医疗不良事件、医疗纠纷分析汇报会PPT

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待进一步扩大,如应包括医务人员责任心等自身素质方面;、

4、本次患者家属轻易能够复印我院诊疗文书,与病历文书复印制
度的缺陷有密切关系,相关部门应重新制定或修改相应规章制度
5、本
次事件也反应出,我院对同名同姓或名字相近且入住同一科室的,无相应的
处理制度或共识。
6、护理人员严格遵照我院规章制度进行操作,有效的降低医疗风 险,也为查找本次差错提供了有力的依据。
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二、不良事件:腹腔镜下全子宫切除术术中 肠管损伤
场地设计(作图题)解析
• 事件说明:患者于09:30麻醉完毕后,行“腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除 术”。12:00子宫切除完毕,随后经阴道取出子宫组织,由于医师用小抓钳钳 夹宫颈组织下推子宫,主任经阴道置扩阴器钳夹下推的宫颈组织,术中发现 经阴道不能查见切下的组织,感小抓钳在靠近骨盆后方位置,嘱其改变方向 ,往下方送子宫,探查过程中,小抓钳自肛门脱出,肠管损伤。妇产科医师 紧急请邱主任协助手术,并立刻通知医教部(医教部收到通知后,反馈给王 院长、胡副院长,他们立即表示医教部应协调其他科室共同积极处理,且目 前情况不对外泄漏)。邱主任利用腹腔镜探查,发现直肠左侧一6mm破口, 直肠右侧一5mm破口,用可吸收线全层缝合肠管3针及2针。同时,请内镜室 会诊,肠镜下探查,并对出血点及可疑粗糙面予钛夹钳夹,并再次肠镜探查 ,最后经腹腔镜探查,确定无出血后,放置引流管,随后逐一关腹。
诊疗质量。
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三、纠纷事件:全子宫切除术后腹部切口血 肿
场地设计(作图题)解析
• 事件经过:患者以子宫肌瘤于03.25行腹式全子宫切除术, 术后一般情况良好。今术后第2天下午14:10分患者诉切口 突发疼痛且逐渐加重,并延及腰骶部。家属告知护士后,
◇ 理性地分析,医疗纠纷的形势仍旧严峻。为了降低医疗风
险,提高医疗质量,现对近期较为特殊的医疗不良事件、 医疗纠纷进行分析、汇报。
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一、纠纷事件:血型鉴定报告前后不一致
场地设计(作图题)解析
Baidu Nhomakorabea
• 事件经过:患者吴泽苇,男,4岁,以“双侧隐睾”入住我院并备行手术。于4 月10日进行血型鉴定,鉴定结果为AB型,RH(+)。但患儿父亲回忆,四年前 孩子于市医院早产,进行全面体检时血型为A型,两次检查血型不符,故向我 院及市医院提出重新检查事宜。我院输血科予复查后,结果为A型。经与输血
科分析讨论,血型报告错误,极有可能是输血科或护理人员操作不当引起。
至病区向相关护士了解情况:患儿吴泽苇与吴泽霖分别住在52、51床,抽血 出错的可能性是存在的。但本次抽血的时间较为特殊,51床吴泽霖抽血时间 为4月10日早上6时47分,操作人员为4月9日下夜护士A实际执行的,且有进 行相关核查。而52床吴泽苇抽血时间为4月10日早上9时48分,操作人员为4 月10日正常班护士B执行,值得说明的是,52床患儿较为瘦弱,血样采集不 好进行,这次血标本采样经由2名护士,最终由护士林芳执行完毕。
时、 主动予以上报,防止事件进一步发酵。

3、本次不良事件过程中,普外科、内镜室积极参与协调处理,是
及时遏制不良事件继续发展的关键点;各科室应在日常的工作中继续加强相
关合作,并将该合作精神弥散到部门合作的其他日常工作中。

4、发生不良事件或纠纷后,科室内部应分析讨论还有所欠缺。只有
经过讨论分析,制定相应的防范措施或共识,方可降低医疗风险,提高我院
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场地设计(作图题)解析
• 事件跟踪:术后,内镜室主任与医教部进行沟通,其认为该事件极可能导致 纠纷,故未收取内镜诊疗相关费用;术后患者稍腹胀,但经过几天的治疗后 ,症状消除,最后顺利出院。
• 医教部:1、本起较严重不良事件,由于妇产科医师上报较及时,院部处理得 当,未造成更进一步的不良后果。

2、对于强制类不良事件或极易导致纠纷的事件,各临床科室应及
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场地设计(作图题)解析
• 医教部: 1、作为医务人员,应将责任重于泰山的观念贯彻到实处。

2、加强我院医务人员查对制度的执行:科室内部质控小组应发挥
其作用,严把科室质量控制,将最普通的查对等制度进行更深层次的贯彻;
各职能部门应按照有关规定,严格督罚不规范操作。

3、该事件也暴露出我院各科室培训力度不足且培训涵盖范围也有
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场地设计(作图题)解析
• 利用电子系统(工作站)调查显示,护士对该两名患儿采 血严格遵照规范执行,即打印条码---粘帖到采血管---护士 进行核查后采集---采集完毕---扫描条形码,如此执行后, 系统生成相应数据,真实反应护士工作状态。综上了解, 初步得出护士将两名患儿血样条形码粘帖混乱或将血样采 集错误的可能性甚微。将以上情况与输血科再讨论,输血 科表示(已接到其他科室的相关反馈),错误之处极可能 为:本次错误报告单的批次有2份标本,当时工作人员表 示由于自己马虎大意,认为2份标本不可能出现错误,未 规范对其进行复核;且错误报告单的血型为AB型,经再次 检验后确定为A型,与同批次同一时间出具报告的另外一 份标本(汪丽)的血型鉴定结果近乎相同,这说明两份标本 结果混乱可能性极大。
医疗不良事件、医疗纠纷 分析汇报
医教部 胡志明
前言
场地设计(作图题)解析
◆ 从我院运行数据看,全院各科室工作量2014年相比2013
年已大幅度提高。与此同时,医疗不良事件及医疗纠纷的 例数也同比增高。3月25日至5月5日,医教部共处理医疗 纠纷9例,骨科2例;放射科2例;神外1例;妇产科3例, 心电图1例。个别案例仍存纠纷正在处理中。医疗不良事件 共10余起,较为严重不良事件2起(患者已治愈出院)。
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场地设计(作图题)解析
• 事件导致的后果:媒体报道该事宜, 对我院造成严重的负面影响。 • 医教部对责任人的处罚: • 1、全院通报本次输血科对我院造成严重负面影响的不规范操作事件;对输
血科工作人员胡丽珠处以500元经济处罚(当月绩效中扣除),并将其薪资档 次调低一级;同时留观其工作表现,保留将其辞退的权利。 • 2、扣除输血科当月绩效2分;扣除输血科负责人蔡艺鹏1个月岗位津贴。 • 3、输血科应对本次事件进行深刻检讨,并向医教部递交差错事件分析、整改 书面材料。 • 医教部:定期(一个月、三个月后)督察输血科整改情况。
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