应激障碍

临床表现

意识障碍

定向障碍 注意狭窄 言语缺乏条理 有自发言语 动作杂乱 无目的性 对周围感知不真切 人格和现实解体 偶见冲动行为 事后部分遗忘

精神运动性兴奋与抑制
表现为不协调的精神运动性兴奋 激越，喊叫，过度乱动或情感爆发 话多，内容常涉及心因与个人经历 部分病人表现为运动性抑制，情感迟钝、麻木，行 为退缩，少语少动，近亚木僵状态。
血压升高 心率改变 红细胞增多 消化功能降低
应激源主要通过对机体的以下几个主要系 统产生影响而致病。 (一)中枢神经系统 (二)神经内分泌 (三)免疫系统

三、心理应激
(一)主要应激源 1.职业应激 （1）应激源
单位组织高度集中化、形式化、具体化、规模庞大、 变动性小都被认为具有应激性。 工资待遇不公、经常调动、交流不够、任务分配不 清、矛盾冲突等都是具有应激性的。 拥挤、无法独处、噪音、过冷、过热等。


诊断与鉴别诊断


此病在早期常有诊断为急性应激性障碍，因两 者症状有许多重叠之处，最大的差异是PTSD常 无意识障碍。 对近期内曾遭受过重大创伤的个体，其临床表 现又符合以上所述的疾病特征者，应考虑PTSD 的诊断。


抑郁症，常无严重的创伤性应激事件，抑郁情 绪常较重，常有自责、消极、自杀的言行，情 绪有晨重夜轻的变化等而有别于PTSD病人的情 绪回避行为。 慢性焦虑症对自身健康过于忧虑，躯体主诉较 多，甚至有疑病倾向，而常无严重精神创伤史。
二、延迟性心因性反应 此 病 又 叫 创 伤 后 应 激 障 碍 ( post-traumatic stress disorder，PTSD)。 应激源往往具有异常惊恐或灾难性质；如残酷 的战争、被强暴、地震、凶杀等，常引起个体 极度恐惧、害怕、无助之感。 人格特征、个人经历、社会支持、躯体心理素 质等是影响病程迁延的因素。 发病多数在遭受创伤后数日至半年内出现。

Selye对应激的看法：

应激是在某种情境下的机体反应，在应激源的作用 下，导致产生一般性适应综合征反应。如果表现出 这种综合征，即个体被认为处在应激状态。
二、应激过程与中介机制 Cannon首先对应激状态进行研究，认为 此时机体进人了战斗与逃跑状态:


肾上腺髓质分泌增加 交感神经兴奋 表现
心率和呼吸加快 心搏增加 脾脏缩小 肝糖原释放 瞳孔扩大 皮肤和内脏的血管收缩


Selye对应激进行了系统研究，认为应激应 分为:


良性应激(eustress):给人振奋，增强动力， 带来益处。 不良(痛苦)应激(distress) Selye认为，有害刺激作用于机体后，无论刺 激性质如何，机体均会产生一种非特异性的 “全身适应综合征”（GAS）。

GAS可分为三个阶段：
第一阶段为警觉期，动员全身各系统的功能进行 适应，此时，机体尚未产生适应性。 第二阶段为抵抗期，机体动员全身的防御机制， 抵抗的能力高于正常水平，是适应的最佳时期。 刺激超强且持续存在，机体应激反应即进入衰竭 期，可出现各种疾病。 应激的身体反应包括：





典型病例

某男，41岁，机械厂工人。退伍军人，1979年 参加自卫反击战，当时作为先遣部队深入敌占 区。途中，有彝隹战友田踩地雷被炸死，其中 有两位是他的好朋友。亲眼目睹战友被炸得血 肉横飞，其中一战友的一条血淋淋的大腿就落 在他的眼前，惨不忍睹，他自己也负轻伤。其 后，敌军反击，经过浴血奋战，我方部队死亡 过半。后退守到一掩蔽区，
(四)心理应激状态的主要表现 适度应激:





提高人的注意 记忆力 增强思维灵活性 行为敏捷 有利于调动潜能 增强应付能力

应激状态下常表现为以下某些症状:



意识状态 警觉性增高，对刺激敏感，普通 声光刺激易致惊跳反应。 注意力分散而难于集中，易出差错。 思维单一、刻板，缺乏灵活性，轻率做出决 定，或思维杂乱，茫无头绪。 情感活动 情绪不稳、易激惹、易哭泣，或 表情茫然，或激情发作、嚎啕大哭，或焦虑 不安、慌张恐惧，亦可出现悲观抑郁或欣喜 若狂。

癔症：癔症常在心因下诱发，因此短期内常难 于鉴别，不过癔症的表现更为多样化，带有夸 张做作和表演性，暗示性强。结合病前的性格 特征和多次发作的病程特点，不难鉴别。


典型病例

某女，26岁，大专文化，某公司业务员。因急 起失眠，言行紊乱一天入院。一天的晚上，病 人与其男友在江边树下约会，突然出现两个持 刀歹徒抢劫。病人当时吓得大声呼救，男友奋 力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫 未成，落慌当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋 躁动，表情迷茫，行为冲动，踢


前者包括自然灾害与人为灾害，如战争、洪水、 地震、空难车祸，种族歧视、难民迁移，经济 萧条等，可引起强烈的急性应激反应，或导致 长期慢性的精神压抑。 个体先天和后天的缺陷，如某些遗传病、精神 病、难治性疾病，被虐待、遗弃、强暴，事业 失败，经济破产，政治冲击与法律纠纷等，则 是应激源的另一重要来源。


第四期（幻想破灭期）：表现为不满和挫折， 自己觉悟到损失是何等重大，有关机构帮助不 够。 第五期（重新调整期）：此时心理重建过程开 始，情绪有所恢复，个体表现出切合实际的认 识，愿意接受客观事实，认识到自己的责任， 努力去解决问题，安排计划未来。

临床表现
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反复重现创伤性体验
控制不住地回想受创伤的经历 反复出现创伤性内容的噩梦 反复发生错觉或幻觉或幻想形式的创伤性事件重演 的生动体验(症状闪回，flashback) 当面临类似情绪或目睹死者遗物，旧地重游，纪念 日时，又产生“触景生情”式的精神痛苦。




创伤性经历常因想象、考虑、梦境、闪回 (flash-back)、触景生情等多种途径引发个体 反复重新体验，而个体则对能勾起痛苦回忆的 刺激尽量回避。 常伴有失眠、易激惹、注意集中困难，高度警 觉和惊跳反应，运动不安等症状. 幻觉妄想罕见。

诊断与鉴别诊断


有一个异乎寻常而严重的应激事件作诱因 精神症状的发生与应激事件有时间上的紧密联 系 症状特点；病程一般在一周以内且缓解良好。 短暂性精神障碍发作：如妄想阵发，旅途精神 病等，此类病人病前常无重大心因，有其特殊 的临床表现(如精神病性症状)。
(二)需要受挫与动机冲突 人类有物质生活和精神生活，有生理或 (物质)需要与心理(精神)需要，人类生理 与精神需要随着社会的发展而使其满足方 式日益提高，生理或(和)精神需要得不到 满足是引起精神紧张、心身疾病的重要原 因。
(三)心理应激源的认知与评估 决定个体对刺激做出反应的因素除刺激的 性质(是否符合个体需要)、强度、个体的 身体功能状况外，另一个重要的因素是个 体对刺激的认知和理解. 而这种认知则受个体的性格特征、价值观、 知识条件、既往经历、社会支持等多种因 素的影响。


持续性的警觉性增高
难于人睡或易惊醒 注意集中困难 激惹性增高 过分的心惊肉跳，坐立不安 遇到与创伤事件多少有些相似的场合或事件时，产 生明显的生理反应，如心跳加快，出汗，面色苍白 等。


持续回避
表现为极力不去想有关创伤性经历的事 避免参加或去能引起痛苦回忆的活动或场所 对周围环境的普通刺激反应迟钝 情感麻木，与人疏远，不亲切，对亲人情感变淡 社会性退缩，兴趣爱好变窄 对未来缺乏思考和计划，对创伤经历中的重要情节 遗忘等。

病人自诉睡眠差，恶梦频频，有时常在噩梦中 惊醒，脑于里经常控制不住的浮现战友被炸死 时的那一幕幕惨景。病人不愿看有关战争的电 影或电视，甚至听到放鞭炮声都紧张不安。曾 多次就诊精神科，服用过阿米替林、地西泮、 阿普唑仑等多种药物，症状反复不定，现仍未 结婚，受单位照顾从事工厂绿化工作。 诊断：创伤后应激障碍

踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行送入某医 院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2小时 后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入 病房。病人对发生的经过不能完全回忆，只知 道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起 来仍心有余悸。经一周治疗后，病人情堵行为 恢复正常，但诉再不敢晚间外出。 诊断：急性心因性反应

生活事件和生活处境 社会文化特点 个体人格特点、教育程度、智力水平、生活态 度、信念及当时的躯体功能状况等。

国内12个地区精神疾病流行学调查(1982)



反应性精神病总患病率为0．68‰ 现患病率为0.08‰ 以青壮年发病多见 男女性别相近 国外研究表明女性多于男性
一、急性心因性反应 急性心因性反应常在强烈的精神刺激之后 数分钟至数小时起病，大多历时短暂，可 在几天至一周内恢复，预后良好，一般在 一个月内未缓解者，不做此诊断。
第十一章 应激相关障碍
第一节 概述
一、刺激与反应

应激(stress)一词由Selye提出，在物理学上 有压力与应力的相反理解，在生物学上有刺激 与反应的相反理解，由于极易混淆，后来他另 创新词应激源(stressor)以有别于stress，此 时 stressor 意 为 刺 激 ， 而 stress 意 为 反 应 。 Selye当时定义应激源的本意是指能足以引起 机体内稳态(homeostasis)变化的较强烈的刺 激。

工作中缺乏接受和承认，缺乏信任、竞争和矛盾等 也可成为应激源。 重复性工作。时间压抑和限制、技术水平低、责任 和才能未充分利用或过度利用。

（2）表现：
焦虑、抑郁、不满、厌烦、抱怨、身体不适、心 理疲惫、无用感、不充实感、自卑、愤怒、压抑、 注意涣散。 滥用药物 乱求医 少食或多食 冒险行为 故意破坏、偷窃 人际关系不好 自杀。
大多数病人1年内恢复，少数病人持续多年 不愈而成为持久的精神病态。 社区调查居民终生患病率为1％-14％， 高危人群中(战后复员军人，天灾人祸 中的幸存人群)患病率则高达3％-58％ 一般认为女性较男性易患。


遭受灾难打击时出现的五中心理周期


第一期：遭难者表现明显的焦虑和特殊的恐惧。 第二期（冒险一试或英雄期）：此时个体以全 部的精神汇总于灾难，全力自救和帮助别人， 精神和体力处在消耗之中，完全筋疲力尽，士 气低落或孤注一掷、破罐破摔。 第三期（蜜月期）：受害者感到幸运和欢心， 庆幸自己幸存。

2.恋爱婚姻家庭问题



求偶受挫或失恋 与配偶性格不合 配偶长期在外或异地工作 外遇 分居或离婚 配偶死亡



家庭内部矛盾 两代成员之间的关系不和 子女淘气，学习成绩与表现差. 考试与升学失败 就业困难 子女就业远离家庭 婆媳不和
3.社会生活的变化与个人特殊遭遇
三、适应障碍 适 应障碍( adiustmentdisorder) 是 指在 可 以辨认的日常生活中的应激性事件的影响 下，由于易感个性，适应能力不良，个体 对该应激源出现超出常态的反应性情绪障 碍或适应不良行为，导致正常工作和人标 交往受损。


这种障碍的程度一般较轻，持续时间不 长(不超过6个月)，随应激事件的消除和 应付能力的改善而恢复。 病因与发病机制
眼望四周，到处都是阵亡战士的尸体，血肉模 糊，有掉眼睛的、有胃肠外流的、有断胳膊少 腿的。更令人害怕的是，我方战士已弹尽粮绝， 饥饿和死亡随时威胁着他们。如此竖持近4天。 后被我方大部队救回而幸免予难。战争结束后， 病人退役到长沙某厂当工人，同事发现这位英 雄常常沉默少语，不太喜欢与人交往。家人反 映，病人似乎性格都有改变，对亲友冷淡，无 故发脾气。



行为动作 坐立不安、震颤、小动作多，或刻 板、转换动作。 自主神经功能症状 食欲减退，睡眠障碍、口 干，尿意频繁，性功能障碍或性欲减退，月经 不调，头昏头痛，倦怠乏力，慢性躯体疼痛等。 烟、酒、镇静剂的用量增加。
第二节 应激相关障碍

心理创伤后，应激障碍是一组由心理社会 因素所致的精神疾病。一般认为，决定本 组精神障碍的发生、临床表现与病程的因 素有：