第2章人因失误事故模型教案资料
第2章人因失误事故模型

事故因果连锁理论
• 海因里希的理论有明显的不足,如它对事故致因连锁关系 的描述过于绝对化、简单化。事实上,各个骨牌(因素)之 间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下,后面的 牌可能倒下,也可能不倒下。事故并不 是全都造成伤害, 不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故,等等。 尽管如此,海因里希的事故因果连锁理论促进了事故致因 理论的发展,成为事故研究科学 化的先导,具有重要的 历史地位。
能量意外转移理论
• 应用能量意外转移理论预防伤亡事故
④ 降低能量释放速度。例如:采用减振装置吸收冲击 能量;使用防坠落安全网等。 ⑤ 开辟能量异常释放的渠道。例如:给电器安装良好 的地线;在压力容器上设置安全阀等。 ⑥ 设置屏障。屏障是一些防止人体与能量接 触的物体。 屏障的设置有三种形式: • 屏障被设置在能源上,如机械运动部件的防护罩、 电器的外绝缘层、消声器、排风罩等; • 屏障设置在人与能源之 间,如安全围栏、防火门、 防爆墙等; • 由人员佩戴的屏障,即个人防护用品,如安全帽、 手套、防护服、口罩等。
人因失误事故模型
事故致因理论
• 事故致因理论是从大量典型事故的本质原 因的分析中所提炼出的事故机理和事故模 型。这些机理和模型反映了事故发生的规 律性,能够为事故原因的定性、定量分析, 为事故的预测预防,为改进安全管理工作, 从理论上提供科学的、完整的依据。
事故致因理论
• 事故的基本特征
– 事故的因果性 – 事故的偶然性 – 必然性和规律性 – 事故的潜在性 – 再现性与预测性
基于人体信息处理的人失误事故模型
• 劳伦斯模型
– 在生产过程中,当危险出现时,往往会产生某种 形式 的信息:裂缝、声响、烟气等。初期警告 – 在发出了初期警告的情况下,行为人在接受、识别警 告,或对警告作出反应等方面的失误都可能导致事故。 – 当行为人发生对危险估计不足的失误时,如果他还是 采取了相应的行动,则仍然有可能避免事故;反之, 如果他麻痹大意,既对危险估计不足,又不采取行动, 则会导致事故的发生。这里,行为人如果是管理人员 或指挥人员,则低估危险的后果将更加严重。
事故案例教材之二(2007-2010)讲解

中国大唐集团公司事故案例教材(2007年—2010年)目录第一篇人身伤害篇1.擅自进入工地,高空落物伤人 (1)2.违章巡检设备,人员触电伤亡 (3)3.擅入带电间隔,野蛮作业损命 (5)4.冒险登高作业,坠落一死三伤 (7)5.司机无证上岗,煤垛坍塌死亡 (9)6.违章抛掷地线,人员电弧灼伤 (11)7.安全带成摆设,救命绳难救命........................ - 13 -8.吊篮未经检验,违章酿成大祸 (15)9.上楼走神踏空,失衡坠落重伤 (17)10.私开阀门试验,冒险作业丧命 (18)11.带压堵漏不当,蒸汽喷出致亡....................... - 21 -12.无票加油作业,皮带启动送命 (24)第二篇设备事故(一)人员失误篇1.系统异常误判,盲目操作烧瓦 (26)2.安全措施不全,带地刀合刀闸 (29)3.应急能力不足,滑环烧损停机 (32)4.盘车时间过短,转子永久变形 (37)(二)管理疏漏篇1.汽机围带脱落,被迫停机检修 (43)I2.项目策划不细,机组检修延期........................ - 45 -3.验收管理缺位,设备损坏跳机 (47)4.擅改汽封结构,转子叶片受损........................ - 54 -5.专业管理失控,高压转子弯曲 (56)6.炉水冷壁爆管,引发全厂停电 (60)7.隐患习以为常,水淹泵房停机 (64)(三)质量缺陷篇1.铁芯松动磨损,定子接地停机 (66)2.设计存在缺陷,转子严重磨损 (68)3.局部绝缘缺陷,主变套管烧损 (72)4.弯头错用钢材,长期过热爆管........................ - 74 -5.定冷水管脱落,定子接地解列 (76)6.导电螺钉松动,转子故障停机 (78)7.阀门设计不当,机组断油烧瓦 (81)8.堵板安装纰漏,漏油着火停机 (84)9.转子叶片共振动叶断裂停机 (86)II第一篇人身伤害篇擅自进入工地,高空落物伤人【简述】2008年05月19日,某电厂一名运行职工不听劝阻,强行通过外包项目8号锅炉脱硫改造工地时,被6.5米高处突然掉下的一根钢管(架子管)砸中头部(未戴安全帽),造成重伤。
人因失误与原因分析
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编号:SM-ZD-62136 人因失误与原因分析Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly.编制:____________________审核:____________________批准:____________________本文档下载后可任意修改人因失误与原因分析简介:该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划,达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针,明确执行目标,工作内容,执行方式,执行进度,从而使整体计划目标统一,行动协调,过程有条不紊。
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前言(1)现代化、大规模的人机系统中的人员行为已由传统的操作为主的行为逐步转变为以监测、判断为主的自动化控制,然而人在系统中的作用并未因此而弱化,相反,随着机械设备可靠性的提高,人的重要性越来越显著:一方面,人由于其生理、心理、社会、精神等特性,既存在一些内在弱点,又有极大可塑性和难以控制性;另一方面,尽管系统的自动化程度提高了,但归根据结底还要由人来控制操作,要由人来设计、制造、组织、管理、维修、训练,要由人来决策。
人因失误已成为系统失效或事故最重要的根源之一,当今世界工业企业事故中,约有85%以上直接或间接源于人的因素。
在国内,核工业事故中约有70%与人因有关,在化工、航空、冶金、矿山等行业也类似。
因此,对人因失误的研究与防范也更为突出与重要。
由于系统规模扩大以及自动化程度的提高,特别对于一些高风险企业,如核工业、化工、矿山企业,其潜在的风险也越来越大。
大规模、高度自动化使得该类型企业通过大规模的技术改造来提升系统可靠性变得相当困难;有效地防范并减少人因失误,从而有效降低系统风险成为较好的选择。
安全原理课件第2章-人失误与不安全行为

制造失误:制造过程中技术参数不符、用料错误、不符合 图纸要求等;
维修失误:错误地拆卸、安装机器、设备等维修保养失误; 检查失误:漏检不合格的零部件,或把合格的零部件当作
不合格处理; 储存、运输失误:没有按照厂家要求那样储存、运输物品。
心理状态 软件状态
生理的(Physiological) 身体的(Physical) 病理的(Pathological) 药理的(Pharmaceutical) 心理的(Psychological) 社会心理的 (Psychosocial)
SHELL模型
标准 程序 规程
设备 工具 用品
第二节 人失误致因分析
人失误致因分析
Russell Ferrell :作为事故原因的人失 误的发生,可以归结到下述三个方面的 原因
超过人的能力的过负荷 与外界刺激的要求不一致的反应 由于不知道正确方法或故意采取不恰当
的行为
人 失 误 致 因 分 析
影响个人能力的因素
硬件状态
生理状态 身体状态 病理状态 药理状态
遗漏或遗忘(Omission) 做错(Commission)
弄错 调整错误 弄颠倒 没按要求操作 没按规定时间操作 无意识的动作 不能操作
进行规定以外的动作(Extraneous Acts)
按生产阶段的人失误分类
设计失误:在工程或产品设计过程中发生的人失误,如设 计计算错误、方案错误等;
第二章 人失误与不安全行为
第一节 人失误概述
统计分析用事故连锁模型
不安全状态 起因物 加害物 事故
管
物
理
失
人
误
不安全行为
人因失误及防人因失误工具学习教案
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良好的人员工作表现很大程度上依赖管理层、同行以及下 属的鼓励和支持
本
(
5 事件可以通过分析犯错的原因和学习经验教训来避免
j
ī b
6 良好的工作习惯直接影响人员的工作表现
ě
n
第12页/共33页
)
理
念
第十三页,共34页。
二、核电厂人因管理要素
1
核
电
2
厂 人
因
3
管
理
(
4
g
u
5
ǎ n
l
ǐ
错误的理解包括:惩罚和责备,塑造完善无缺的 )
人
WANO对1993至2002年期间共940份事件分析报告(bàogào)
非
进行了统计和分析发现,人因事件总数有551件,占940份事件 分析报告(bàogào)的58%
航空
圣
(háng kōng)
涉及或直接由人因导致的事件占90%以上
贤
事故 海运
孰
事故
统计发现80-85%是人因导致
化工
能
事故
统计发现有80-90%是人因相关事件
人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关。 人的行为不可能总是准确无误地重复进行,每次重复都有出现新问题的风险。
一、人因问题(wèntí)概述
第8页/共33页
精力有限
走捷径
一心不能二用
人的状态波动
重复行为的不一致 性
第九页,共34页。
人的固有(gùyǒu) 局限性
人的大脑在采集信息时倾向于只采集自己想要的,一些重要的信息往往被过滤掉,而一些不必要的信息却莫名其妙地采集进来。
二、核电厂人因管理(guǎnlǐ)要 素
人失误为主因的事故模型(图文)
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人失误为主因的事故模型(图文)一、人失误一般模型研究认为,将由初始原因开始到最后结果为止的事故动态过程中所有因素联系在一起的理论体系或模型具有很大的实用价值。
(-安全员之家)Wiggles worth曾经提出:有一个事故原因构成了所有类型伤害的基础,这个原因就是“人失误”。
他把“失误”定义为:“错误地或不适当地响应一个刺激”。
图2-21是他绘制的一个事故模型。
在工人操作期间,各种“刺激”不断出现,若工人响应的正确或恰当,事故(accident)就不会发生。
即如果没有危险(danger),则不会发生有伴随着伤害(injury)出现的事故;反之,若出现了人失误的事件(event of error),就有发生事故的可能。
然而,若客观上存在着不安全因素或危险,事故是否能造成伤害,这就取决于各种机会因素(Chance Factors),即可能造成伤亡,也可能是没有伤亡的事故。
尽管这个模型突出了人的不安全行动来描述事故现象,但却不能解释人为什么会发生失误,它也不适用于不以人为失误为主的事故。
二、矿山中以人失误为主因的事故模型在采矿工业中,包括人的因素在内的连续生产活动,可能引起两种结果,发生伤害和不发生伤害,所以“事故”的定义是:使正常生产活动中断的不测事件。
在矿山使用事故(Accident)这个词,常常作为伤害(Injury)的同义语。
然而,事故是否发生伤害却取决于危险的程度(人体受伤害的概率)和机会因素。
表2-3列出了事故、危险和伤害的理论上的八种组合。
因为,不存在危险或没有事故也就不可能发生伤害。
所以,实际上只有五种结果是可能的。
这五种可能的结果列于图2-22的上部,而且仅有第四项结果能发生伤害。
工人在生产活动中获得一定信息,这可能是视觉和听觉感受到的光、声信号,或者是来自要求与环境条件相适应的有关指令,政策、规程、标准等书面的信息。
这些信息会警告工人在他所处的生产环境中有可能产生事故。
在该模型中称这样的警告(报)为“初期警告”。
第二章 人失误与不安全行为
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第二章人失误与不安全行为1,人失误人的行为明显偏离预定的,要求的,或希望的标准,或人的行为的结果超出了某种可接受的界限,其结果可能以某种形式给系统带来不良的影响2,注意人的心理活动对一定对象的指向和集中3,威格里沃思模型认为人失误是错误地或不适当地回答一个外界刺激。
4,莎莉模型把伤亡事故发展过程划分为危险出现和危险释放两个阶段,每个阶段都涉及人的信息处理过程。
信息处理过程中的每个环节的失误都使情况恶化,造成危险出现或危险释放。
5,生物节律生命活动呈现的节奏性和周期性,制约人的各种生命活动。
6,个性心理特征个体稳定地、经常地表现出来的能力、性格、气质等心理特点的总和。
7,性格人对事物的态度或行为方面的较稳定的心理特征,是个性心理的核心。
8,气质主要表现人的心理活动的动力方面的特点,包括心理过程的强度和稳定性,速度,以及心理活动的指向性等。
9,非理智行为“明知有危险却仍然去做”的行为。
10,成拱现象群集自宽敞的空间拥向较狭窄的出入口、楼梯时,除了正面的人流外,往往有许多人从两侧挤入,阻碍正面的流动,使群集密度增加,形成拱形的人群。
11,群集事故在群众性活动中或疏散过程中,由于拥挤等造成的践踏等伤害事故。
12,群集流动系数单位时间内单位空间宽度通过的人数。
单选题1,成拱现象出现在(D,避难群众在出口等待3分钟以上)的情况。
2,在(A,下楼梯)的情况下出现成拱现象最危险。
多选题1,按产生原因把人失误分为(A,随机失误B,系统失误D,偶发失误)。
2,按表现形式把人失误分为(A,遗漏或遗忘B,做错E,进行规定以外的动作)。
3,工作任务对心理紧张的影响取决于工作任务的(A,困难程度B,作业的不明确性C,工作负荷E,危险性)。
4,桥本根据脑电波的变化情况把大脑的意识水平划分为(A,无意识B,迟钝C,被动D,能动E,恐慌)状态。
5,人的信息处理能力包括(A,感觉能力B,注意能力C,记忆能力D,思维能力E,行为能力)能力等。
安全科学原理第二章4-6(杨宏刚)
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西安建筑科技大学安全工程研究所
10
2.4.1 瑟利模型
理论基础——人的信息处理过程
2020/3/22
西安建筑科技大学安全工程研究所
11
2.4.1 瑟利模型
瑟利把事故的发生过程分为危险出现(危险构成) 和危险释放(危险输出)两个阶段,这两个阶段各 自包括一组类似的人的信息处理过程,即知觉、认 识和行为响应过程。
(1)泊松分布 (2)偏倚分布 (3)非均等分布
研究结果发现,工人中的某些人较其他人 更容易发生事故。
2020/3/22
西安建筑科技大学安全工程研究所
20
2.5.1事故频发倾向论
其他证明
1926年,纽鲍尔德(E.M.Newbold)进行了检 验。随后,马勃(Marbe)跟踪调查了一个有 3000人的工厂
30
2.5.2变化-失误理论
扰动:事件的发生一定是某人或某物引起 的,如果把引起事件的人或物称为“行为者 ”,生产系统的外界影响是经常变化的,可 能偏离正常的或预期的情况。这里称外界影 响的变化为扰动,扰动将作用于行为者。
事故:当行为者能够适应不超过其承受能 力的扰动时,生产活动可以动态平衡而不发 生事故。如果其中的一个行为者不能适应这 种扰动,则自动动态平衡过程被破坏,开始 一个新的事件过程,即事故过程。
事故频发倾向论事故频发倾向论可在人员选择时参考可在人员选择时参考2021725西安建筑科技大学安全工程研究所24252变化失误理论变化失误理论变化失误理论观点变化失误理论观点约翰逊把事故定义为一起不希望的或意外约翰逊把事故定义为一起不希望的或意外的能量释放其发生是由于管理者的计划的能量释放其发生是由于管理者的计划错误或操作者的行为失误没有适应生产错误或操作者的行为失误没有适应生产过程中的物的或人的因素的变化从而导过程中的物的或人的因素的
人为因素和航空法规 第二版 第2章
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第2章 人为因素基本理论及模型
1. 人为差错性质
1)具有很大的个体差异 2)不同原因导致同一差错 3)同一差错会产生明显不同的后果
2. 人为差错的分类
1)可变的差错 vs. 固定的差错 vs. 操作人员引发的差错
3. 人为差错的形式——失误、遗忘和错误
人为因素和航空法规 第二版 第2章
第2章 人为因素基本理论及模型
2.1 人为因素基本定律
墨菲定律
✓ If there is a wrong way to do it, that is the way you’ll do it. 人们做某件事情,如果存在一种错误做法, 迟早会有人按照这种错误做法去做。
✓ 墨菲定律忠告人们:面对人类的自身缺陷,最好还是想得更周到、全面一 些,采取多种保险措施,防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。
第2章 人为因素基本理论及模型
海恩法则
✓ 一起重大事故背后,必然有29起 轻微事故和300起事故征候以及 1000起事故隐患(又称为不安全 事件),这就是“海恩法则” ,又 可以形象地称为“差错冰山理 论”。
1)差错减少:旨在直接介入差错源本身。如给维修技术人员提供培训、改善照明 条件、完善工作单卡等。
2)差错捕获:指假设已犯有错误,试图在航空器出场前“捕获”差错。如相互检 查、专职检验、验证、功能与操作测试等。
3)包容差错:指系统有能力接受差错而不会产生灾难(或十分严重)性后果。如 航空器上多系统中(这样,单个差错只能引起一个系统故障),结构检查大纲 可允许在疲劳裂纹到达临界长度前,检查人员有多次机会发现裂纹。
✓ 当诱因出现时,差错不是 必然发生的,但发生差错 的概率会提高,而差错发 生后,也不一定会导致事 件发生。
第二章 人因失误事故模型

海因里希连锁论
这五块骨牌依次代表:M-由于遗传或社会 环境而造成的属于人体本身的原因,P-人 为过失;H-由于人的不安全行为或物的不 安全状态而引起的危险性,D-发生事故; B-受到伤害。用A1~A5分别代表五块骨 牌所表示的事件,用Ao代表伤亡事故发生 的这一事件,用P(A)表示事件A发生伤亡事 故的概率。
2.2 基于人体信息处理的人因失误事故模型
2.2.1 威格里斯沃思模型
1972年Wigglesworth(威格里斯沃思)提出 了“人的失误构成所有类型事故的基础”的观 点。他认为:在生产过程中,各种信息不断作 用于操作者的感官。如果操作者能对“刺激” 做出正确的响应,则事故就不会发生;反之, 就有可能出现危险。危险是否会带来伤害事故, 则取决于一些随机因素。
间接原因
人的原因
技术的原因 教育的原因 身体的原因 精神的原因 管理的原因 社会及历史的原因
事故发生的层次顺序图
事故的三种因果类型
多因致果型 连锁型
复合型
多因致果型
因果连锁型
集中连锁复合型
多米诺骨牌事故模型
海因里希(W.H.Heinrich)用多米诺 骨牌来形象地描述事故因果的连锁关 系 。他认为,伤亡事故的发生是一连 串事件按一定顺序互为因果依次发生 的结果。这些事件就好像五块平行摆 放的骨牌,第一块倒下后将引起后面 的骨牌连锁式地倒下。
2.1.3 能量意外转移理论
2.1.4 轨迹交叉理论
轨迹交叉理论的基本思想是:伤害事 故是由许多相互联系的事件顺序发展 的结果。 当人的不安全行为和物的不安全状态 在各自发展过程时,如果在一定的时 间和空间上两者发生了接触(或交 叉),于是,导致能量转移到人体, 便发生了伤害事故。
第二章 事故致因理论
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三、
以物的系列为主要线索的事故模型
第一种简单模型: 第一种简单模型:起因物作为事故起源而导致 事故发生的物体、物质或环境。 事故发生的物体、物质或环境。致害物是直接 作用于人体引起伤害及中毒的物质或物体。 作用于人体引起伤害及中毒的物质或物体。
起因物
致害物
事故现象 接触 伤害 人
第二种简单模型:起因物导致了事故现象1 第二种简单模型:起因物导致了事故现象1 的发生,但并不引起伤害。由事故现象1 的发生,但并不引起伤害。由事故现象1产 生致害物导致了事故现象2 生致害物导致了事故现象2,与人体接触后 发生伤害。 发生伤害。
原因3
原因2
原因1
事故
原因 3.1aN
原因 3.1a1
原因 3.1
原因 3.1b…
二、多米诺骨牌理论 海因里希的多米诺骨牌理论: 海因里希的多米诺骨牌理论:伤亡事故是一连串 事件,按一定顺序,互为因果,依次发生的结果。 事件,按一定顺序,互为因果,依次发生的结果。 多米诺骨牌
不 安 全 状 态
遗 传 环 境
第二节 事故因果论
事故因果论:根据事故的因果、 事故因果论:根据事故的因果、逻辑关系来分析事故致因 的理论。 的理论。 事故因果类型:连锁型、多因致果型、复合型。 一、事故因果类型:连锁型、多因致果型、复合型。 连锁型:一个因素促成下一因素发生, 连锁型:一个因素促成下一因素发生,下一因素又促成再 下一因素发生,彼此互为因果,互相连锁导致事故发生。 下一因素发生,彼此互为因果,互相连锁导致事故发生。
事故致因理论的意义
从本质上阐明事故发生的机理, 从本质上阐明事故发生的机理,奠定安全管理 理论基础,为安全管理实践指明正确方向。 理论基础,为安全管理实践指明正确方向。 有助于指导事故的调查分析, 有助于指导事故的调查分析,帮助彻底查明事 故原因,预防同类事故再次发生。 故原因,预防同类事故再次发生。 有助于推进安全科学新学科在安全管理中的运 用,搞好系统安全分析,风险评价和事故预测。 搞好系统安全分析,风险评价和事故预测。 有助于从定性的物理模型向定量的数学模型发 展。 增加安全管理知识,丰富安全教育内容,提高 增加安全管理知识,丰富安全教育内容, 安全管理水平。 安全管理水平。
2.人为失误与事故

第二节 人的易错性
人的易错性
疲劳、压力、心理和生理 问题使人成为船舶安全系统 中最薄弱的环节。
1.疲劳
疲劳是造成人的易错性的 重要因素之一。
疲劳容易引起的现象
(1)不能集中注意力;
(2)决策能力降低; (3)记忆力降低; (4)反应迟钝 (5)活动失去控制 (6)行为改变 (7)态度改变
人 – 软件 界面
基于知识的错误是指对于重要准则的无知、一知半解或 者错误理解。
基于技能的错误通常是因为经验不足造成的。 基于规则的错误往往是因为规则的错误使用或者擅自使 用简化的规则造成的。 疏忽大意往往是由于工作态度不当或者丧失注意力造成 的。
人 – 环境 界面
在船舶系统中,环境包括内部环境和外 部环境。 内部环境包括噪声、振动等,外部环境 则是指航道条件,气象和水文情况等。
2.压力
压力也是影响船员表现的重要因素。 压力是人体对外界影响的一直自然反应,任何外界刺
激都可能对人体造成压力,其表现为心跳加快,注意 力变化,情绪变化等等。 其实压力并不一定是坏事,实际上我们需要一定的压 力来激励我们。 如果压力太小,我们很可能会因为太安逸舒适而麻痹 大意,造成事故。但是,如果压力太大,同样会造成 人心理上、生理上的种种不适。压力也会导致疲劳加 剧,从而影响人的表现。
(2)长期反应 对个体而言是指:胃/消化器官溃疡;哮喘;糖尿 病;关节炎;中风;高血压;心血管疾病和心理疾 病。 对组织而言是指:旷工;不守时;员工流动率高; 病假率高和生产效率低。
3.心理特征
心理特征也是影响人的可靠性的重要因素。 对风险麻木不仁、无所谓以及侥幸的心理往往 是事故肇事者的常见三种心理特征。
人 – 人 界面
团队工作的好坏直接关系到船舶安全。 沟通不当、文化差异等问题常常使得团队合作出现 问题,从而导致事故的发生。 沟通不当,是指任何沟通或通讯行为被干扰、阻断 或者打断的情况, 船舶是一个迷你社会,船员之间有着不同的受教育 水平、 人为失误与事故
教师教案(职业安全与卫生管理第2章改)

第2章事故致因理论(2学时)【主要讲授内容及时间分配】2.1 事故单因素理论(45分钟)3.2 事故因果链理论(45分钟)【重点与难点】1、重点:事故倾向性理论的主要观点和内容;海因里希因果连锁论、博德的管理失误论的主要观点和内容;轨迹交叉论的主要观点和内容。
2、难点:运用事故致因理论对简单事故的原因分析。
【教学要求】1、了解事故致因理论的发展趋势;2、掌握事故倾向性理论的主要观点和内容;3、掌握海因里希因果连锁论、博德的管理失误论的主要观点和内容;4、掌握轨迹交叉论的主要观点和内容。
【实施方法】课堂讲授,Authorware制作多媒体配合2.1 事故单因素理论早期的事故致因理论一般认为事故的发生仅与一个原因或几个原因因素有关。
20世纪初期,资本主义工业的飞速发展,使得蒸汽动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具,这些机械的使用大大提高了劳动生产率,但也增加了事故发生率。
因为当时设计的机械很少或者根本不考虑操作的安全和方便,几乎没有什么安全防护装置。
工人没有受过培训,操作不熟练,加上长时间的疲劳作业,伤亡事故自然频繁发生。
一、事故倾向性理论(一)主要观点20世纪50年代以前,美国福特公司大规模流水线生产方式得到广泛应用,这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器,包括操作要求和工作节奏,一切以机器为中心,人成为机器的附属和奴隶,与此相对应,人们往往将生产中事故原因推到操作者身上。
1919年英国的格林伍德和伍兹对许多工厂伤亡事故发生的次数和有关数据进行统计检验,发现工人中的某些人较其他人更容易发生事故。
从这种现象出发,后来法默等人提出了事故频发倾向的概念。
所谓事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
这种理论认为,少数工人具有事故频发倾向,是事故频发倾向者,这些人的存在是大部分工业事故发生的原因,减少工人中的事故频发倾向者,就可以减少事故的发生。
因此,防止企业中事故频发倾向者是预防事故的基本措施:一方面通过严格的生理、心理检验等,从众多的求职者中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就为;另一方面一旦发现事故频发倾向者,则将其解雇。
人为失误与事故预防培训
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引航员过失
碰撞事故原因 自然原因 航道/码头原因 人为交失通误原因与事故预他防船原因
船舶原因
船员原因
1995-1997 1998-2000 2001-2003 平均
拖轮原因
在所有的触损事故的影响因素中,引航员人为因素也为最 大影响因素(97.09%),自然原因为i 第二影响因素(47.67%)
100.00%
不同航行区域的事故率分布情况
人为失误与事故预防
涉及人因素事故率的分布情况
人为失误与事故预防
Identification (识别)
Being aware of the situation around yourself (I.e. Situational Awareness) helps you recognize the formation of an error chain, Based on this awareness, take the appropriate action to BREAK the chain of events.
90.00%
80.00% 70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
引航员过失
触损事故原因
自然原因
航道/码头原因 人为交失通原误因 与事故预他防船原因
船舶原因
1995-1997 1998-2000 2001-2003 平均
船员原因
拖轮原因
公司事故原因统计分析的结果
人为失误与事故预防
煤矿事故人失误模型及系统动力学分析
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[ 提要] 风险投资是一种高风险、 高回报
风险投资又称风险资本或创业投资。 经济 至关重要的推动作用。因此, 完善和发展我国
的金融资本, 因此发展我国风险投资业, 扩大 学家成 思危认 为: “ 风险投 资的 意思是将 资金 风险投资业,对于我国高新技术企业成长、 相
么 事故 的发生机 理就应该 有另一 个更 为清晰 模 型” 重在 体现人是事故 发生的最终原 因这一 为 D类事故。
的解释, 即除去由于大 自然灾害原因, 如陨石 理论发现, 模型整体由两部分组成, 即红线( 虚
坠落、 地震等引发的意外事故外, 其他任何事 线, 下同) 区域内和红线区域外。 红线区域外的 定义,即将煤矿 中所有发 生的事故分为 4 类,
人失误 )R
物 失当 ) w
(环境恶化 ) H
H1 广 _ —_ 上 — —1 H2
机具处于 I l煤岩处于 I I 宏观环 I 1微观环 不安 全状态 l l 不安 全状态 l l 境恶化 l } 境恶化
④
决策层失误 管理层失误
I
人 员
伤
事 故 发 生
煤 矿 事故 人 失误模 型 及 系统 动 力学分析
口文 /龚永 超 王成 元 肖 琳
( 江西理工大 学经济管理学 院 江西 ・ 赣州)
一
、
概述
误模型” , 见图 1 。( 图1 )
作层 3 类; 将物 分为机具 和煤岩 2类 ; 环境 恶
近年来我 国煤矿重 大恶性伤亡事故频发 ,
本原因。人是生产活动 的主体 , 但也是激 发事 红线 区域 内的部分从 微观上详 细表征 了事 故 二者造成 的事 故称 为 B类 事故 ; 仅 由人 、 环 境 故的必要 因素 。基于上 述思路 , 结合前人所提 不 同的发生过程 , 及 最后的事故分类 。物 失当 共同作用造成 的事故称为 C类事 故;把 由人、 出各种模 型 的大量分 析, 对煤矿 各类 事故 ( 不 与环境恶化均是 由人 失误导致的 , 红线 区域 即 物、 环境三者共同作用造成的事故归 为 D类 事 包含突发 自然灾害造成 的事故) 的实 际调 查研 方框 内的部分是对上述 部分的细化 , 即以煤矿 故 。 可见 , 各类事故起因均少不了人失误, 这正 究, 以失误理论 为依托 , 构建 了 “ 煤矿事故 人失 行业为研究对象 , 将人分为决策层 、 管理 层、 操 体现 了煤矿事故人失误模型的本质 。
安全原理第2章-人失误与不安全行为
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注意
人的心理活动对一定对象的指向和集中。 指向性是指信息处理的选择性,人在某 时间只处理某些信息;集中性是指专心 处理某些信息而撇开其他信息。 在防止人失误和不安全行为、预防事故 中具有重要意义。安全教育的一个重要 内容就在于使操作者掌握,操作过程中 在什么时候应该注意什么。
注意的功能
选择性。在众多的信息中选择一部分信息,一般地选
人机接口
要求的知觉 要求的动作 要求的记忆 要求的计算 有无反馈 连续性 班组结构
显示器和操作器的 设计 标记 装置状态的表示 表示信息量 机器状态的表示 安全保护装置
第三节
信息处理过程与人失误
人的行为原理
人的原理:包括生物学原理、心理学原理、信息 学原理、文化原理及社会学原理等许多原理。 人的行为是信息处理过程。 人的信息处理过程可以简单地表示为 输入→处理→输出
输入是人经过感官接受外界刺激或信息的过程; 处理是大脑把输入的刺激或信息进行选择、比较、判 断和记忆,做出决策; 输出是通过运动器官和发言器官把决策付诸实现的过 程。
桥 本 模 型
外 界 信 息
感 觉 器 官
‘感 觉 中 枢
判断 记忆
‘运 动 中 枢
感 觉 器 官
行 动 、 语 言
人的计算机模型
简单化 依赖性 选择性 经验与熟练 简单推断 粗枝大叶、走马观花
第四节
心理紧张与人失误
心理紧张
个体的主观体验,是在人和客观环境的 相互作用下产生的一种复杂的心理现象。 影响人员心理紧张的主要情境因素
任务要求 环境条件 企业组织状况 企业组织外因素
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能量意外转移理论
• 能量转移理论的不足之处是:由于意外转 移的机械能(动能和势能)是造成工业伤害 的主要能量形式,这就使得按能量转移观 点对伤亡事故进行统计分类的方法尽管具 有理论上的优越性,然而在实际应用上却 存在困难。它的实际应用尚有待于对机械 能的分类作更加深入细致的研究,以便对 机械能造成的伤害进行分类。
能量意外转移理论
• 能量转移的观点分析事故致因的基本方法是: 首先确认某个系统内的所有能量源;然后确定 可能遭受该能量伤害的人员,伤害的严重程度; 进而确定控制该类能量异常或意外转移的方法。
• 能量转移理论与其他事故致因理论相比,具有 两个主要优点:
I. 把各种能量对人体的伤害归结为伤亡事故的直接原 因,从而决定了以对能量源及能量传送装置加以控 制作为防止或减少伤害发生的最佳手段这 一原则;
• 管理失误又由企业管理体系中的问题所导致,这些问题包 括:
– 如何有组织地进行管理工 作,确定怎样的管理目标; – 如何计划、如何实施;
• 管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规 范,它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基 准及指导方针等重大问题。
事故因果连锁理论
• 北川彻三事故因果连锁理论 • 前面两种事故因果连锁理论把考察的范围
能量意外转移理论
• 在生产过程中能量是必不可少的,人类利 用能量做功以实现生产目的。人类为了利 用能量做功,必须控制能量。在正常生产 过程中,能量在各种约束和限制下,按照 人们的意志流动、转换和做功。如果由于 某种原因能量失去了控制,发生了异常或 意外的释放,则称发生了事故。
能量意外转移理论
• 如果意外释放的能量转移到人体,并且其能量超 过了人体的承受能力,则人体将受到伤害。
局限在企业内部。实际上,工业伤害事故 发生的原因是很复杂的,一个国家或地区 的政治、经济、文化、教育、科技水平等 诸多社会因素,对伤害事故的发生和预防 都有着重要的影响。
事故因果连锁理论
• 北川彻三事故因果连锁理论
在北川彻三的因果连锁理论中,基本原因中的各个因素, 已经超出了企业安全工作的范围。但是,充分认识这些基 本原因因素,对综合利用可能的科学技术、管理手段来改 善间接原因因素,达到预防伤害事故发生的目的,是十分 重要的。
• 第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部 或全身性损伤阈值而产生的。如:骨折
• 第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换 引起的。
– 物理因素或化学因素引起的如溺水、一氧化碳中毒 – 体温调节障碍引起的如冻伤、冻死
能量意外转移理论
• 能量转移理论的另一个重要概念是:在一 定条件下,某种形式的能量能否产生人员 伤害,除了与能量大小有关以外,还与人 体接触能量的时间和频率、能量的集中程 度、身体接触能量的部位等有关。
事故因果连锁理论
• 亚当斯事故因果连锁理论
• 这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现 场失误,其目的在于提醒人们注意不安全行为和 不安全状态的性质。
事故因果连锁理论
• 亚当斯理论的核心安全行为及生产作业中的不安全状 态等现场失误,是由于企业领导和安技人员的管理失误造 成的。管理人员在管理工作中的差错或疏 忽,企业领导 人的决策失误,对企业经营管理及安全工作具有决定性的 影响。
第2章人因失误事故模型
事故致因理论
• 事故的基本特征
– 事故的因果性 – 事故的偶然性 – 必然性和规律性 – 事故的潜在性 – 再现性与预测性
几种有代表性的事故致因理论
一.事故因果连锁理论 二.能量意外转移理论 三.基于人体信息处理的人失误事故模型 四.动态变化理论 五.轨迹交叉论
事故因果连锁理论
• 该理论积极的意义就在于,如果移去因果连锁中的任一 块骨牌,则连锁被破坏,事故过程被中止。海因里希认为, 企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的 不安全行为或消除物的不安全状态,从而中断事故连锁的 进程,避免伤害的发生。
事故因果连锁理论
• 海因里希的理论有明显的不足,如它对事故致因连锁关系 的描述过于绝对化、简单化。事实上,各个骨牌(因素)之 间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下,后面的 牌可能倒下,也可能不倒下。事故并不 是全都造成伤害, 不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故,等等。 尽管如此,海因里希的事故因果连锁理论促进了事故致因 理论的发展,成为事故研究科学 化的先导,具有重要的 历史地位。
• 海因里希模型这5块骨牌依次是:
– (1)遗传及社会环境(M)遗传及社会环境是造成 人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、 固执、粗心等不良性格;社会环境可能妨碍教 育,助长不良性格的发展。这是事故因果链上 基本的因素。
事故因果连锁理论
• 海因里希模型这5块骨牌依次是:
– 2、人的缺点(P)人的缺点是由遗传和社会环境 因素所造成,是使人产生不安全行为或使物产 生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各 类不良性格,也包括缺乏安全生产知识和技能 等后天的不足。
事故因果连锁理论
• 海因里希模型这5块骨牌依次是:
– 3、人的不安全行为和物的不安全状态(H)即造 成事故的直接原因。
– 4、事故(D)即由物体、物质或放射线等对人体 发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制 的事件。
– 5、伤害(A)直接由于事故而产生的人身伤害。
事故因果连锁理论
• 事故因果连锁关系,可以用5块多米诺骨牌来形象地加以 描述。如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现),则发生 连锁反应,后面的骨牌相继被碰倒(相继发生)。
能量意外转移理论
• 应用能量意外转移理论预防伤亡事故
① 用较安全的能源替代危险大的能源。例如: 用水力采煤代替爆破采煤;用液压动力代替 电力等。
② 限制能量。例如:利用安全电压设备;降低 设备的运转速度;限制露天爆破装药量等。
③ 防止能量蓄积。例如:通过良好接地消除静 电蓄积;采用通风系统控制易燃易爆气体的 浓度等。