甲状旁腺功能减退的诊断与治疗

在甲状腺内后方寻找或切除甲状旁腺时可导致食管损伤。

通常情况下,食管损伤只需要进行修补缝合即可[5]。

如术中未能及时发现食管损伤,术后将发生食管瘘等严重并发症。

为预防食管损伤可在食管内放置胶管以便触诊。

5　高血钙及相关合并症高血钙是PHPT本身的主要表现,完整切除病灶是防止术后高血钙的关键[5]。

如手术切除后仍无法控制高血钙或无法确定复发病灶位置时,需采用辅助治疗措施控制高钙血症,缓解症状。

常用药物有:降钙素、激素、抗肿瘤类药物、磷酸盐等。

这些药物通过抑制甲状旁腺分泌和功能,促进尿中钙离子的排泄,减少溶骨脱钙作用。

其中以降钙素和光辉霉素最为有效。

长期应用时合用强的松等激素类药物可加强和巩固降钙素的作用;而光辉霉素有骨髓抑制作用及肝肾、神经毒性等副反应。

AHP B(a m inohydr oxy p r o2 pylidene bis phos phonate)通过抑制骨吸收作用,可控制恶性或原发性甲旁亢性高钙血症且十分有效,几乎无副反应,长期使用亦有效,这对治疗癌性高血钙特别是复发癌引起的高血钙十分理想。

如病人血钙水平多次检测均在315mmol/L可做为高血钙危象的实验室证据。

临床可出现高热、脱水、休克、昏迷等症状。

应立即大量输液,大量输入生理盐水,同时给予利尿(可用速尿),补充钾、镁离子。

防止输液过快引起的肺水肿、右心衰等。

可根据情况选用降钙素,不作常规。

情况稍稳定,急诊手术摘除肿瘤,可得到根本解决。

6　甲状旁腺癌治疗不当甲状旁腺癌极少见,主要靠术中病理检查细胞核分裂数多寡及有无浸润性来诊断。

若术中未能确定甲状旁腺肿瘤的良恶性,则很可能造成甲状旁腺癌切除范围不当[6]。

另外PHPT术后再次发现甲状旁腺癌还有两个原因:(1)肿瘤残留;(2)肿瘤复发或良性肿瘤恶变。

为减少甲状旁腺癌的误诊与漏诊应强调提高对其生物学特性和临床特点的认识,在术中多做快速切片,尤其探查时发现甲状旁腺肿块与周围组织、甲状腺紧密粘连者应高度警惕。

甲状旁腺癌生长缓慢,中位存活期15～16年,但极易局部复发,常伴发严重的、致衰竭性的高钙血症。

为避免术后再发甲状旁腺癌,必须做到术前定位准确、术中送冰冻检查。

甲状旁腺癌预后的主要因素有:(1)组织学的恶性程度及诊断时机;(2)首次手术范围。

首次手术的甲状旁腺癌病人均可行患侧甲状旁腺、甲状腺切除+对侧甲状腺次全切除术。

由于甲状旁腺癌恶性度较低,手术效果较好,术后复发者仍以通过再手术治疗,治疗效果较好。

可见,PHPT术后并发症发生主要与术前定位检查和术中处理是否合理密切相关。

因此,重视术前、术中处理是预防并发症的关键。

参考文献[1]　朱预.原发性甲状旁腺功能亢进治疗中的几个问题[J].临床外科杂志,2002,118(4):238-240.[2]　Flint RS,Har man CK.Carter J.et al.Pri m ary hyper parathyr oid2is m:referral patterns and outcome of surgery[J].ANZ J Surg,2003,72(3):200-220.[3]　田文,宋少柏,李荣,等.原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断和治疗(附19例报告)[J].实用临床医药杂志,2004,8(1):22.[4]　朱预.原发性甲状旁腺功能亢进症的治疗[J].中国普外基础与临床杂志,2004,11(5):477.[5]　王深明,李晓曦,常光其,等.原发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗[J].中华外科杂志,2004,42(9):532-535.[6]　Clay man G L,Gonzalez HE.Parathyr oid carcinoma:evaluati on andinterdisci p linary management[J].Cancer,2004,100(5):900-905.(2007-11-28收稿)文章编号:1005-2208(2008)03-0182-04甲状旁腺功能减退的诊断与治疗徐少明作者单位:浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州310009E2mail:shenyu@中图分类号:R6 文献标志码:A【关键词】　甲状旁腺功能减退;甲状旁腺素Keywords　hypoparathyr oidis m;parathyr oid hor mone 甲状旁腺功能减退(甲旁减)即甲状旁腺功能减退症,是甲状旁腺素(PTH)分泌太少与效应不足引起的一组临床综合征。

健康人的PT H能精密调控血钙,使其维持在一较狭窄的范围:90～104mg/L。

如PT H在合成、释放与靶器官结合过程中,任何一个环节发生障碍均能使血清PT H水平降低,极易引发低血钙与高血磷,使神经肌肉兴奋性增强。

血清PTH值低于正常值的50%以下即可发生甲旁减的临床表现。

临床上分为永久性和暂时性甲旁减。

1　发病原因1.1　获得性甲旁减　即继发性甲旁减,与外科关系最为密切。

1.1.1　甲状腺手术操作不当　这种甲旁减是一种严重的医源性手术并发症。

85%～95%的正常人有两对甲状旁腺,每枚约重40mg,依附在甲状腺上下极的后包膜内。

故甲状腺手术时易致误伤成为甲旁减,发生率为0～43%[1],差异较大。

嵇庆海等[2]报告甲状腺全切除术后永久性缺钙的发生率达3515%(43/121),其他作者报告已低于10%。

Hundahl等报告5390例不同甲状腺手术中、术后永久性甲旁减发生率不同:腺叶切除术为313%、次全切除术为612%、全切除术为1214%、全切除术加颈淋巴结清扫术为1412%。

普遍认为与甲状腺切除范围和医生操作技术、经验密切相关。

发生甲旁减的直接原因:(1)甲状腺手术中误切了全部甲状旁腺;(2)异位甲状腺手术同时也切除了异位的甲状旁腺,笔者已见2例;(3)保留的甲状旁腺的血液供应被阻断而失去功能;(4)甲状旁腺腺体被严重损伤而坏死;(5)术后血肿压迫保留的甲状旁腺继发性萎缩变性。

上述原因均可致PTH下降、“骨饥饿”综合征,形成甲旁减。

后3条病人多能经侧支循环再建立甲状旁腺血供,恢复全部或大部分功能,甲旁减为暂时性的,恢复后对病人无影响。

全被误切者为永久性甲旁减,症状较重,不仅给病人带来痛苦,而且易成为医疗纠纷。

1.1.2　甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)手术　陈曦等报告90例甲旁亢术后85例发生暂时性低血钙,均需补钙治疗。

我院70%(42/60)甲旁亢病人术后出现不同程度的低血钙症状,系甲状旁腺肿瘤切除后其余处于抑制状态的甲状旁腺分泌PT H量不足所致。

若是甲状旁腺增生,须行甲状旁腺次全切除术,残留的半枚甲状旁腺难以维持正常功能,永久性甲旁减发生率为0～15%。

1.1.3　放射性损伤　双侧颈部放射治疗时偶可发生低血钙症状。

131I治疗Grave病时引起的甲旁减往往是治疗期间一过性的低血钙。

临床上少见。

1.1.4　严重颈部创伤　甲状腺、甲状旁腺的血供被毁损而发生的缺钙,常为暂时性。

1.2　特发性甲旁减(idi opathic hypoparathyr oidis m)　特发性甲旁减的发生与遗传、免疫功能障碍有关。

如:D i George 综合征(先天性胸腺和甲状旁腺发育不良或缺如)、家族性甲状旁腺功能减退Ⅰ、Ⅱ型(有家族史、幼年发病、遗传性)等基因变异等。

1.3　假性甲旁减(A lgright征)　有甲旁减的特征,低血钙等,但血清PT H高于正常,靶器官对PTH无反应。

亦为少见遗传性疾病。

1.4　功能性甲旁减　甲状旁腺本身无器质性病变,甲旁减是由腺外因素造成。

主要是低镁血症,PT H与镁的关系密切,缺镁时血清PTH水平明显下降而发生甲旁减。

另有新生儿甲旁减,甲状旁腺因受母亲患甲旁亢后血清中高PTH 与高血钙的抑制,出生后表现为暂时性甲旁减。

2　甲旁减的临床表现症状和病损程度主要取决于甲旁减的病因、程度和持续时间。

继发于甲状腺手术的甲旁减发生在术后24～72h 内,早期一般症状较轻,仅感觉异常,蚁行感、手足麻木,四肢肌肉疼痛,面神经叩击试验(Chv ostek征)阳性。

若出现束臂加压试验(Tr ousseau征)阳性,甚至手呈鹰爪形等,则病情较重,不及时治疗将出现四肢抽搐、阵挛。

同时可有平滑肌痉挛症状:喉鸣、哮喘、吞咽困难、腹痛、胆绞痛等。

有些病人还可发生急性低血钙危象,即持续四肢抽搐、癫疒间样大发作、呼吸困难与窒息,危及生命。

而特发性、慢性缺钙病人持续较久者可出现精神症状,烦躁不安、易激动、抑郁症等;同时可并发智力减退,心、脑电图异常,晶体浑浊,脑内钙化和皮肤与牙齿的损害等组织营养变性征候群。

3　甲旁减的诊断甲旁减的诊断主要依据病史、临床表现、血清PTH与钙的水平。

不同病因所致的甲旁减诊断依据也不同。

3.1　获得性甲旁减　诊断并不难,主要依据:(1)有甲状腺、甲状旁腺手术或颈部放射治疗史;(2)病人出现上述低钙症状,特别是四肢抽搐等;(3)发作前或发作时Chvostek 征和(或)Tr ousseau征阳性;(4)血钙<210mmol/L,血清PTH明显降低或测不出。

有前3条者即应考虑甲旁减,应结合血钙化验结果做出诊断。

同时应对其为暂时性还是永久性进行正确评估,指导治疗、分析预后、规避医疗风险。

一般认为,经治疗后缺钙症状不好转、持续2个月以上(时间界限尚未统一),血钙<50mg/L,血清PT H极低或测不出者多为永久性甲旁减。

3.2　特发性甲旁减　发病率很低,医生遇见者也不多,故误诊率高达3914%～100%[3],比较公认的诊断标准有: (1)慢性手足抽搐伴发育不良、智障等;(2)无甲状腺、甲状旁腺和其他颈部手术史;(3)无颈部放射治疗史;(4)无肾功能不全和明显碱中毒史;(5)血钙<2mmol/L,血磷增高,血镁正常;(6)用大量维生素D和钙剂治疗可以控制发作;(7)X线片上无佝偻病或骨质软化症表现;(8)Ells worth2 Howard试验阳性;(9)血ALP、轿清蛋白正常;(10)24h尿钙排出量低于正常人(<50mg/d)。

假性甲旁减者血清PTH升高。

3.3　低镁血症甲旁减　依据长期低血镁病史,如肠瘘;胃肠道有选择性镁吸收缺陷或吸收不良等使血清PTH降低;测血镁(正常017～111mmol/L)、血钙均低于正常值。

4　甲旁减的治疗4.1　目前概况　目前永久性甲旁减尚无特效疗法,难获得根治,缺乏甲旁减病人的替代治疗品。

注入动物PT H制剂后人体很快产生抗体使其破坏。

故期待不久能人工合成有效的PTH供临床应用。

现已开始PTH基因的治疗研究,若能用于临床则将为一大幸事。

如今甲旁减仍以终生内科对症治疗为主,设法维持正常血钙水平。

治疗原则为:暂时性甲旁减对症处理;永久性的甲旁减应针对病因进行预防治疗,尽力纠正低血钙,控制症状,减少并发症;有条件可试行甲状旁腺移植。