药具发放、随访表
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产地： 批号wenku.baidu.com结存 随访情况
单
位： 备 注
数量
领药人 签 名
2016年避孕药具发放、随访登记表（村级）
品 名： 序 日期 调入 号 月日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 说明：1、此表按照药具品种进行登记，每个品种一张表。 2、每季度随访一次，在“随访情况”中记录出现的副反应、失败原因等情况。
规 发 姓名 年龄 性别 放
格： 凭证号