HELLP综合征的护理查房

四、知识拓展
• 最佳处理HELLP综合征的原则
美国密西西比大学医学中心提出最佳处理HELLP综合征 的11条原则： • 早期诊断； • 评价母体情况； • 评价胎儿状况； • 控制血压； • 硫酸镁防止抽搐；
四、知识拓展
• Hellp综合征对孕产妇的影响(1)
孕产妇合并症明显增加：
a，DIC 21%，DIC出现预示病情预后不佳 b，胎盘早剥16% c，急性肾衰7.7% d，肺水肿6% e，肝被膜下出血，肝破裂 f ，视网膜剥离，肺栓塞，脑血管意外
四、知识拓展
• 治疗
• 积高极胶治体疗 渗子 透痫 压前 、期 必或 要子时痫利，尿镇；静、解痉、降压、补充血制品提 • 静脉应用糖皮质激素稳定血小板； • 积极纠正凝血功能障碍； • 尽快终止妊娠。孕周小于32周且病情稳定者可短期内期待
治疗。 • 适时终止妊娠
（1）时机：绝大多数HELLP综合征患者应在积极治疗后终止妊 娠。 （2）分娩方式：HELLP综合征患者可酌情放宽剖宫产指征。 • 血浆置换或者血液透析
四、知识拓展
• 病因及发病机制
本病的主要病理生理改变与妊娠期高血压 疾病病理生理相似，但发展为Hellp 综合征的 确切病因和发病机制仍不清楚。研究认为重要 的有：胎盘源性、自身免疫、凝血因子Ⅴ基因 突变、脂肪酸氧化代谢缺陷等。
四、知识拓展
• 病理改变
当血管内红细胞通过血管内纤维蛋白网孔 时，受到挤压、牵拉等机械性损伤，破碎、 变形成三角形、脊形、球形等，造成溶血。
• 护理评价 ： 其他部位出血，恶露持续
三、护理诊断及护理措施
• 护理问题 ： 有感染的危险 —— 与胎死腹中、肾功能不全有 关
• 护理目标 ： 白细胞降低至正常值，控制感染的发生 • 护理措施 ： 1.给予消炎、抗感染等对症治疗
2.严格执行无菌操作原则； 3.遵医嘱采血监测各项指标，及时发现感染征象 4.遵医嘱使用消炎药物，严格掌握给药时间和间隔 5.体温的监测 6.做好皮肤的护理。严格落实基础护理 • 护理评价 ： 1月 9 日 白细胞19.7×109/L，存在感染
• HELLP综合征的处理（3）
• 积极纠正凝血障碍；处理其他并发症 输入新鲜全血、血小板、 小剂量阿斯匹林、肝素、 血浆置换
• 尽早终止妊娠 对于病情平稳、孕周<34周，积极处理，严密监测、短期期待 治疗
四、知识拓展
• 妊娠终止的时机和方式
根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化 处理 一旦诊断HELLP，尽早终止妊娠；I和II型多剖宫产终止妊娠 • 病情稳定、孕周<34周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情， 等48h终止 • 病情稳定、宫颈成熟者， 可以阴道分娩 • 孕周小（尤其<32周)、宫颈不成熟者剖宫产 • 剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）
四、知识拓展
• 病情的监测
• 每6hr测凝血功能、肝、肾功能直至分娩； 产后每天监测上述指标；
• 密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功能， 及时发现肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿等
• 及时发现胎盘早剥迹象 • 必要时复查眼底检查 • 胎儿监护
四、知识拓展
新进展
分娩方式
• 阴道分娩或剖宫产的选择应基于母、儿状况： • 1.宫颈成熟度。 • 2.胎心监护或生物物理评分。 • 3.脐动脉血流测定。
二、护理体检
• 患者气管插管接呼吸机辅助通气，中心静脉导管一根，留置导 尿管一根，各导管均通畅，固定在位。
• 神志： 深昏迷 、 瞳孔： 左/右： 5 / 5mm、灵敏度： 消失 。
• 生命体征：T 测不出 ℃ P 87 次/分 R 16 次/分
BP 174/120
mmHg
鼻粘膜 完整 ，鼻中隔 无弯曲 胃管：固定在位，深度
四、知识拓展
• 临床表现
典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重 骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现 不典型。
可出现母儿严重并发症：孕妇可发生子痫、胎盘早期剥 离、DIC、肾功能衰竭、急性肺水肿、严重的腹水、脑 水肿、视网膜脱离、伤口血肿感染甚至败血症等；胎儿 可发生缺氧、早产、胎儿生长受限，甚至围产儿死亡。
三、护理诊断及护理措施
• 护理问题： 体液过多 —— 与肾功能不全、低蛋白血症有关 • 护理目标 ： 水肿消退，尿量增多 • 护理措施 ：1.加强病情观察，观察和记录引流量及性质。观
察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断水肿 的程度。 2. 输白蛋白、血浆等治疗 3.准确记录24h出入量，遵医嘱进行治疗和护理。 4.定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血 清电解质的变化
55 cm ，回抽胃液颜色正常。置管时间： 2018.1. .
胸廓起伏正常，双肺呼吸音粗。
腹部体检：腹部隆起，皮肤完好 。
尿管：固定在位，置入时间： 2018.1 。尿袋在有效期内。
四肢肌力 无法查视，四肢皮肤 完好。
Braden皮肤压疮评分 ： 10 分
三、护理诊断及护理措施
• （一）有出血的危险 • （二）有感染的危险 • （三）体液过多 • （四）营养失调—— 低于机体需要量 • （五）活动无耐力 • （六）有皮肤完整性受损的危险 • （七）知识缺乏 • （八）生活自理能力缺陷
HELLP综合征病人的护理查房
ICU 张丽莉 、张非非
主要内容
• 一、病史汇报 ： • 二、护理体检 ： • 三、护理诊断及护理措施 ： • 四、知识拓展 ：
一、病史汇报
ICU7床，李XX，女，汉族，住院号：18000000，患者因“持续性 腹痛4小时”入院,患者在内一科治疗时，突然出现意识模糊，血 压:200/130mmHg，抽搐，呼之不应，口唇青紫，氧饱及心率进行 性下降，立即行心肺复苏及气管插管，紧急转往我科进一步生命 支持。 既往史：患者孕7月余，约孕5月时发现高血压，在宁波市妇女儿 童医院诊断妊高症，予拉贝洛尔治疗，收缩压在200mmHg以上， 并出现血小板减少，明显尿蛋白。 否认有糖尿病，心脏病病史。 输血史：无 药物过敏史：否认有药物过敏史。
2.向患者解释其使用药物的目的及作用 3.加强心理护理 • 护理评价 ： 患者无法了解基础的疾病相关知识
三、护理诊断及护理措施
护理问题 ： 生活自理能力缺陷 与昏迷疾病限制有关 护理目标 ： 患者生活需要得到满足 护理措施 ： 1.口腔护理BID、会阴擦洗BID、温水擦浴QD
2.保持床单位清洁干燥，及时更换污染被单 3.了解患者所需，尽可能满足生理需求 4.协助患者使用便器 护理评价 ： 生活需要得到满足
潜在并发症
• DIC （弥散性血管内凝血） • MODS （多器官功能障碍综合症 ） • 脑出血 • 心衰 • 压疮 • 肾衰
四、知识拓展
• HELL板减 少的一组临床症候群，是妊娠高血压疾病的一种严 重并发症。常危及母儿生命。
• 常常发生于妊娠晚期，有时也发生在孕中期，极少 发生在产后24～72h.
另有学者认为HELLP综合征脂质代谢异常， 使细胞膜成分改变，细胞膜流动性降低， 诱发细胞裂解、变形。
四、知识拓展
• 三项指标：溶血、肝酶升高、低血小板
分类 完全性 ：三项指标均异常 部分性 ：一项或两项指标异常
• 根据血小板（Martin）分类： Ⅰ级指血小板计数<50×109/L Ⅱ级指血小板计数>50×109/L 而<100×109/L Ⅲ级指血小板计数>100×109/L而<150×109/L
• 护理目标 ： 患者皮肤完好 • 护理措施 ： 1.Q2h翻身，气垫床应用
2.增加营养摄入 3.保持床单位清洁干燥，及时更换污染被单 4.定时评Braden评分 5.做好健康教育 • 护理评价 ： 患者自动出院前未出现压疮， 皮肤完整。
三、护理诊断及护理措施
• 护理问题 ： 知识缺乏 —— 与缺少疾病相关知识有关 • 护理目标 ： 患者了解基础的疾病相关知识 • 护理措施 ： 1.加强疾病相关知识的宣教
• 积极解痉、必要时扩容控制妊高征、降血 压、防子痫
四、知识拓展
• HELLP综合征的处理（2） • 糖皮质激素的应用：
-- 促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通 透性；降低ALT(谷丙转氨酶)或LDH(乳酸脱氢酶)
-- 稳定病情，利于病人的转诊 -- 产后HELLP,立即应用
四、知识拓展
• 因完全性HELLP综合征患者发病时通常孕周小、病情重、常并 发胎儿生长受限和超声异常，阴道分娩成功率低。故一旦确诊， 多采取剖宫产终止妊娠。
• 由于此类患者病情重，宫内环境极差，即使延长孕龄并不能降 低围生儿死亡率，因此，不应过分考虑早产因素而应尽快终止 妊娠，以缓解病情进一步恶化危及母体安全。
一、病史汇报
入科诊断： DIC HELLP综合征 重度子痫 脑出血 多器官功能衰竭
一、病史汇报
实验室检查 白细胞：19.71 ×109/L(偏高） 中性粒细胞比例：88.3%（偏高） 中性粒细胞绝对值：17.4 ×109/L （偏高） 红细胞：3.22 ×1012/L （偏低） 血红蛋白：106.0g/L（偏低） 红细胞压积：29.4%（偏低） 血小板：64 ×109/L （偏低） 血小板压积：0.07%（偏低） 大血小板数目：26 ×109/L （偏低）
四、知识拓展
• Hellp综合征对孕产妇的影响(2)
• Ｉ类Hellp综合征的患者合并症最多 • 产后并发Hellp者，易并发肺水肿，肾衰，多
脏器衰竭 • 孕产妇死亡高（0~24%）主要死于：
肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰、肺水肿等
四、知识拓展
• HELLP综合征的处理（1）
• 及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减 少母儿严重并发症和死亡的发生
三、护理诊断及护理措施
• 护理问题 ： 有出血的危险 —— 与血小板低、血压过高、 小儿胎死腹中有关
• 护理目标 ： 无其他部位的出血，恶露渐少 • 护理措施 ： 1.严密观察病情变化，生命体征的监测，神志的
观察 2.尽量减少介入性操作 3.护理操作时动作轻柔；给患者翻身等动作时缓慢 4.遵医嘱给予输注血小板，降血压药物应用 5.卧床休息
四、知识拓展
• 产后处理
• 产后HELLP综合征约占HELLP综合征的 30%，其发病时间可从产后数小时至产后 数天不等，但一般均在48h内发病。
四、知识拓展
• 80%患者在分娩前有典型的子痫前期的表现， 但20%的患者产前没有此表现。
• 因此，对产后出现血小板减少的患者应注意肝 功能及溶血指标的变化，对子痫前期患者更应 密切注意病情变化，产后HELLP综合征发生的 病理生理因素尚不清楚，但与产前HELLP综合 征对各脏器所造成的损害是一样严重，且更易 合并肺水肿和肾衰，由于产后HELLP综合征常 在出现了明显且严重的临床症状时才被发现， 因此相比产前可能更加危险。
• 护理评价 ： 水肿明显消退，尿量每日 2000 ml左右
三、护理诊断及护理措施
• 护理问题 : 营养失调—— 低于机体需要量 与消耗增加和控 制饮食有关
• 护理目标 ： 无贫血发生 • 护理措施 ： 1.增加患者食欲，鼓励患者少吃多餐
2.鼓励患者多食高蛋白食物 3. 静脉营养，白蛋白治疗 • 护理评价 ： 1月10日，白蛋白持续下降，血红蛋白下降，
红细胞也减少。
三、护理诊断及护理措施
• 护理问题： 活动无耐力 • 护理目标 ： 可自行床上活动 • 护理措施 ： 1.卧床休息，端坐位，避免剧烈
活动 2.给予持续底流量吸氧 3. 做好心理护理
• 护理评价 ：患者深昏迷
三、护理诊断及护理措施
• 护理问题 ： 有皮肤完整性受损的危险 ——与皮肤水肿、长 期 卧床低蛋白血症有关