逆向导丝技术在CTO介入治疗中的操作技巧共48页文档
复杂CTO介入治疗高级技巧
复杂CTO介入治疗高级技巧沈阳军区总医院韩雅玲冠状动脉慢性完全闭塞(Chronic Total Occlusions，CTO)病变约占全部冠脉造影的1/3，但接受经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)者少于8 %，约占全部PCI病例的10 % ～20%。
CTO病变接受PCI比例偏低的主要原因是技术上存在难点，且其术后再闭塞和再狭窄发生率高。
80%的CTO介入治疗失败者是导引导丝不能通过病变，故迄今为止CTO介入治疗最大的技术难点仍然是如何操作导丝通过闭塞病变。
在常规方法失败后可尝试采用下列技巧，有助于提高PCI成功率，但部分技术较常规方法的风险更大，仅适用于操作熟练者。
（1）平行导丝（Parallel wire）或导丝互参照（Seesaw wire）技术：平行导丝是指当导丝进入假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另行插入导丝，以假腔中的导丝为标志，尝试其它方向进入真腔，避免再次进入假腔。
导丝互参照技术与平行导丝技术原理相近，以第1根进入假腔的导丝作为路标，调整第2根导丝方向；如第2根导丝亦进入假腔，则以其为参照，退回第1根导丝重新调整其尖端方向后再旋转推进，如此反复，两根导丝互为参照，直至进入真腔。
（2）双导丝轨道（Buddy wire）技术：PCI过程中向病变远端插入两根导丝，或向另一非CTO血管插入另一根导丝，为球囊或支架顺利通过提供轨道。
与单导丝相比，双导丝能提供更强的支撑力，使指引导管更为稳定。
双导丝可使迂曲或成角的血管变得略直，促进支架通过钙化成角病变或近端的支架，在球囊扩张时还可防止球囊滑动以减少损伤。
（3）多导丝斑块挤压（Multi-wire plaque crushing）技术：用于导丝通过闭塞段而球囊通过失败时，保留原导丝在真腔内，沿原导丝再插入1～2根导丝进入真腔使斑块受到挤压，然后撤出其中1～2根导丝，使CTO病变处缝隙变大，有利于球囊通过病变。
CTO病变介入治疗技巧PPT参考课件
← 闭塞段
第四军医大学西京医院心血管内科 16
CTO近端重度扭曲并分叉
－不易成功
↖ ↖ ← 严重扭曲
↗ ← 闭塞处
闭塞处分支
第四军医大学西京医院心血管内科 17
LAD闭塞处发出对角支
－不易成功
第四军医大学西京医院心血管内科 18
LAD闭塞处发出对角支
－不易成功
LAD闭 →
塞处
↖ 对角支
对侧造影能够显示导丝是否在血管真腔
↑
↖
第四军医大学西京医院心血管内科 39
当第一根导丝进入夹层时： 平行导丝技术
第四军医大学西京医院心血管内科 40
平行导丝技术
← 导丝在血 管腔外
第四军医大学西京医院心血管内科 41
平行导丝技术
←
第二根导 丝进入真
腔
第四军医大学西京医院心血管内科 42
平行导丝技术要求的技巧
(>50%)
p<0.04
7
In-stent Restenosis
(>50%)
13 4
Re-occlusions
BMS (n=100) SES (n=100)
Note: * Stented segment including proximal and distal 5 mm
第四军医大学西京医院心血管内科 60
第四军医大学西京医院心血管内科 36
CTO介入治疗器械决定操作是否成功
第四军医大学西京医院心血管内科 37
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
CTO及分叉病变摘要
慢性完全闭塞病变（CTO）：一、冠状动脉慢性完全闭塞的病理基础CTO病变形成后，侧支循环逐渐建立起来，其中严重的冠状动脉狭窄、跨吻合支压力差和心肌缺血是影响侧支形成和发展的重要因素。
在冠状动脉急性闭塞早期，侧支循环极少能够形成，冠状动脉反复闭塞可以刺激侧支的建立和开放。
CTO病变大多数存在侧支循环，但即使是III级侧支循环，也相当于90％狭窄的冠状动脉前向血流，患者在心肌耗氧量增加的情况下会出现心肌缺血的症状。
由于侧支循环的保护，慢性闭塞冠状动脉供血区域仍然存在存活心肌，但因长期冠状动脉血流减少，心肌处于低代谢、低灌注的冬眠状态，大量的冬眠心肌可以引起心室功能受损，如心肌的供氧平衡得到改善，冬眠心肌的功能就可以得到部分或全部恢复。
研究表明，PCI术前闭塞病变部位心肌收缩功能低下，急性心肌梗死相关动脉早期开通，可以降低左心室容积，明显改善左心室射血分数。
对于未能及早行血运重建或早期再灌注失败者，晚期再灌注同样重要。
研究表明，陈旧心肌梗死患者在梗死相关动脉病变基础上发生慢性完全闭塞可以促使心室重构的形成，导致局部室壁运动障碍和左心室收缩功能不全。
有研究表明，冠状动脉闭塞后即使没有任何心肌细胞可以挽救时，开通闭塞血管也有助于减轻闭塞部位心室扩张，抑制左心室重构，减少恶性心律失常的发生。
CTO病变的病理演变过程尚未完全清楚。
普遍认为，冠状动脉闭塞后，血栓会很快形成并蔓延到边支血管的开口，之后，血栓逐渐激化变硬，形成富含胶原的纤维斑块，病变两端形成较硬的纤维帽。
尸体解剖证实，闭塞时间短的CTO病变所含纤维斑块较软，而且斑块中含有较多直径在200um的微孔道，相反，闭塞时间较长的病变所含斑块较硬，并且较少含有微孔道。
理论上讲，CTO介入治疗导丝能否通过病变常与病变含有疏松纤维组织、斑块内存在微孔道有关。
有些研究显示，CTO病变中的微孔道多位于血管内膜，继而通向血管外膜。
Katsuragawa等报道，微孔道往往通向小的分支血管和滋养血管，另外，有些会沿着纵轴方向由血管腔近端通向远端。
逆向导丝技术介入治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变的术中护理
逆向导丝技术介入治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变的术中护理胡玉芳;周丽华;王琳;李春坚;杨志健;王玉如;陈桂花;何英;周燕;殷雪梅【摘要】目的：探讨逆向导丝技术介入治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的术中护理。
方法对15例CTO患者行逆向导丝技术介入治疗时，密切观察心电、血压及病情变化，加强活化凝血时间的监测，及时准确的处置术中各种情况，同时给予心理支持。
结果15例患者中，有6例因PTCA导丝无法通过闭塞病变而放弃介入治疗，另9例成功完成手术。
15例患者中，有2例术中出现一过性心率、血压下降；1例穿隔支侧枝破损；1例慢血流。
结论CTO病变的逆向导丝介入技术难度大，风险高，护理人员应具备丰富的心脏介入知识，敏锐的观察力、专业的救治力，以确保手术顺利完成。
【期刊名称】《护士进修杂志》【年(卷),期】2015(000)004【总页数】3页(P340-342)【关键词】逆向导丝技术;冠状动脉慢性完全闭塞;术中护理【作者】胡玉芳;周丽华;王琳;李春坚;杨志健;王玉如;陈桂花;何英;周燕;殷雪梅【作者单位】南京医科大学第一附属医院心导管室，江苏南京210029;南京医科大学第一附属医院心导管室，江苏南京210029;南京医科大学第一附属医院心导管室，江苏南京210029;南京医科大学第一附属医院心导管室，江苏南京210029;南京医科大学第一附属医院心导管室，江苏南京210029;南京医科大学第一附属医院心导管室，江苏南京210029;南京医科大学第一附属医院心导管室，江苏南京210029;南京医科大学第一附属医院心导管室，江苏南京210029;南京医科大学第一附属医院心导管室，江苏南京210029;南京医科大学第一附属医院心导管室，江苏南京210029【正文语种】中文【中图分类】R473.5;R543.31冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）是指冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉完全闭塞，时间＞3个月的病变［1］。
逆行导丝技术治疗冠脉慢性完全闭塞病变中Fielder导丝的应用
Ｃ ｒ ｓｏ ｄｎ ｕｈ ｒ Ｉ ｏｒ ｐ ｎ ｉｇａ ｔｏ ：Ｌ Ｕ ｅ
一 ｇ，Ｅ—ｍａｌｑｎ ｆ ０ ２ ＠ １ ３ Ｃ ｒ ｎ ｉ：ｉｇ ｅ ５ ２ ６ ． Ｏ ｉ ｎ
【 ｓ ａｔ Ｏ ｊｃｉｅ Ｔ ｂｅｖ ｅｅ ｃｃ ｆａｐｉａｏ ｆ ｉ ｄｒ ｕｄｗｒ ｉ ｅ ｏｒｄ ｅａａ ｚｔ ｎｏ Ａｂｔ ｃ】 ｂｅｔ ｏｏｓｒｅｔ ｆ ａｙｏ ｐ ｌ ｔｎｏ ｅ ｅ ｉ ｉ ｎｒ ｒｇａｅｒｃｎｌａｉ ｆ ｒ ｖ ｈ ｉ ｃｉ Ｆｌ ｇ ｅ ｅ ｔ ｉ ｏ
缪绯 ，刘映峰 ， 维娟 ， 强 何 傅
南 方 医科 大 学 珠 江 医 院 心 血 管 内科 （ 州 ５ ０ ８ ） 广 １２ ２
【 摘要】 目的
中应 用的效果 。方法
观察 Ｆｅｄｒ 丝在逆行 导丝技术 治疗冠脉慢性 完全 闭塞病 变（ｈｏ ｉ ｔ ｃｌｓ ｎ Ｃ Ｏ） ｉ ｅ导 ｌ ｃ ｒ ｃ ｔ ａ ｏｃ ｉ ．Ｔ ｎ ａ ｏｌ ｕｏ ｌ
ＭＩＯ Ｆ ｉ ＬＵ Ｙｎ ｆｎ ， ＥＷｅ—Ｊａ ， ｕ Ｑａｇ ｅａｔ ｅｔｆＣ ｒｉｏｙ Ｚ ｕａ ｇＨ ｓｉ ｌ Ｓｕｈｒ ｄ ａ Ａ ｅ， Ｉ ｉ ｇ— ｅｇ Ｈ ｉ ｕｎ Ｆ ｉｎ ．Ｄｐ ｒ ｎ ｏ ａｄｏ ｇ ， ｈｊ ｎ ｏ ｔ ， ｏｔｅ Ｍｅ ｉ ｌ ｍ ｌ ｉ ｐａ ｎ ｃ
・ｌ１ １６・来自巷医学 ２１年５ ００ 月第３ 卷第９ Ｇ ａｇｏｇ ｅｉ ｌｏｒ ｌ ａ ２１， ｏ ３， ｏ ９ １ 期 ｕｎｄｎ Ｍ ｄａＪｕｎ Ｍ Ｙ ００ Ｖ１ １ Ｎ． ｃ ａ ． ．
逆 行 导 丝 技 术 治 疗 冠 脉 慢性 完 全 闭塞 病 变 中 Ｆｅｄｒ 丝 的应 用 木 ｉ ｅ导 ｌ
冠脉介入治疗导引导丝的选择及操作基础PDF版另有word版
冠脉导引导丝——选择和操控基础Guide Wire Strategy CEU 选择导引导丝的策略Criteria for Guide Wire Selection选择导丝的标准Within Operator’s Control 术者可控因素•Operator preference/experience 术者的偏爱/经验•Device selection 选择哪些器械Not Within Operator’s Control 术者不可控因素•Vessel anatomy 血管解剖走行•Lesion location/morphology 病变位置/形态Frontline 常见病变Tortuous迂曲血管病变Extra Support需超强支撑的病变Chronic Occlusions慢性闭塞病变Determining guide wire selection for specific clinical challenges 根据临床病变特征选择导丝绝大多Majority of procedures, straightforwardand complex cases 数手术的首选，简单和复杂病例都包括GW Performance Characteristics 导丝的性能•Often select favorite wire 通常选最喜欢的导丝•Flexibility and steering 柔软、操控性好•Soft tip 头端柔软•Support for device delivery 为输送器械提供足够支撑力Clinical Challenge 临床需求Workhorse/Frontline cases 常见病变Frontline Guide Wire Case常见病变选择一线导丝•Majority of cases begin with “Frontline” wire with familiar response, to learn about anatomy 绝大多数病例都是从“一线”导丝开始，以便了解 病变和血管解剖特点•A frontline guide wire case can be routine or complex 一线导丝既可用于简单病变，也可用于复杂病变Normal ?Acute Complex临床治疗需求不同——不同功能的导丝应运而生进入及通过高度狭窄病变迂曲病变，工作导丝 无法满足治疗需要常规A 型和B 型病变升级导丝工作导丝Abbott ：BMW BMW ELITE VersaTurn Terumo ：Asahi ： Rinato Sion/Sion Blue 超滑导丝Abbott ： Pilot 50 Whisper Asahi ：Fielder FCRunthrough extre Floppy Fielder XT XTR Sion black Boston PT2强支撑导丝Abbott ： BHW CTO 导丝Abbott ：Pilot 150，200Progress Asahi ：Fielder XTFielder XT-A/R MIRACLECONQUEST PRO GAIA Terumo:Crosswire NTGW Performance Characteristics 导丝的性能•Requires exceptional steeringand tracking capabilities, without prolapse 杰出的扭 控性和跟踪性，头端无脱垂•Tip control 头端的操控性•Long or transitionless core tapers for improved wire tracking 长或流线型椎体，以提高跟踪性导丝不Challenging access cases, oftenwith acute vessel take-offs易到达病变，通常侧支血管呈锐角发出Clinical Challenge 临床需求Tortuous anatomy cases 迂曲血管病变Guide Wire Strategy 选择导丝的策略迂曲血管病变导丝: 覆有聚合物护套… 专为迂曲的血管而设计迂曲血管成角病变改良的RESPONSEASE 流线形核芯锥体在优化扭控性的同时提供额外的支撑力1HI-TORQUE PILOT 501 As configured to the ChoICE ® and PT Graphix™ INT.Test performed by and data on file at Abbott Vascular.单个标记聚合物护套和亲水涂层使导丝轻松通过病变头端弹簧圈使导丝的头端柔 软、易塑形，并提供良好的触觉反馈临床治疗需求不同——不同功能的导丝应运而生进入及通过高度狭窄病变迂曲病变，工作导丝 无法满足治疗需要常规A 型和B 型病变升级导丝工作导丝Abbott ：BMW BMW ELITE VersaTurn Terumo ：Asahi ： Rinato Sion/Sion Blue 超滑导丝Abbott ： Pilot 50 Whisper Asahi ：Fielder FCRunthrough extre Floppy Fielder XT XTR Sion black Boston PT2强支撑导丝Abbott ： BHW CTO 导丝Abbott ：Pilot 150，200Progress Asahi ：Fielder XTFielder XT-A/R MIRACLECONQUEST PRO GAIA Terumo:Crosswire NT提供高•Higher level of support forstraightening vessel and assisting with device delivery强度支撑力以拉直血管，协助输送器械器械或Extra Support cases 需超强支撑病变Device or anatomy requiresadditional guide wire support血管需要导丝提供额外的支撑GW Performance Characteristics 导丝的性能Clinical Challenge 临床需求Guide Wire Strategy 选择导丝的策略Extra Support Cases 需超强支撑的病变Vessel take-off / Bifurcation 分支呈锐角发出 / 分叉病变Tortuosity 血管迂曲HT BALANCE HEAVYWEIGHTBHW支撑力较BMW增强一倍,适当拉直迂曲血管,便于输送器械BHW导丝的头端柔软,安全且易于塑形,头端硬度与BMW相似Balance Middleweight™ (BMW)Balance Heavyweight™ (BHW)临床治疗需求不同——不同功能的导丝应运而生进入及通过高度狭窄病变迂曲病变，工作导丝 无法满足治疗需要常规A 型和B 型病变升级导丝工作导丝Abbott ：BMW BMW ELITE VersaTurn Terumo ：Asahi ： Rinato Sion/Sion Blue 超滑导丝Abbott ： Pilot 50 Whisper Asahi ：Fielder FCRunthrough extre Floppy Fielder XT XTR Sion black Boston PT2强支撑导丝Abbott ： BHW CTO 导丝Abbott ：Pilot 150，200Progress Asahi ：Fielder XTFielder XT-A/R MIRACLECONQUEST PRO GAIA Terumo:Crosswire NTClinical Challenge 临床需求Chronic Stenosed Lesion Cases 慢性闭塞病变Cross Stenosed Lesions while minimizing vessel trauma 通过闭塞病变的同时，尽量减少血管损伤的可能GW Performance Characteristics 导丝的性能•Tip Control, including in-lesion 头端操控性，包括在闭塞病变中 走行时•Variable tip stiffness 不同的头端硬度•Tapered tip 锥形头端•Torqueability and steerability 扭控性和操控性•Tactile feedback 触觉反馈•OTW balloon for exchanges 可与OTW 球囊共用Guide Wire Strategy 选择导丝的策略Chronic Stenosed Lesions Strategy Options 慢性闭塞病变的导丝选择策略手术难度ØWhichever option is chosen, remember 无论如何选择，谨记：•Persistence 百折不挠•Multiple views of wire andØdistal target 多角度观察导丝和远端靶病变•Frequent wire exchanges may be necessary and will increase the complexity Øof case 常需多次交换导丝， 可能会增加HI-TORQUE CROSS-IT 100, 200, 300 & 400亲水涂层提高导丝远段的跟踪性Core-to-tip头端提供良好的触觉反馈，易于在病变内操控导丝带有弹簧圈护套的头端，从末端3cm开始其外径从 .014” 至.010”呈锥形变细，使导丝易于穿过困难病变领先的锥形头端技术, 尖端的外径仅为 0.010”，易于穿过慢性闭塞病变临床治疗需求不同——不同功能的导丝应运而生进入及通过高度狭窄病变迂曲病变，工作导丝 无法满足治疗需要常规A 型和B 型病变升级导丝工作导丝Abbott ：BMW BMW ELITE VersaTurn Terumo ：Asahi ： Rinato Sion/Sion Blue 超滑导丝Abbott ： Pilot 50 Whisper Asahi ：Fielder FCRunthrough extre Floppy Fielder XT XTR Sion black Boston PT2强支撑导丝Abbott ： BHW CTO 导丝Abbott ：Pilot 150，200Progress Asahi ：Fielder XTFielder XT-A/R MIRACLECONQUEST PRO GAIA Terumo:Crosswire NTGuide Wire Manipulation Guidelines操作导丝的指导方针Optimizing Guide Wire Performance操控导丝的技巧•Maintain free movement of wire tip 保持导丝头端活动自如•Withdraw or reposition if needed 必要时回撤或重新放置•Avoid undue force 避免过度用力•Avoid excessive rotation 避免过度旋转•Do not lose your wire position…however 确保导丝处于正确位置•If wire position is lost, use caution when recrossing a dilated lesion and confirm luminal position 如果导丝偏离了正确位置，在重新放置导丝通过已扩张病变时应小心操作，并确认导丝始终位于血管真腔内Guide Wire Manipulation Guidelines操作导丝的指导方针Steering and tactile feedback 操控性和触觉反馈•Typical steering techniques include small alternating rotations from left to right, or larger clockwise rotations操控手法包括左、右方向来回轻微旋转，或顺时 针转动•Free wire tip motion is important to avoid catching plaque or dissection 头端保持活动自如，意味着导丝没有碰到斑块或进入夹层•Physicians rely on tactile feedback to learn about the vessel anatomy andcontrolsteering the wire医生根据触觉反馈来判断血管的解剖走行，并操控导丝•A guide wire torque device is used tofacilitate steering 导丝扭转器有助于对导丝的操控肝素盐水冲洗激活导丝亲水涂层取出冠脉导丝Guide Wire Shaping 导丝的塑形擦拭导丝注意操控导丝单人操作送球囊撤出球囊或支架输送支架或球囊注意THANKS !。
逆向CTO介入技术应用的条件与方法
逆向CTO介入技术应用的条件与方法在手术过程中，将正向CTO介入技术改为逆向CTO介入技术的条件如下：首先患者存在复杂的CTO病变，实施正向CTO介入技术没有进入点，存在一系列不成功因素，估计逆向介入技术实施比较容易成功；其次患者进行正向CTO介入技术没有成功的希望；最后是CTO患者存在可以利用的侧枝循环血管。
寻找并发现可利用的侧枝循环血管是一个关键点，血管造影是判断侧枝循环血管的金标准，100 μm甚至更小的血管可以通过血管造影发现。
就CTO介入技术而言，即使比较简单的CTO病变，医师在阅读造影片过程中，也需要思考患者有没有实施逆向介入技术的条件。
这种情况下，详细阅读冠脉造影片显得尤为重要，即使在造影片上没有发现明显的侧枝循环血管，医师也要主动寻找有可能发现的侧枝循环血管。
医师在详细阅读患者的所有冠脉造影资料后，综合分析患者临床症状，才能选择适合患者的介入治疗方法，即选择正向或逆向介入技术，或由正向CTO介入技术转为逆向CTO介入技术时机。
没有发现可利用的侧枝循环血管，不等于它不存在。
在侧枝血管选择方面，原则上选择间隔支，而不选择心脏外膜血管，因为一旦发生血管渗漏，使用心外膜血管会导致心包填塞。
而间隔支由于周围有心肌包绕，一般不会发生危险。
如果通过冠脉造影未看到间隔支交通血管，可通过微导管进行超选择性间隔支造影，寻找交通血管。
成功实施逆向CTO介入技术的步骤1. 仔细阅读造影片，寻找可能的侧枝循环血管通道。
侧枝循环血管通道往往不止一条，如果发现了一条比较好的侧枝循环血管，也不要放弃寻找第二条或第三条通道，医师要将所有发现的通道进行比较，确定首选通道和备选通道。
如果在手术过程中首选通道失败了，可以用备选通道来完成CTO介入治疗。
2 . 器械准备方面：要有强支撑、内腔足够大的指引导管；微导管不可缺；导丝选择：SION/Felder、FC/XT；导丝通过、微导管跟进、反复的微导管超旋造影是成功通过侧枝循环血管通道的关键。
逆向CTO病变介入技术的应用
为提高技术应用水平，需要建立规范化培训体系， 对相关医务人员进行专业培训。
3
推动临床研究与转化应用
鼓励开展临床研究，将科研成果转化为实际的临 床应用，以提高逆向CTO病变介入技术的治疗水 平。
THANKS
感谢观看
通过介入导管将斑块切除器械送至病变部位，利用机械力或超声波将血管内的斑块 切除或破碎，达到疏通血管的目的。
斑块切除与疏通技术可以有效地清除血管内的阻塞物，改善血液循环，缓解症状。
以上三种技术是逆向CTO病变介入技术的基本原理，每种技术都有其独特的优势和 应用范围，需要根据患者的具体情况选择合适的技术进行治疗。
手术器械准备
根据手术需要，准备相应的手 术器械和耗材，确保手术顺利
进行。
手术过程
麻醉与体位
根据手术需要，选择合适的麻 醉方式，使患者在舒适的状态 下接受手术。同时，根据手术 部位和操作要求，使患者处于 合适的体位。
手术切口与入路
选择适当的手术切口和入路， 以充分暴露病变部位，便于手 术操作。
逆向CTO病变介入技术操 作
03
逆向CTO病变介入技术的操作 流程
术前评估与准备
患者病史采集
了解患者病情、病程、既往治 疗情况等，为手术方案制定提
供依据。
影像学检查
通过CT、MRI等影像学检查，明 确病变位置、大小、形态等信息 ，为手术操作提供精确导航。
术前讨论与方案制定
根据患者具体情况，制定个性化 的手术方案，明确手术目的、操 作步骤及可能的风险和并发症。
血管狭窄程度难以评估
CTO病变通常伴随着严重的冠状动脉狭窄，准确评估狭窄程度对于 介入治疗方案的制定至关重要。
介入器械的局限性
逆向导丝技术治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变2例报告
逆向导丝技术治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变2例报告吴强;张陈匀;韦方;李世英;王咏梅;陈瑾;梁青龙;刘然;王华义【期刊名称】《贵州医药》【年(卷),期】2013(037)001【总页数】3页(P28-30)【作者】吴强;张陈匀;韦方;李世英;王咏梅;陈瑾;梁青龙;刘然;王华义【作者单位】贵州省人民医院放射科,贵州贵阳550002【正文语种】中文【中图分类】R473.5冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中最具挑战性的病变类型，尽管随着技术、器械的开发、利用和经验的不断积累，PCI处置CTO的成功率己明显提高，但仍远低于其它病变类型，且并发症和再狭窄率高，被称为PCI领域待攻克的最后堡垒。
由Surmely等［1］首先报道应用的逆向导丝技术开辟了CTO介入治疗的新途径，吸引了PCI医生的广泛关注及对其不断实践、创新。
本文报告我院2012年完成的2例逆向导丝技术治疗CTO病变。
1 病例资料1.1 患者基本情况例1，男性，58岁，因“胸痛2月”入院。
既往有高血压病史20年，规律服药控制血压满意；否认高脂血症、糖尿病等病史；不吸烟。
心电图示：窦性心律，陈旧性下壁、正后壁、右室心肌梗死；超声心动图示左房内径36mm，左室舒张末期内经55.4mm，左室下壁、后壁运动减弱，左室射血分数43%。
诊断为冠心病，陈旧性下壁、正后壁、右室心肌梗死；原发性高血压。
入院后予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、洛伐他汀、倍他乐克及贝那普利等治疗。
在患者及家属充分知情、同意的情况下，于入院第3天病情稳定后予冠状动脉造影检查。
例2，男性，68岁，因“劳力性胸痛5年，加重2天”入院。
患糖尿病12年，服药控制血糖不理想；发现血压高1月，未治疗；否认高脂血症病史；吸烟30余年（30支／日）。
心电图示：窦性心律，陈旧性下壁、前间壁心肌梗死，STv4－6轻度下移；超声心动图示左房内径45mm，左室舒张末期内经57.6mm，未见室壁节段性运动异常，EF60%；心肌坏死标记物无增高。
陈纪言：CTO逆向技术策略七大法则
陈纪言：CTO逆向技术策略七大法则在4月的合肥CCIF上，陈纪言教授指出CTO逆向技术策略的选择非常非常重要。
我们可以先温习一下：CCIF 20th | 陈纪言：如何成为CTO“高手”——哪些因素影响我们在CTO介入取得更大成绩？据悉，陈Sir在这几天的东方会上又有干货分享——七个CTO逆向技术策略重要法则。
我们先来做一下预习笔记：法则1：选择合适的逆向病例思考题：1.1.近端纤维帽不明，如何选择穿刺点？1.2.血管走行不明，如何操控导丝前行？法则2：选择合适的逆向侧枝血管2.1.造影的质量决定成败2.1.1.必须双侧造影（除非同侧侧枝）：辨别供血血管和受血血管2.1.2.尽量暴露完整冠脉树：评估所有可能的血管沟通2.1.3.不要移床：有助于逐帧跟踪微小通路2.1.4.延长曝光时间：充分预判闭塞段长度2.2.侧枝循环的选择（穿隔支）2.2.1.比心外膜侧枝安全，应该作为首选侧枝2.2.2.成角或迂曲的侧枝较难通过2.2.3.部分病例导丝可以通过造影不能显示的穿隔支2.3.侧枝循环的选择（心外膜）2.3.1.迂曲较为常见，但血管粗细才是通过性的主要决定因素2.3.2.发生并发症容易导致心包填塞，搭桥术后的病人由于心包粘连的因素，发生心包填塞风险较低2.3.3.常见的心外膜侧枝：圆锥支-前降支右室支-前降支右室支-后降支后降支（心尖）-前降支右冠左室后支-回旋支右冠左室后支-对角支钝缘支-对角支对角支-对角支法则3：选择合理的侧枝血管通过器械和方法3.1.侧枝循环的通过（穿隔支）3.1.1.标准导丝引导微导管进入穿隔支3.1.2.利用微导管进行选择性造影，明确导丝通过路径3.1.3.更换穿隔支通过导丝，常用Sion系列，部分病例可考虑FielderXT-R3.1.4.可尝试肉眼不可见的通路（surfing）3.2.侧枝循环的通过（心外膜）3.2.1.标准导丝引导微导管进入侧枝血管3.2.2.利用微导管进行选择性造影，明确导丝通过路径脏3.2.3.选择阻力最小的通路，保持导丝顺滑前行，避免激烈操控3.3.侧枝循环通过的导丝准备3.3.1.头端弯度较大的标准导丝用于导引微导管进入侧枝血管3.3.2.头端弯度较小的侧枝血管通过导丝用于通过侧枝血管3.4.日本逆向数据表明：侧枝循环通过是手术成功的重要一环3.4.1.导丝通过后，微导管通过率超过92%3.4.2.微导管通过后，逆向手术成功率超过93%法则4：选择合理的闭塞段导丝通过方法4.1.导丝通过闭塞病变 4种基本模式：闭塞病变导丝通过率67.9% (326/480)对吻导丝通过11.4%逆向导丝通过34.4%CART 0.6%Reverse CART 53.6%4.2.反向CART的原理反复的导丝操控可产生过多的内膜下通道，在前向球囊扩张后，逆向导丝容易习惯性沿原有通道穿行而不进入前向球囊扩张产生的通道。
CTO病变的逆向法PCIwhen
卫生部中日友好医院心内科
李宪伦
CTO的病理改变
微通道及新生血管
近端纤维帽 钙化
钙化组 织
远端纤维帽软
CTO的病理改变
小的新生血管微通道
大的新生血管微通道
解剖：新生血管化
CTO技术发展历史
逆向技术
• retrograde wire crossing； • kiss wire technique; • CART； • Reverse CART。
PCI in the CTO of RCA（case2)
PCI in the CTO of RCA(case2)
PCI in the CTO of RCA(case2)
PCI in the CTO of RCA(case2)
PCI in the CTO of RCA(case2)
PCI in the CTO of RCA(case2)
欧洲CTO –Club经验
Dr. Sinos G 报道2019-2019年共175例CTO病变行 retrodgrade approach:
28.5%患者为前次失败而行逆向技术----成功率88%；
23.5%患者为前向失败而即可行逆向技术--成功率65.9%
48%复杂病变患者直接行逆向技术---成功率89.3%；
PCI in the CTO of RCA(Case 1）
PCI in the CTO of RCA(Case 1）
PCI in the CTO of RCA(Case 1）
PCI in the CTO of RCA(Case 1）
PCI in the CTO of RCA(Case 1）
成为CTO高手必须跨越的12大障碍（中）
成为CTO高手必须跨越的12大障碍（中）上期说到了四大障碍，是关于导丝、微导管和球囊不能通过闭塞病变时可以采取的各种技巧和器械，今天来看另外四大障碍。
障碍五、纤维帽入口模糊不清一、近段纤维帽路径1、转换为逆向，逆向通过CTO病变的导丝作为入口路径的参考。
2、如果有适合大小的临近边支，可以行IVUS指导下的纤维帽穿刺。
IVUS进入分支往近段回撤，可能看到CTO入口。
选用的指引导管足够大（7F，最好8F）可以容纳超声导管、一根微导管，IVUS指导下可以进行实时穿刺。
3、S-BASE技术（边支球囊辅助下内膜下进入技术）靠近入口的边支进一根导丝，然后送入一个与边支1：1大小的半顺应性球囊，该球囊一部分在边支、一部分在主支。
打起球囊堵掉边支，主支在微导管辅助下用亲水导丝knuckle到CTO病变（也可能在内膜下），进入后球囊立刻撤压。
这一技术可以防止导丝在CTO入口进入内膜下造成边支丢失。
4、BASE power knuckle5、Scratch-and-go这两个技术上期介绍过，不再详述。
当近段纤维帽模糊且附近没有较大分支、逆向条件比较差可以尝试这两种技术。
6、冠脉CTA 如果上述手段都失败了或者术前知道CTO病变近段纤维帽模糊，可以（先）做冠脉CTA，能够了解CTO病变的轨迹并制定初始策略。
二、远段纤维帽路径1、逆向微导管tip injection在搭桥患者移植血管远端纤维帽闭塞靠近吻合口缝线处时，常常会出现远段纤维帽模糊不清。
这时用逆向微导管靠近远端纤维帽处注射造影剂，注射完造影剂后回撤微导管，常能显示出远端纤维帽和移植血管的结构。
2、紧接着第1招，采用逆向Carlino使内膜下着色（造影剂），或用坚硬导丝穿刺、或导丝knuckle但内膜下突破远端纤维帽（类似近端纤维帽模糊方法）。
3、逆向的BASE power knuckle相对比导丝直接穿刺再knuckle安全些。
4、上述基础上，保留导丝在闭塞段内，用球囊做CART，然后行易化ADR技术。
慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗的评分系统
慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗的评分系统范佳莉; 鞠怡娇; 赵欣; 王明晗【期刊名称】《《中国心血管杂志》》【年(卷),期】2019(024)005【总页数】4页(P462-465)【关键词】冠状动脉闭塞; 血管成形术;经腔;经皮冠状动脉; 评分【作者】范佳莉; 鞠怡娇; 赵欣; 王明晗【作者单位】215006 苏州大学附属第一医院心内科【正文语种】中文冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion，CTO)是指原冠状动脉闭塞，造影提示前向血流TIMI 0级，且闭塞时间≥3个月的病变[1]。
研究表明，CTO病变行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)有助于提高患者的活动耐量，改善缺血负荷、生活质量[2]和左室功能[3]。
对CTO病变的复杂程度进行评估，结合患者的临床情况，建立一套可靠的预测CTO-PCI成功率的评分系统，对CTO患者的治疗策略选择(药物、PCI或冠状动脉旁路移植)、合理分配医疗资源及决定CTO-PCI治疗策略[前向导丝技术、逆向导丝技术、正向内膜下重回真腔技术(antegrade dissection reentry，ADR)及杂交技术等]等均具有重要的意义。
近年来，CTO-PCI的技术和器械不断进步，各种关于CTO-PCI的评分也涌现而出，本文就其中影响较大的J-CTO、CL、PROGRESS、ORA、CT-RECTOR和KCCT等评分作一介绍和评价。
1 J-CTO 评分系统J-CTO评分[4]是一项较早应用于临床的经典评分，来源于日本的多中心CTO注册研究。
该研究根据冠状动脉造影的病变特征建立难度分层模型，来预测30 min内导丝通过CTO病变的手术成功率。
Morino等通过分析12个日本医疗中心的494例CTO病例，首先从329个病例中找出与成功率相关的病变特征，发现与结局终点相关的危险因素包括既往手术失败史、钙化、弯曲、闭塞病变的形态及闭塞长度>20 mm，各变量赋值均为1分，根据积分将其分为4个难度：简单(J-CTO 积分0分)、中等(1分)、困难(2分)和非常困难(≥3分)，该队列难度分组的手术成功率分别为87.7%、67.1%、42.4%和10.0%；再通过165个病例进行验证，各难度分组的成功率分别为92.3%、58.3%、34.8%和22.2%。
冠状动脉CTO病变的处理与导丝应用
冠状动脉CTO病变的处理与导丝应用冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）通过传统的顺行法再通成功率仍然不理想，总的成功率仅达65％-70％。
这主要是由于导丝无法通过闭塞段进入远端真腔。
药物洗脱支架的应用，使得非CTO经皮冠状动脉介入治疗的靶血管血运重建显着减少，人们的注意力也逐渐集中到CTO-PCI。
通过侧支血管采取逆行导丝技术处理CTO已经进一步改善了复杂的CTO的成功率。
不利于PCI的病变特征为长的闭塞时间和闭塞长度、没有树桩、紧邻闭塞处存在大的侧支管。
然而，所有CTO中近一半并不能确定闭塞时间。
仔细询问病史，以前记录的心电图，超声心动图和血管造影将有助于估计闭塞的持续时间。
高质量的X射线成像和双面平板系统结合应用也是成功PCI和避免并发症的重要因素。
手术前仔细评估血管造影重要但仍有其局限性，不能被过度夸大。
近来，高分辨率的冠状动脉CT 图像重建在评估CTO病变，特别是在其长度和程度，位置和钙化的分布方面具有重要价值。
因为闭塞时间长，钙化严重被证实为CTO-PCI的主要负向预测指标。
为深刻理解当代CTO-PCI，将策略分为两大类具有实用价值：单导丝技术和双导丝技术。
总的来看，每种策略都可分为3个依次的步骤：第一步可选用柔软、锥形、聚合物涂层导丝。
第二步选用尖端克数较大的中等硬度的缠绕型导线。
第三步可首先采用平行导丝技术、双侧（逆行导丝技术）途经操作，然后采用血管内超声（IVUS）引导技术，最终当大量进行CTO-PCIs操作后就可获得足够的经验和技能。
在一定适应症的患者预期的CTO操作成功率可以达到90％。
具体可根据临床需要和病情决定病人是否需要一次性或阶段性手术，甚至操作不成功的情况下进行第二次或三次手术。
设备准备双股动脉途径（没有周围血管疾病的情况下）是CTO-PCI的一大特点。
通常两侧均采用带侧空的鞘管：一个（≥7F）管用于观察远端侧支情况，并可在必要时经此鞘管进行可能的逆行操作；另一鞘管（≥7 F）可用于前向导丝顺行操作。
CTO111-逆向CART技术治疗RCA近端CTO
逆向CART技术治疗RCA近端CTO术者：Etsuo Tsuchikane, MD病例描述：65岁男性，劳力性胸痛，胸闷，心血管风险因素为高血压、血脂异常和吸烟史。
在1996年由于不稳定心绞痛曾接受PCI治疗，在LCX植入金属裸支架。
超声心动图显示严重心功能障碍(EF=32%)，多区域室壁运动异常。
冠脉造影结果：左冠造影显示LCX支架内再狭窄完全闭塞，LAD中远段狭窄。
（图1-2）右冠近端显示CTO病变（图3）。
图1-2图3手术过程：7 Fr AL1 和XB 3.5分别插入左右冠脉口。
首先，使用Fielder XTA 0.014 inch-190cm 导丝和1.8Fr Finecross微导管开始尝试右冠CTO的正向治疗。
几次尝试后辨别血管内膜下导丝的痕迹（图4），然后我们改变了策略，开始尝试通过远端间隔支逆向治疗。
在LAD中段植入支架后(图5-6），图4-60.014 inch-180cm Sion blue导丝在2.6 Fr Corsair 0.014 inch-150cm微导管的辅助下通过LAD进入远端间隔支（图7-9），仔细的内膜下寻径之后，逆向导丝碰到了正向导丝（图9）。
正向使用PCI小球囊(Lacrosse 1.3 x 10mm 和Maverick 2.5 x 15mm)在内膜下扩张（图10-11），图7-9图10-11逆向CART技术成功后，逆向导丝进入RCA指引导管。
然后，使用常规IVUS指导治疗CTO 病变。
Maverick 2.5 x 15mm球囊预扩张后，Promus Premier 3.0 x 38 mm 和3.5 x 32mm stent 从远到近稍有重叠的展开（图12）。
最后冠脉造影显示定位准确，支架扩张良好，远端血流良好（图13）。
图12-13。