肠切除术治疗，而pCCA则通常需要更大范图的肝切除和肝外胆管切除．对pCCA患者而言，术前胆道引流有助千恢复肝功能并降低术后并发症的发生率．如果在大范图肝切除术前未进行胆道引流的相关治疗，其术前胆红素水平的升忘可能会增加术后并发症的发生率和死亡率．在考虑pCCA 行大范图肝切除术时，术前引流对将来保证足够的FLR尤为重要。
欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南过议：在引流前蒂完成影像学诊断，因为支架或引流笸可能干扰对病变范国的判断．美国国立综合癌症网络(NCCN)指南建议：当临床医生担心FLR不足或患者蒂要门静脉栓室时应进行术前引流。
胆囊癌
黄色肉芽肿性胆囊炎、 肝癌侵犯胆囊、 肝门胆管癌与 萎缩性胆囊炎
黄色肉芽肿性胆囊炎CT及病理 萎缩性胆囊炎
四、术前术中评估
胆囊癌病情评估内容包括： 1.T分期、淋巴结转移、远处转移情况； 2.术中再次评估分期及可切除性 旨在为选择合适的治疗策略提供依据。
四、术前术中评估
（一）术前评估
五、胆囊癌外科治疗
（一）肝脏切除范围
Tis或T1a期：可行单纯胆囊切除术[32]。无证据表明联合肝切除可改善 预后。
T1b和T2a期：联合肝脏切除是否获益尚不明确[33,34]。鉴于肝脏楔形 切除未明显增加手术难度及并发症，在获得确切循证医学证据之前推荐 联合距胆囊床2 cm以上的肝组织楔形切除。
二、胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型
二、胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型
2.胆囊癌的临床分型
胆囊癌起源于胆囊底部、体部、颈部的比例分别为60%、30%、10%。 不同肿瘤部位的进展期胆囊癌，其肿瘤侵犯的器官及组织结构存在差异，预后 也存在差异，手术方式和范围应根据肿瘤部位进行相应的调整[21]。
T2b期：T2b期胆囊癌合并血管、神经侵犯及淋巴结转移的比例高，联 合肝切除可延长总体生存时间[34,35]。肝切除的手术切除范围可为肝 楔形切除或肝脏4b+5段切除，二者优劣尚不能确定。
五、胆囊癌外科治疗
（一）肝脏切除范围
T3期：对于肝床受累<2 cm、无肝十二指肠韧带淋巴结转移者，肝脏 4b+5段切除即可达到R0切除。 以下情况应结合患者全身状况进行评估，推荐行右半肝或右三叶切除： （1）胆囊癌肝床受累≥2 cm； （2）肿瘤局限于右半肝，且转移灶数目为2个； （3）肿瘤侵犯肝右动脉； （4）肿瘤位于胆囊管、颈，侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴 结转移（T3N1期），均提示癌细胞可经肝门淋巴管或Glisson系统转移 至整个右半肝[36]。
CSCO2021肿瘤思维导图40期丨胆囊癌诊疗指南
CSCO2021肿瘤思维导图40期丨胆囊癌诊疗指南作品为系列作品，后续会不断更新和发布，请点击和关注上面公众号第一时间获得最新信息！20版制作人21版更新肿瘤思维导图-胆囊癌Tumor Mindmap-Gallbladder Cancers肿瘤思维导图胆囊癌(Gallbladder Cancers， GBC)是最常见的胆道恶性肿瘤，约占胆道癌的80%~95%，全球发病率位居消化道肿瘤第6位。
GBC 的危险因素包括胆囊结石、胆囊息肉(单独的和有症状的息肉>1 cm)、慢性胆囊炎、肥胖、糖尿病等。
胆结石合并慢性炎症是GBC最常见的危险因素。
绝大多数为腺癌，侵袭性强，发现时多为晚期，预后欠佳，5年存活率低于5%。
目前对于GBC的治疗方式首选手术治疗,术后辅以放化疗,可以改善总生存。
靶向、免疫治疗也为胆道恶性肿瘤的治疗提供了新的治疗手段。
GBC最佳治疗方案仍在不断探索当中，相信随着治疗手段更新，将显著改善患者生存情况。
今天，“肿瘤思维导图”团队将继续带大家全面、快速掌握胆囊癌的诊治。
“思维导图”是一种非常有用的思维工具，是将思想图像化的技巧，也是将知识结构图像化的过程，可以使人的记忆力增强3-5倍，节省了宝贵的学习时间，提高了学习效率。
注：1)所有思维导图制作参考“中国临床肿瘤学会指南工作委员会，胆道恶性肿瘤临床实践指南CSCO2021版，人民卫生出版社”2)所有图片均可保存和放大。
012021版更新要点02MDT模式03筛查和诊断04病理诊断05 TNM分期06围手术期治疗原则（1）07围手术期治疗原则（2）08围手术期治疗原则（3）090-III期治疗原则10IV期治疗原则11晚期系统治疗原则12系统治疗方案13随访由于编者水平有限，加之时间仓促，文中内容可能存在遗漏和错误之处，请以指南原文为准。
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临床诊疗，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见或指导。
胆囊癌的诊治指南
心理支持与护理
心理咨询
提供心理咨询，帮助患者处理情绪问 题。
家庭支持
鼓励家庭成员提供情感支持，帮助患 者应对疾病。
应对策略指导
指导患者采用积极的应对策略，如放 松技巧和积极思考。
定期复查与随访
定期复查和随访，监测病情变化，及 时调整治疗方案。
05
胆囊癌的预防与筛查
预防措施
保持健康的生活方式
01
患者缺乏意识
部分患者对胆囊癌的认知不足，未能及时察觉早期症状，错过最佳治疗时机。 因此，公众应加强胆囊癌的宣传教育，提高自我保健意识。
03
胆囊癌的治疗方法
手术治疗
01
02
03
04
手术切除
对于早期胆囊癌，手术切除是 首选治疗方法，包括胆囊切除
术和扩大胆囊切除术。
淋巴结清扫
手术时应彻底清扫淋巴结，以 降低复发和转移的风险。
02
胆囊癌的早期诊断
早期诊断的重要性
提高治愈率
早期胆囊癌的治愈率相对较高， 因此早期诊断对于提高治愈率至
关重要。
减轻治疗负担
早期胆囊癌的治疗相对简单，对患 者身体损伤较小，有助于减轻治疗 负担。
提高生存质量
早期诊断有助于患者在最佳状态下 接受治疗，从而提高生存质量。
早期诊断的方法
01
02
03
体检
支持治疗
对于晚期患者，支持治疗也是 非常重要的，包括疼痛控制、 营养支持等。
随访观察
治疗后患者需定期进行随访观 察，以便及时发现复发和转移
，采取进一步的治疗措施。
04
胆囊癌的预后与康复
预后影响因素
肿瘤分期
早期胆囊癌的预后通常 较好，而晚期胆囊癌的
胆囊癌诊治指南
胆囊癌的诊治指南第一节胆囊癌的诊断胆囊癌病人由于常有胆囊结石等疾病症状的掩盖，就诊时往往已属晚期，手术切除率低，术后生存期短。
中位生存期为3个月，5年生存率<5％，随着根治性和扩大根治性手术的开展，胆囊癌恶劣的预后状况已发生了很大的改变。
经根治性手术的胆囊癌患者术后生存期明显延长。
(一)临床表现胆囊癌早期无明显的症状和体征，在临床上不易引起注意。
癌肿发展后可出现下列表现：1.右上腹部疼痛右上腹部疼痛是胆囊癌最常见的症状。
约有80％的胆囊癌病人以右上腹部疼痛为首发症状。
疼痛多为钝痛，于脂肪餐后往往加重。
偶尔可为绞痛，并往往逐渐加重。
由于部分病人合并有胆囊结石或因右上腹部疼痛就诊时经B超提示为胆囊结石，所以该症状易被首诊医师和病人忽视。
当胆囊癌位于胆囊颈部或合并的胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，可引起急性胆囊炎和胆囊肿大。
在术前诊断为急性胆囊炎而急诊行胆囊切除术的患者中，约有1％的病因是胆囊癌。
这类癌肿常属早期，手术切除率和术后生存率均较满意。
2.右上腹肿块当胆囊癌或合并的胆囊结石阻塞胆囊管时，在右上腹部可触及肿大胆囊并伴急性胆囊炎征象。
当右上腹部出现质硬、固定和表面高低不平的肿块时，往往表明胆囊癌已属晚期。
3.黄疸胆囊癌病人中，有明显黄疽者约占45％。
当癌肿侵犯肝门部或肿大的转移性淋巴结压迫肝外胆管时，可出现阻塞性黄疸。
癌肿组织坏死脱落进入胆总管也会引起阻塞性黄疸，同时也可伴有胆绞痛。
胆囊癌患者出现黄疸是病程已属晚期的征象之一，85％左右的病人当黄疸出现时已失去手术根治的机会。
4.其他部分患者可出现上消化道出血，一般为癌肿组织坏死脱落后所致。
也可是癌肿侵入邻近血管所引起的出血，此时出血量可较大。
胆囊癌患者出现胆道出血时可伴有黄疸、上腹部绞痛等症状。
当肿瘤侵犯到胃流出道或结肠肝曲时，可出现消化道梗阻的临床表现。
肿瘤压迫门静脉或形成门静脉癌栓时还可出现门静脉高压的临床表现。
晚期病例可出现消瘦、腹水等恶病质征象。
胆囊癌的诊治指南
01
组织学证实的远处转移(腹腔、肺、肝内多发转移等)和超出区域淋巴结(腹腔动脉、腹主动脉旁、胰头后下淋巴结)的淋巴结转移，是R0切除的绝对禁忌证。
01
手术治疗
01
04
02
03
根据日本JSBS分期，将胆囊癌的淋巴结转移分为三站：N1、N2和N3，区域淋巴结范围限于N1站及N2站。建议R0切除须同时进行规范的区域淋巴结(N1和N2站)骨骼化清扫术，其能提供准确的分期信息。而不准确的分期会影响切除后治疗的选择，后者可能会影响预后。
晚期胆囊癌侵犯肝门部或肝外胆管导致的梗阻性黄疸，胆道内支架能够解除患者黄疸症状，推荐肝外胆管或肝门部单侧、双侧胆道置入覆膜金属支架。
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202X/XX/XXห้องสมุดไป่ตู้
汇报人姓名
对于 T1N0期患者，R0切除后无需化疗。
由于缺乏高级别循证医学证据，单独实施放疗的方案在胆囊癌特别是晚期胆囊癌患者中的应用价值未得到广泛共识。应同时联合化疗，对发生肿瘤淋巴结转移、骨转移、腹壁转移、肝转移等进展期或晚期胆囊癌进行姑息性辅助治疗。
01
02
放疗（IIB类推荐）
介入治疗（IIB类推荐）
淋巴结清扫
Tis期或 T1a期，无需行区域淋巴结清扫.
T1b期和T2期，术中根据 13a组淋巴结活组织检查结果决定是否行扩大淋巴结清扫术。13a组淋巴结为阴性，行N1+N2清扫；13a组淋巴结阳性，行扩大淋巴结清扫（N1+N2+N3清扫）。
T3和T4期，常规行扩大淋巴结清扫（N1+N2+N3清扫），若16组淋巴结阳性，则失去手术意，不建议手术治疗，建议姑息性治疗。
T4期胆囊癌：对于无远处转移的胆囊癌，行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除，改善预后，可根据患者情况行联合肝外胆管切除术。
胆囊癌诊疗指南
胆囊癌诊疗指南一、定义胆囊癌（carcinoma of gallbladder）是胆道最常见的恶性病变，50～70岁女性多见，约80%左右的病例合并有胆囊结石。
可能的易患因素有：瓷化胆囊、胆囊腺瘤、胆胰管汇合部异常、胆囊空肠吻合术后、溃疡性结肠炎等。
胆囊癌多发于胆囊体部和底部，病理以腺癌较为多见，其次为鳞状上皮细胞癌。
腺癌可为浸润型或乳头型等，前者多见。
二、诊断1．临床表现1）症状：早期无特异性症状。
可有右上腹疼痛不适、厌食、消化不良等胆结石症状。
上述症状加重，出现黄疸、体重下降时应高度怀疑。
2）体征：早期同胆结石、胆囊炎，晚期患者可出现黄疸，侵犯肝脏可出现肝肿大，右上腹包块、腹水。
2．辅助检查1）实验室检查：晚期出现黄疸可有相应肝功异常。
肿瘤标志物检测：CEA 、CA19-9、CA125等均可升高，但无特异性。
2）影像学检查（1）B超：首选，可显示胆囊壁增厚不均匀，腔内固定肿物，并可同时观察胆石情况、有无肝转移、淋巴结肿大及胆管梗阻等病变。
（2）CT 定性方面优于B超。
（3）MRI及MRCP 在胆管梗阻时诊断价值较大。
（4）ERCP早期诊断价值不高，适用于鉴别肝总管或胆总管的占位病变或采集胆汁行细胞学检查。
3）其他检查：细胞学检查：B超引导下经皮肝/胆囊穿刺抽取胆汁或细针穿刺活检术。
3．鉴别诊断须与胆囊炎、胆囊息肉样病变、胆管癌相鉴别。
【分期】Nevin分期I期，癌组织仅限于胆囊粘膜。
II期，癌组织侵入胆囊粘膜和肌层。
III期，癌组织侵入胆囊壁全层。
IV期，癌组织侵入胆囊壁全层，并伴有淋巴结转移者。
V期，癌组织直接侵犯肝脏或伴有肝脏转移，或者有任何器官转移者。
三、治疗首选手术治疗。
化学治疗和放射治疗效果均不理想。
手术治疗：1）早期胆囊癌的手术治疗：术前确诊的早期胆囊癌（Nevin I和II期）应行胆囊癌根治性手术，包括胆囊切除术、距胆囊2cm的肝脏楔形切除术和肝十二指肠韧带内淋巴结清扫术。
良性疾病行胆囊切除术后病理检查意外发现胆囊癌者（意外胆囊癌），如为Nevin I期者不必再次手术，如Nevin II期需再次手术清扫区域淋巴结并肝脏楔形切除。
胆囊癌NCCN-2014诊疗指南
表现
术后 进一步评价
２．２０１４
NCCN Guidelines Index Hepatobiliary Cancers Table of Contents Discussion 基本治疗
见： 辅助 胆囊切除术 + 整体 肝切除
b
可切除
· 术中
术中 偶然 发现 分期
注意：除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。 临床试验：NCCN认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参与临床试验研究。
NCCN Guidelines™ Version 胆囊癌
表现
术后 进一步评价
２．２０１４
NCCN Guidelines Index Hepatobiliary Cancers Table of Contents Discussion 基本治疗
每6个月影像 检查共2年
影像包 块 (见 ＧＡＬＬ－３）
或
黄疸 (见 ＧＡＬＬ－４）Βιβλιοθήκη 如果有临床症状表现或
转移 （见ＧＡＬＬ－４）
或观察
ｅ 临床试验数据有限，不能定义标准方案或肯定效益。 鼓励参加临床试验。 (Macdonald OK, Crane CH. Palliative and
postoperative radiotherapy in biliary tract cancer. Surg Oncol Clin N Am 2002;11(4):941- 954)
ｆ Ｂｕｔｔｅ ＪＭ， Ｇｏｎｅｎ Ｍ， Ａｌｌｅｎ ＰＪ，ｅｔ ａｌ． Ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｔａｇｉｎｇ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎｃｉｄｅｎｔａｌ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｃａｎｃｅｒ．ＨＰＢ（Ｏｘｆｏｒｄ）２０１１；１３：４６３－４７２
(2020年)胆囊癌的诊治指南(最新课件)
2020-11-23
10
淋巴结清扫
• 根据日本JSBS分期，将胆囊癌的淋巴结转移分为三站：N1、N2和N3， 区域淋巴结范围限于N1站及N2站。建议R0切除须同时进行规范的区 域淋巴结(N1和N2站)骨骼化清扫术，其能提供准确的分期信息。而不 准确的分期会影响切除后治疗的选择，后者可能会影响预后。
2020-11-23
2
胆囊癌的诊断
• I类推荐：B超、CT、MRCP • IIA类推荐：ERCP、PTCD • IIB类推荐：PET-CT
2020-11-23
3
胆囊癌的病理类型
2020-11-23
4
TMN肿瘤分期 -- T
• Tx原发肿瘤无法评估
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• T0无原发肿瘤证据
• Tis原位癌
• T1肿瘤侵及胆囊固有层或肌层
扫术。 （推荐等级 Ａ 级，证据等级Ⅰ级）
2020-11-23
14
肝移植
• 胆囊癌恶性程度高、易发生广泛转移，术后肿瘤复发时间短、生存率 低，无肝移植指征(ⅡA类推荐)。
2020-11-23
15
意外胆囊癌
• 胆囊底部或体部癌：病理检查肿瘤为Tis或T1a期，如术中未发生发生 胆囊破裂胆汁外溢，可定期复查随访；病理检查肿瘤已侵犯至胆囊肌 层(T1b期)或以上，应再次行肿瘤根治性切除术(邻近胆囊床肝组织切 除、区域淋巴结清扫术)，根治性切除原则同前述（IIA类推荐）。
T1a肿瘤侵及固有层
T1b肿瘤侵及肌层
• T2肿瘤侵及周围结缔组织，尚未侵透浆膜或进入肝脏
《胆囊癌诊断和治疗指南》(2019版)解读最新版
·指南解读·《胆囊癌诊断和治疗指南》（2019版）解读最新版[关键词]胆囊癌；指南解读；肿瘤外科治疗；胆囊癌预防；肿瘤辅助治疗胆囊癌总体预后差，为贯彻胆囊癌预防为先的策略，提高胆囊癌早期诊断率和总体治疗效果，改善我国胆囊癌总体预后，中华医学会外科学分会胆道学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会制定了2019版的《胆囊癌诊断和治疗指南》[1]。
2019 版指南从七个方面对胆囊癌的预防、诊治进行了全面系统地精要论述[1]：（1）胆囊癌发病危险因素及可能相关因素；（2）胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型；（3）诊断依据；（4）胆囊癌术前与术中评估；（5）胆囊癌外科治疗；（6）胆囊癌非手术治疗；（7）随访。
本次指南提出胆囊癌的的危险因素包括明确危险因素和可能危险因素[1-2]。
明确危险因素包括胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊慢性炎症、“保胆取石” 术后胆囊。
和以往相比，本次指南首次明确把“保胆取石”术后胆囊作为胆囊癌的高危因素，认为保胆取石后的胆囊，致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除，“保胆取石”术是不科学不规范的治疗手段。
可能的危险因素包括先天性胰胆管汇合异常、胆囊腺肌症等。
指南同时明确对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术。
若不手术者，应每 3 个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，并进行密切随访。
对胆囊癌危险因素的论述必须从预防胆囊癌的角度高度重视，因为和其他消化道恶性肿瘤相比，中晚期胆囊癌预后较差，早期胆囊癌诊断率非常低，但胆囊癌的发生有明确的病因，而这些诱发胆囊癌的胆囊良性疾病通过超声就能获得诊断，通过胆囊切除术就能干预，因此，只要医护人员和胆囊良性疾病患者高度重视，胆囊癌的发生率是可以显著下降的。
指南引导胆囊良性疾病患者到大型医院的专科进行检查和随访，有利于科学的决策，减少误导。
胆囊癌的临床分期和分型。
本次指南继续推荐使用AJCC和UICC联合发布的TNM分期系统，因为该分期提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准，对胆囊癌的局部浸润深度、邻近器官侵犯程度、门静脉和肝动脉受累情况、淋巴结转移及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估，有助于评估胆囊癌的可切除性、选择治疗方法及判断预后，对临床工作有较大的指导意义。
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姑息性手术
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2
胆囊癌的诊断
• I类推荐：B超、CT、MRCP • IIA类推荐：ERCP、PTCD • IIB类推荐：PET-CT
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3
胆囊癌的病理类型
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TMN肿瘤分期 -- T
• Tx原发肿瘤无法评估
• T0无原发肿瘤证据
• Tis原位癌
• T1肿瘤侵及胆囊固有层或肌层
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11
淋巴结清扫
• Tis期或 T1a期，无需行区域淋巴结清扫. • T1b期和T2期，术中根据 13a组淋巴结活组织检查结果决定是否行扩大
淋巴结清扫术。13a组淋巴结为阴性，行N1+N2清扫；13a组淋巴结阳 性，行扩大淋巴结清扫（N1+N2+N3清扫）。 • T3和T4期，常规行扩大淋巴结清扫（N1+N2+N3清扫），若16组淋巴 结阳性，则失去手术意，不建议手术治疗，建议姑息性治疗。
T1a肿瘤侵及固有层
T1b肿瘤侵及肌层
• T2肿瘤侵及周围结缔组织，尚未侵透浆膜或进入肝脏
• T3肿瘤侵透浆膜(脏层腹膜)和(或)直接侵及肝脏和(或)一个其他邻近器 官或组织，如胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管
• T4肿瘤侵犯门静脉或肝动脉，或侵犯两个或更多肝外器官或组织
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胆囊癌规范化诊治
2017-04-23
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1
胆囊癌的危险因素
已明确的危险因素 • 胆囊结石 • 胆囊腺瘤性息肉 • 胆管囊肿 • 胆管、胰管异常汇合畸形 • 胆囊长期慢性炎症，如黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊
可能的危险因素 • 胆囊腺肌症 • 吸烟 • 代谢紊乱综合征：糖尿病、高血脂、肥胖等
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肝外胆管的处理
• 术中根据胆囊管切缘活组织检查结果，阳性需联合肝外胆管切除。 • 范围：从胰头后上方至第一肝门部，行胆管空肠 ROUX-EN-Y吻合。
• Tis期或 T1a期胆囊癌：单纯胆囊切除即可达R0切除。 • T1B ~ T3期胆囊癌：根据胆囊管切缘是否阳性决定是否行肝外胆管切除。 • T4期胆囊癌：对于无远处转移的胆囊癌，行胆囊癌扩大根治术仍有望
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肝移植
• 胆囊癌恶性程度高、易发生广泛转移，术后肿瘤复发时间短、生存率 低，无肝移植指征(ⅡA类推荐)。
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意外胆囊癌
• 胆囊底部或体部癌：病理检查肿瘤为Tis或T1a期，如术中未发生发生 胆囊破裂胆汁外溢，可定期复查随访；病理检查肿瘤已侵犯至胆囊肌 层(T1b期)或以上，应再次行肿瘤根治性切除术(邻近胆囊床肝组织切 除、区域淋巴结清扫术)，根治性切除原则同前述（IIA类推荐）。
TMN肿瘤分期 -- N
• 基于存在或无区域淋巴结转移，区域淋巴结包括：胆囊管周围淋巴结、 胆总管周围淋巴结、门静脉周围淋巴结、肝总动脉周围淋巴结和胰腺 后上淋巴结。
• NX，区域淋巴结无法评估 • N0，区域淋巴结转移阴性 • N1，区域淋巴结转移阳性
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TMN肿瘤分期 -- M
• 组织学证实的远处转移(腹腔、肺、肝内多发转移等)和超出区域淋巴 结(腹腔动脉、腹主动脉旁、胰头后下淋巴结)的淋巴结转移，是R0切 除的绝对禁忌证。
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淋巴结清扫
• 根据日本JSBS分期，将胆囊癌的淋巴结转移分为三站：N1、N2和N3， 区域淋巴结范围限于N1站及N2站。建议R0切除须同时进行规范的区 域淋巴结(N1和N2站)骨骼化清扫术，其能提供准确的分期信息。而不 准确的分期会影响切除后治疗的选择，后者可能会影响预后。
达到R0切除，改善预后，可根据患者情况行联合肝外胆管切除术。
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胆囊管癌
• 胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除范围。 • T1b 期胆囊管癌应行肝楔形整块切除 ＋ 肝外胆管切除 ＋ 淋巴结清扫术。 • ≥T2期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除 ＋ 肝外胆管切除 ＋ 淋巴结清
扫术。 （推荐等级 Ａ 级，证据等级Ⅰ级）
• 如肿瘤侵犯至胆囊周围肝外胆管、横结肠、大网膜等一个邻近器官或组 织，可扩大切除范围并力求使各器官组织切缘均为阴性。
• 肿瘤侵犯至胆囊周围胃、十二指肠、胰腺等二个邻近器官或组织，虽然 扩大切除范围可能达到肿瘤R0切除，但鉴于胆囊癌高度恶性、辅助治疗 效果不良、愈后极差的临床特点，扩大切除范围显著改善预后，故不建议常规实施。
2020/11/4
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手术治疗
• 血管侵犯不是手术的绝对禁忌证，可联合受侵的门静脉／肝动脉血管 切除、重建。双侧门静脉支均被肿瘤侵犯，或门静脉主干广泛的包绕 或梗阻，是R0切除的禁忌证。
• 联合受肿瘤侵犯的肝固有动脉主干或双侧肝动脉切除，并不是肿瘤切 除的绝对禁忌证；但未重建肝动脉血流，术后发生胆汁瘤、感染的风 险较高。
N1：肝十二指肠韧带淋巴结(12组)，根据周围的关系分为胆囊管旁(12c 组)，胆总管旁(12b组)、门静脉后(12p组)，肝固有动脉旁(12a组)。
N2：胰腺后上(13a组)和沿肝总动脉旁淋巴结(8组)。 N3：腹主动脉(16组)，腹腔干(9组)，肠系膜(14组)或胰前(17组)和胰腺后
下(13b组)淋巴结。
• 失去根治性手术机会的晚期胆囊癌患者，包括：多发肝转移灶、肝十 二指肠韧带广泛侵犯、血管侵犯、腹膜转移灶或其他远处转移，姑息 性减瘤手术并不能改善患者生存率且会增加创伤及转移风险，故不推 荐行减瘤手术。
• 远隔转移(M分期) • M0，无远隔器官转移 • M1，存在远隔其他器官转移
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TMN肿瘤分期 -- stage
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手术治疗
• 根治性手术切除范围：基于胆囊解剖、临床相关研究及临床实践结果， 建议T1b以上期胆囊癌根治性切除应包括胆囊、邻近胆囊床肝组织(肝切缘 距胆囊2-3 cm以上和区域淋巴结。对于生长在胆囊床肝侧的胆囊体部肿瘤， 必要时需行肝IVb段及V段切除。