第2章人因失误事故模型教案资料

事故因果连锁理论
• 海因里希模型这5块骨牌依次是：
– 3、人的不安全行为和物的不安全状态(H)即造 成事故的直接原因。
– 4、事故(D)即由物体、物质或放射线等对人体 发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制 的事件。
– 5、伤害(A)直接由于事故而产生的人身伤害。
事故因果连锁理论
• 事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以 描述。如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生 连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒(相继发生)。
能量意外转移理论
• 在生产过程中能量是必不可少的，人类利 用能量做功以实现生产目的。人类为了利 用能量做功，必须控制能量。在正常生产 过程中，能量在各种约束和限制下，按照 人们的意志流动、转换和做功。如果由于 某种原因能量失去了控制，发生了异常或 意外的释放，则称发生了事故。
能量意外转移理论
• 如果意外释放的能量转移到人体，并且其能量超 过了人体Biblioteka Baidu承受能力，则人体将受到伤害。
局限在企业内部。实际上，工业伤害事故 发生的原因是很复杂的，一个国家或地区 的政治、经济、文化、教育、科技水平等 诸多社会因素，对伤害事故的发生和预防 都有着重要的影响。
事故因果连锁理论
• 北川彻三事故因果连锁理论
在北川彻三的因果连锁理论中，基本原因中的各个因素， 已经超出了企业安全工作的范围。但是，充分认识这些基 本原因因素，对综合利用可能的科学技术、管理手段来改 善间接原因因素，达到预防伤害事故发生的目的，是十分 重要的。
• 第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部 或全身性损伤阈值而产生的。如：骨折
• 第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换 引起的。
– 物理因素或化学因素引起的如溺水、一氧化碳中毒 – 体温调节障碍引起的如冻伤、冻死
能量意外转移理论
• 能量转移理论的另一个重要概念是：在一 定条件下，某种形式的能量能否产生人员 伤害，除了与能量大小有关以外，还与人 体接触能量的时间和频率、能量的集中程 度、身体接触能量的部位等有关。
II. 依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类，是一种 可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计分 类方法。
能量意外转移理论
• 能量转移理论的不足之处是：由于意外转 移的机械能(动能和势能)是造成工业伤害 的主要能量形式，这就使得按能量转移观 点对伤亡事故进行统计分类的方法尽管具 有理论上的优越性，然而在实际应用上却 存在困难。它的实际应用尚有待于对机械 能的分类作更加深入细致的研究，以便对 机械能造成的伤害进行分类。
能量意外转移理论
• 应用能量意外转移理论预防伤亡事故
① 用较安全的能源替代危险大的能源。例如： 用水力采煤代替爆破采煤；用液压动力代替 电力等。
② 限制能量。例如：利用安全电压设备；降低 设备的运转速度；限制露天爆破装药量等。
③ 防止能量蓄积。例如：通过良好接地消除静 电蓄积；采用通风系统控制易燃易爆气体的 浓度等。
事故因果连锁理论
• 亚当斯事故因果连锁理论
• 这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现 场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和 不安全状态的性质。
事故因果连锁理论
• 亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进 行了深 入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状 态等现场失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造 成的。管理人员在管理工作中的差错或疏 忽，企业领导 人的决策失误，对企业经营管理及安全工作具有决定性的 影响。
• 海因里希模型这5块骨牌依次是：
– (1)遗传及社会环境(M)遗传及社会环境是造成 人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、 固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教 育，助长不良性格的发展。这是事故因果链上 基本的因素。
事故因果连锁理论
• 海因里希模型这5块骨牌依次是：
– 2、人的缺点(P)人的缺点是由遗传和社会环境 因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产 生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各 类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能 等后天的不足。
第2章人因失误事故模型
事故致因理论
• 事故的基本特征
– 事故的因果性 – 事故的偶然性 – 必然性和规律性 – 事故的潜在性 – 再现性与预测性
几种有代表性的事故致因理论
一．事故因果连锁理论 二．能量意外转移理论 三．基于人体信息处理的人失误事故模型 四．动态变化理论 五．轨迹交叉论
事故因果连锁理论
能量意外转移理论
• 能量转移的观点分析事故致因的基本方法是： 首先确认某个系统内的所有能量源；然后确定 可能遭受该能量伤害的人员，伤害的严重程度； 进而确定控制该类能量异常或意外转移的方法。
• 能量转移理论与其他事故致因理论相比，具有 两个主要优点：
I. 把各种能量对人体的伤害归结为伤亡事故的直接原 因，从而决定了以对能量源及能量传送装置加以控 制作为防止或减少伤害发生的最佳手段这 一原则；
• 管理失误又由企业管理体系中的问题所导致，这些问题包 括：
– 如何有组织地进行管理工 作，确定怎样的管理目标； – 如何计划、如何实施；
• 管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规 范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基 准及指导方针等重大问题。
事故因果连锁理论
• 北川彻三事故因果连锁理论 • 前面两种事故因果连锁理论把考察的范围
• 该理论积极的意义就在于，如果移去因果连锁中的任一 块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为， 企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的 不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的 进程，避免伤害的发生。
事故因果连锁理论
• 海因里希的理论有明显的不足，如它对事故致因连锁关系 的描述过于绝对化、简单化。事实上，各个骨牌(因素)之 间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的 牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不 是全都造成伤害， 不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故，等等。 尽管如此，海因里希的事故因果连锁理论促进了事故致因 理论的发展，成为事故研究科学 化的先导，具有重要的 历史地位。