CT在腹部外伤中的应用93148

有收集系统的损伤。 ▪ IV级是较大裂伤伴采集系统损伤 ▪ V级是肾破碎或 devascularized 的肾脏。
病例11
病例11
病例11
▪ 这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的图 像。
▪ 损伤的 CT 分级属于哪级？ ▪ 同所有的分级标准一样，该分级方法也有其
局限性。 ▪ 上图所示既不是裂伤——裂口不是线形；也
裂伤 挫伤
血肿
气腹 血供中断
活动性出血 腹腔积液
包膜下血肿
闭合性腹部外伤的非手术治疗
▪ 50%脾损伤 、 80%肝损伤和几乎全部肾损伤均可 采取非手术治疗
▪ 实践证明非手术治疗腹内脏器损伤有较好的效果。 ▪ CT 不仅可以用于闭合性损伤的初诊同时也用于对
非手术的病人随访。 ▪ CT 具有较高的分辨率， 可以用于对患者的排查，
分析
▪ 肾周间隙中有一血肿。 ▪ 1 分钟时相，结肠旁沟显示线状高密度影
（出血）和积液。 ▪ 是否是活动性的出血还是采集系统对比剂溢
出，需要增加延迟扫描，活动性的出血量将 会增加 。 ▪ CT排泄期不符合采集系统表现。
讨论
▪ 诊断是否正确，还应该给结肠充盈对比剂— —观察肠管有否穿透伤？回答是不，这个病 人不必给直肠对比剂。
膀胱中导尿管有对比剂, 膀胱直肠隐窝中也有 渗出的对比剂。
‘磨牙征’ 提示腹膜外膀胱破裂。
矢状和冠状重建图像
对比剂没有向腹腔内蔓延，膀胱CT 造影敏感性和特异性 较高，腹膜外破裂分别为 100%及 99%，腹腔内破裂是
有着重要的诊断价值。 ▪ 患者无须特殊准备。 ▪ CT 广泛地用于穿透伤检查并作为手术评估。
创伤分类
▪ 钝器伤（闭合性损伤） ▪ 穿透伤（开放性损伤）
钝器伤CT检查方法
▪ 一般性损伤，患者于门静脉期扫描整个腹部， 随后延迟3-5 分钟扫描，损伤早期可得到诊断。
▪ 无须口服对比剂充盈
穿透伤CT检查方法
讨论
▪ ·传统上肝损伤一般需要手术治疗，但在外科医生 到达之前 70% 的出血已经停止。
▪ ·更重要的是，手术病人需要输血和比非手术治疗 更为复杂。
▪ ·今天， 大约 80%的病人采取非手术治疗。 ▪ • 10-25%的病人出现并发症 ，包括： ▪ o 出血 (2-6%) ▪ o 肝脓肿 (1-4%) ▪ o biloma (< 1%)
CT在腹部外伤中的应用
From the Radiology Assistant By Stephen Ledbetter and Robin Smithuis Department of Radiology of the Brigham
and Women's Hospital, Boston and the Rijnland Hospital in Leiderdorp, the Netherlands
度会下降。
二. 肝
▪ 肝脏在后腹膜实质性脏器损伤中位居第二位 ▪ 肝损伤是死亡的最常见原因：肝下、 肝静脉、
肝动脉、 门静脉分支丰富。 ▪ 强调的是（特别是超声检查）, 肝右叶后段是
最易受伤部分。这部分还涉及裸区，将会导 致腹膜后出血而不是腹腔出血。
肝裂伤活动出血示意图
病例4
不同类型的肝脏损伤
肾损伤。 ▪ 在闭合性损伤中没有血尿则可排除肾损伤。
病例 10
侧面刀刺穿透伤患者
讨论
▪ CT 显示腹膜后一个小的肾包膜血肿 ▪ 无腹腔积液，延迟未有发现采集系统外渗的
的征象（图像未显示） ▪ 该病人采取非手术治疗
钝器伤
▪ 90%闭合性损伤会导致肾损伤。 ▪ 与肝、脾损伤不同，肾损伤还需要评估收集
结论
▪ 该病人是否手术，取决于临床上是否有活动 性出血表现。
脾外伤CT分级
▪ 1 级为小于 1 厘米。 ▪ 2 级是约 2 厘米 （1-3 厘米）。 ▪ 3 级是超过 3 厘米。 ▪ 4 级是超过 10 厘米。 ▪ 5级是脾脏血管中断或碎裂。
脾外伤CT分级的缺点
▪ ·易低估损伤程度。 ▪ ·（Significant interobserver variability）
▪ 穿透伤患者大多数为侧面受伤，易导致肠道 穿孔。
▪ 判断急诊手术的适应症，可以在初次CT检查 后让病人口服对比剂（50 毫升对比剂 1000 毫升盐水中） 后再次扫描。
▪ 对单纯左侧腹腔损伤，患者需给予 1500 毫 升口服对比剂。
一.脾脏
▪ 脾是最常受伤的实质性器官 （25%）。 ▪ the American Association for the Surgery of
关于CT增强
▪ CT增强是否影像损伤等级的划分 否，分级内容不包含活动出血
▪ 活动性出血会增加非手术治疗失败的可能性 ▪ CT增强很重要，如果对比强化与腹腔相连，
说明损伤超出肝实质。
病例6
病例6
CT表现：
1.包膜下血肿大于 10 厘米 (即四级伤害) ▪ ·2. CT增强出现强化 ▪ ·3.强化与腹腔没有相关联
Smithuis（放射助理）. ▪ 作者简介：Stephen Ledbetter为哈佛大学医
学院波士顿妇科教学医院急诊放射学系主任 ▪ 本讲座旨在以病例讨论来评价CT在腹部外伤
中的应用价值
一般情况
▪ 创伤是四十岁以下死亡的主要原因。 ▪ 创伤死亡中腹部外伤占 10%。
腹部创伤CT表现形式：
▪ • 腹腔积液 ▪ ·增强对比剂外溢——提示活动性出血 ▪ • 裂伤： 线形或斜行区 ▪ • 血肿： 椭圆形或圆形区 ▪ • 挫伤： 模糊的低密度影 ▪ • 气腹 ▪ • 器官全部或部分血运中断 ▪ ·包膜下血肿
结论
▪ 这种情况下非手术治疗往往是失败的。
对比增强
▪ 强化是指异常高密度区域与邻近邻近血管 （如主动脉）相比CT值高10HU。
▪ 鉴别诊断是： ▪ ·活动性动脉渗血 ▪ • 创伤后假性动脉瘤 ▪ • 创伤后 AV 瘘
鉴别
▪ 1.异常强化超出器官的边界一定是外渗。 ▪ 2.假性动脉瘤或 AV 瘘对比随时间延迟而下降。 ▪ 3.如果是活动性动脉渗血，做延迟扫描对比
结论：
▪ CT分级为四级损伤合并对比剂外渗，但因为 没有腹腔出血，该病人采用非手术治疗可能 会更好，
▪ 需要指出的是：分级系统只是有限的帮助病 人管理。
▪ 对比剂外渗的重要性是观察它是否与腹腔相 关联。
病例7
病例7。多发撕裂伤。左侧裂伤表现为星状，右侧裂 伤表现为树枝状。
病例8
病例分析
▪ 肝外伤患者 ▪ 需要思考的是： ▪ 1.强化依据是什么？ ▪ 2.图像采自哪一时相？ ▪ 3 肝周对比剂来自何处？
不是挫伤——境界清晰。 ▪ 这是一个外伤后节段性梗塞病例
病例12
肾包膜下血肿（I级肾损伤）
讨论
▪ CT 促进了对 肾损伤非手术治疗认识的转变 ▪ ·98%的肾损伤现在 采取非手术治疗. ▪ • 急诊损伤患者可以通过获得延迟扫描评估收
集系统情况。 ▪ ·如果是穿透伤，则给予直肠对比剂判断肠损
伤。
译
▪ 简介 ▪ • 创伤概念 ▪ ·脾 ▪ ·对比增强 ▪ ·肝 ▪ ·肾 ▪ ·肾损伤分类 ▪ ·膀胱 ▪ ·CT 造影 ▪ ·胰腺 ▪ ·膈肌损伤 ▪ · CT “领口征” ▪ ·内脏依赖征 ▪ ·主动脉损伤 ▪ ·肠损伤
目录
概述
▪ 发表时间: 2-7-2007 ▪ 作者： Stephen Ledbetter and Robin
Trauma (AAST)（美国外科手术协会）认为 脾损伤 的CT分级价值有限，因为它无法预测 非手术治疗的成功率。
脾损伤
▪ 对比剂外渗，在外伤分级中有着重要作用。 80%活动性出血非手术治疗是失败的。
▪ 这类患者要十倍重视于无外渗患者。 ▪ 最近的一篇关于CT分级方法的文章比 AAST
系统 （3） 更好。
▪ 原因是我们该患者已经具备手术指征. ▪ 手术指征： ▪ 1·活动性出血 ▪ ·2.腹膜积液（结肠旁沟） ▪ ·3.采集系统损伤
▪
讨论
▪ 如果直肠给予对比剂，则不能判断该对比剂是活 动性出血还是肠道穿孔。
▪ 出血因而被漏诊。 ▪ 只有在没有其他手术指征的情况下才可以给予直
肠对比剂。 ▪ 该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿。 ▪ 因此通常情况下，穿透伤患者没有血尿并不排除
厘米的撕裂伤，而 5级为断流或浸渍的两叶
▪ CT分级需要注意以下几个方面： ▪ • 显示的不确定损伤需要手术 ▪ ·复查有助于帮助诊断 ▪ ·损伤级别越高，则非手术治疗的失败率增加
病例5
病例5
病例5
▪ ·肝右叶门静脉中断 ( 4 级) ▪ ·CT增强显示对比剂溢出肝脏外缘 ▪ • 腹腔积液 ▪ ·延迟扫描密度降低
病例4
▪ 图示： ▪ 1.绿色箭头： 椭圆状低密度区符合血肿 ▪ 2.黄色箭头： 线性形低密度影区符合挫裂伤。
（注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交） ▪ 3.蓝色箭头： 密度不均的低密度区符合挫伤 ▪ 4. 肝周积液液 ▪ 5.此患者肝脏损伤几乎涉及两叶，但血供正
常
肝脏损伤的CT 分级
▪ 肝损伤的 CT 分级与脾损伤相同 ▪ 与脾唯一的区别是肝脏有两个叶 ▪ 4级是断流或浸渍的只有一个肝叶或大于 10
肾损伤的分类
▪ Michael Federle将肾损伤分为四类： ▪ 1.轻度损伤： ▪ o 肾挫伤。 ▪ o 肾和包膜下血肿。 ▪ o 不涉及收集系统或髓质的小挫裂伤。 ▪ o 小段梗死。 ▪ 2.中度损伤： ▪ o 涉及髓质或收集系统的挫裂伤。 ▪ o 节段性梗塞。 ▪ 3.重度损伤： ▪ o 肾水 ▪ o 共 devascularization 由于 tot 动脉闭塞。 ▪ 4. 收集系统破裂。
四. 膀胱
病例13
病例13
病例13
▪ 男， 65 岁，汽车撞伤，失去知觉约 2 分钟。 导尿管引流出血尿。