甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南

ＤＯＩ:１０ ３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４￣２５９１ ２０１８ ０４ ００１ 指㊀㊀南
甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会
中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组
目㊀㊀录
概述和流行病学
㊀㊀定义
㊀㊀流行病学特征
病理生理㊁病因和分类
㊀㊀病理生理
㊀㊀病因
临床表现
㊀㊀急性低钙血症
㊀㊀长期表现
㊀㊀伴发疾病的临床表现
㊀㊀ＰＨＰ和ＰＰＨＰ的特殊临床表现
㊀㊀实验室检查
㊀㊀影像学检查
诊断和鉴别诊断
㊀㊀低钙血症的鉴别诊断
㊀㊀ＨＰ病因学筛查
㊀㊀ＰＨＰ分型诊断
诊疗流程
治疗
㊀㊀急性低钙血症的处理
㊀㊀ＨＰ及ＰＨＰ的长期治疗
㊀㊀ＰＴＨ替代治疗
概述和流行病学
定义
甲状旁腺功能减退症(ｈｙｐｏｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍꎬＨＰ)简称甲旁减ꎬ是指甲状旁腺激素(ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｈｏｒｍｏｎｅꎬＰＴＨ)分泌过少和(或)效应不足而引起的一组临床综合征ꎮ其临床特征有低钙血症㊁高磷血症和由此引起的神经肌肉兴奋性增高及软组织异位钙化等ꎬ同时ＰＴＨ水平低于正常或处于与血钙水平不相应的 正常 范围[１￣２]ꎮ
此外ꎬ还有一组由于外周靶细胞对ＰＴＨ抵抗所致的临床综合征称为假性甲状旁腺功能减退症(ｐｓｅｕｄｏｈｙｐｏｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍꎬＰＨＰ)ꎬ其具有与ＨＰ类似的生化表现ꎬ但ＰＴＨ水平显著高于正常ꎻ部分并发典型的Ａｌｂｒｉｇｈｔ遗传性骨营养不良(Ａｌｂｒｉｇｈｔ ｓｈｅｒｅｄｉｔａｒｙｏｓｔｅｏｄｙｓｔｒｏｐｈｙꎬＡＨＯ)ꎮ仅存在ＡＨＯ特殊体征ꎬ但缺乏相应的生化及代谢异常者称为假 假性甲状旁腺功能减退症(ｐｓｅｕｄｏ￣ｐｓｅｕｄｏｈｙｐｏｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍꎬＰＰＨＰ)[２]ꎮ
流行病学特征
ＨＰ为少见病ꎬ多数国家和地区缺乏患病率资料ꎮ在美国ꎬ估计ＨＰ患病率为３７/１０万人ꎬ丹麦为２２/１０万人ꎻ丹麦发病率约为０ ８/１００万人年ꎮＨＰ最常见病因是术后ＨＰꎬ其次是自身免疫性疾病和罕见的遗传性疾病ꎬ更罕见的病因包括甲状旁腺浸润性疾病㊁外照射治疗和放射性碘治疗甲状腺疾病[３￣８]ꎮ
ＰＨＰ则更为罕见ꎬ一项研究调查了１９９８年全日本的ＰＨＰ患者ꎬ推测其患病率接近０ ３４/１０万人ꎬ其中５８％为女性[９]ꎻ２０００年一项包括５３３６３９４名丹麦居民的研究推测ＰＨＰ在丹麦的患病率约为１ １/１０万人[１０]ꎮ
我国缺少ＨＰ及ＰＨＰ的流行病学资料ꎬ但临床上术后ＨＰ患者逐渐增多ꎬ已经成为甲状腺㊁甲状旁腺和头颈外科手术面临的主要临床问题之一ꎮ
病理生理、病因和分类
病理生理
ＨＰ:主要病理生理改变由ＰＴＨ分泌减少或作用障碍所致ꎮＰＴＨ生成和分泌不足引起低钙
血症㊁高磷血症㊁尿磷排泄减少ꎮＰＴＨ不足通
过以下途径导致低钙血症:(１)破骨细胞作用
减弱ꎬ骨钙动员和释放减少ꎻ(２)１α￣羟化酶水
平下降ꎬ１ꎬ２５双羟维生素Ｄ[１ꎬ２５￣ｄｉｈｙｄｒｏｘｙ￣ｖｉ￣ｔａｍｉｎＤꎬ１ꎬ２５(ＯＨ)２Ｄ]生成减少ꎬ肠钙吸收减少ꎻ(３)肾小管对钙的重吸收减少ꎮＰＴＨ不足
同时还导致肾近曲小管对磷的重吸收增加ꎬ故尿
磷排泄减少ꎬ血磷升高[７￣８ꎬ１１]ꎮ
低钙血症使神经肌肉兴奋性增高ꎬ出现手足
搐搦㊁口周及肢端麻木等临床表现ꎮ严重低钙血
症或血钙水平急速下降时ꎬ患者可出现喉痉挛或
癫痫样大发作ꎮＰＴＨ不足导致骨转换水平减低ꎬ
部分病程长的患者骨密度(ｂｏｎｅｍｉｎｅｒａｌｄｅｎｓｉｔｙꎬＢＭＤ)增加ꎮ儿童长期低钙血症可出现骨骼矿化障碍ꎬ表现为佝偻病/骨软化症ꎮ低钙血症可引起心电异常ꎬ表现为Ｑ￣Ｔ间期延长㊁非特异性Ｔ波改变等ꎬ并可伴发扩张性心肌病和心力衰竭等ꎮ低钙血症时维生素Ｂ１２和内因子结合欠佳ꎬ可发生大细胞性贫血ꎮ微血管痉挛局部供血不足可引起外胚层器官营养障碍性病变ꎬ如皮肤粗糙㊁毛发脱落㊁干燥㊁牙釉质发育不良等[７￣８ꎬ１１]ꎮ
升高的血磷携带钙离子在骨和软组织沉积ꎬ
引起异位钙化和骨化ꎮ高血磷可能激活无机磷转
运子ＰｉＴ１(ＳＬＣ２０Ａ１)ꎬ并且导致尾状核和灰质
中成骨因子的表达ꎬ导致基底神经节及其周边区
域钙化ꎬ可引起震颤麻痹㊁癫痫发作等ꎬ严重者
出现精神神经系统症状[１１]ꎮ钙㊁磷沉积在四肢㊁关节周围形成骨赘ꎬ出现关节疼痛㊁骨痛等ꎻ沉积在晶状体引起白内障ꎮ
由于ＰＴＨ不足ꎬ肾小管重吸收碳酸氢盐过
多ꎬ血ｐＨ值升高而引起碱中毒ꎻ肾小管对钠的
重吸收过多而致水钠潴留ꎬ可表现为视乳头水肿㊁
颅内压增高等ꎮ
ＰＨＰ:由于受累靶器官对ＰＴＨ抵抗ꎬ尽管血清ＰＴＨ水平升高ꎬ仍出现低钙血症和高磷血症ꎬ血１ꎬ２５(ＯＨ)２Ｄ降低ꎮ肾脏近端肾小管对ＰＴＨ抵抗ꎬ给予外源性的ＰＴＨ不能如常刺激尿磷和环磷酸腺苷(ｃｙｃｌｉｃａｄｅｎｏｓｉｎｅｍｏｎｏｐｈｏｓｐｈａｔｅꎬｃＡＭＰ)排泄ꎮ但部分患者肾小管升支粗段可能对ＰＴＨ还存有反应ꎬ因此不易出现高钙尿症ꎮ持续的高ＰＴＨ血症可导致骨转换水平升高ꎬ尤其是ＰＨＰ中的Ⅰｂ型患者ＢＭＤ水平低于ＨＰ患者ꎬ甚至出现三发性甲状旁腺功能亢进症ꎮ由于低钙和高磷血症ꎬＰＨＰ患者同样会出现神经肌肉兴奋性增高和异位钙化等ꎮ
病因
ＨＰ:颈前手术是其最常见病因ꎬ大约占７５％ꎮ甲状腺㊁甲状旁腺㊁喉或其他颈部良恶性疾病手术均可导致术后ＨＰꎬ术后低钙血症者中３％~３０％的患者发展为慢性ＨＰꎬ其中甲状腺全切术可以造成多达７％的患者出现术后ＨＰꎮ多数学者认为如术后血钙<２ ０ｍｍｏｌ/Ｌ(８ ０ｍｇ/ｄＬ)而ＰＴＨ显著降低或者全段ＰＴＨ(ｉｎｔａｃｔＰＴＨꎬｉＰＴＨ)<１５ｎｇ/Ｌꎬ即可考虑术后ＨＰꎮ此种状态在术后持续超过６~１２个月即可诊断为永久性ＨＰꎬ甲状旁腺切除或其血供被阻断是造成永久性甲状旁腺功能损伤的原因ꎮ术后ＨＰ的疾病相关危险因素包括自身免疫性甲状腺疾病(格雷夫斯病或者桥本甲状腺炎)㊁胸骨后甲状腺肿㊁甲状腺肿复发再手术等ꎮ患者术前维生素Ｄ状态㊁手术范围㊁术者经验㊁术野暴露程度等多种因素会影响到术后ＨＰ的出现和程度[７]ꎮ
术前维生素Ｄ缺乏是暂时性而非永久性ＨＰ的危险因素ꎬ推荐术前纠正维生素Ｄ缺乏ꎮ原位保留的甲状旁腺数目是发生暂时性和永久性ＨＰ风险的主要决定性因素ꎮ自体移植甲状旁腺是否有助于保留甲状旁腺功能尚存争议ꎮ甲状腺切除术后２４ｈ内的ＰＴＨ水平较血钙浓度能更准确地预测ＨＰ的发生ꎮ术后ＰＴＨ水平低于１０~１５ｎｇ/Ｌ时ꎬ建议口服补充钙剂和活性维生素Ｄ[７ꎬ１２]ꎮ
自身免疫性疾病和遗传是ＨＰ的第二大病因ꎬ可以造成孤立性ＨＰꎬ或者并发ＨＰ的综合征[７ꎬ１２￣１３]ꎮ基因缺陷可以为常染色体显性或隐性遗传ꎬ及Ｘ连锁隐性遗传ꎬ而线粒体ＤＮＡ突变和缺失极为罕见ꎮ其中１型自身免疫性多发性内分泌腺病(ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｐｏｌｙｇｌａｎｄｕｌａｒｓｙｎｄｒｏｍｅｔｙｐｅ１ꎬＡＰＳ￣１)㊁ＤｉＧｅｏｒｇｅ综合征㊁甲状旁腺功能减退症 耳聋 肾发育不良综合征㊁以及１型和２型Ｋｅｎｎｙ￣Ｃａｆｆｅｙ综合征等均可能并发ＨＰꎮＤｕｂｏｗｉｔｚ综合征可出现ＨＰꎬ但其遗传缺陷尚未明确ꎮ
ＰＴＨ基因㊁转录因子ＧＣＭＢ㊁钙敏感受体(ＣａＳＲ)㊁编码Ｇ蛋白α１１亚单位的ＧＮＡ１１和ＳＯＸ３基因突变可造成孤立性ＨＰꎮ这些ＨＰ可以通过常染色体显性㊁隐性和Ｘ连锁隐性遗传ꎮ常染色体显性遗传性低钙血症(ａｕｔｏｓｏｍａｌｄｏｍｉｎａｎｔｈｙｐｏｃａｌｃｅｍｉａꎬＡＤＨ)１和２型患者具有正常水平的ＰＴＨ和低钙血症ꎬ其中ＣａＳＲ突变引起ＡＤＨ１型ꎬ而ＧＮＡ１１突变则造成ＡＤＨ２型ꎮ
低龄起病㊁家族史㊁念珠菌病㊁多发性内分泌腺体功能减退等均应纳入遗传性ＨＰ考虑范围ꎬ需要遗传咨询和致病基因检测ꎮ
在自身免疫性ＨＰ中ꎬ已知ＡＰＳ￣１型主要表现为ＨＰ㊁艾迪生病/原发性肾上腺皮质功能减退症㊁念珠菌病等ꎬ由ＡＩＲＥ基因突变导致ꎬ可出现富含ＮＡＣＨＴ亮氨酸重复蛋白５(ＮＡＣＨＴｌｅｕｃｉｎｅ￣ｒｉｃｈ￣ｒｅｐｅａｔｐｒｏｔｅｉｎ５ꎬＮＡＬＰ５)㊁干扰素ω(ｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎ￣ｏｍｅｇａꎬＩＦＮω)等自身抗体阳性ꎮ还有部分非ＡＰＳ￣１相关的自身免疫性ＨＰ可并发自身免疫性甲状腺疾病(ＡＰＳ￣３型)或其他自身免疫性疾病(ＡＰＳ￣４型)ꎬ或者仅表现为孤立性ＨＰꎬ部分与Ⅰ类或Ⅱ类人类白细胞抗原(ｈｕｍａｎｌｅｕｃｏｃｙｔｅａｎｔｉｇｅｎꎬＨＬＡ)等位基因相关ꎬＣａＳＲ的自身抗体在其发病机制中的作用尚不明确[１４]ꎮ
镁参与调节ＰＴＨ的分泌ꎬ高镁血症和严重的低镁血症均抑制ＰＴＨ的分泌和作用ꎬ呈现低ＰＴＨ水平和低钙血症[１５]ꎮ镁参与腺苷酸环化酶的活化和ｃＡＭＰ介导的细胞内信号通路ꎮ慢性肾脏病(ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅꎬＣＫＤ４~５期)时尿镁排泄减少㊁锂治疗㊁摄入过多和静脉应用镁剂(宫缩抑制剂)可造成高镁血症ꎮ高镁血症可抑制ＰＴＨ释放造成低钙血症ꎬ严重低镁血症同样可以显著减少ＰＴＨ的分泌ꎮ摄入减少㊁吸收不良㊁排泄增多㊁分布异常以及遗传性疾病(如ＣＬＤＮ１６/ＣＬＤＮ１９㊁ＴＲＰＭ６基因突变)等可以造成低镁血症ꎮ长期质子泵抑制剂治疗可以抑制ＴＲＰＭ６介导的镁转运ꎬ或ＴＲＰＭ６基因突变均可能造成胃肠道镁排出增多ꎮ利尿剂㊁某些抗生素㊁钙调磷酸酶抑制剂㊁表皮生长因子受体拮抗剂等可以下调ＴＲＰＭ６ꎬ增加尿镁排出引起低镁血症ꎮ低镁血症可以通过增加镁的摄入纠正ꎬ进而改善功能性ＨＰꎮ
浸润性病变如血色病和威尔森病造成铁和铜在甲状旁腺的沉积ꎬ也可以引起ＨＰꎮ原发性血色病和长期输血可造成铁负荷增加ꎬ除了ＨＰ外常并发其他内分泌疾病ꎬ如糖尿病㊁甲状腺功能减退症㊁骨质疏松症和性腺功能减退症ꎮ因地中海贫血接受长期输血治疗的患者发生ＨＰ的风险为１０％~２４％ꎮ积极的螯合剂治疗可以减少ＨＰ的风险ꎬ若铁蛋白>２５００μｇ/Ｌ则发病风险显著增加ꎮ更为罕见的病因包括继发于肿瘤转移和电离辐射[１２]ꎮ
ＨＰ的病因和分类如表１所示ꎮ
ＰＨＰ[１６]:ＰＴＨ抵抗是ＰＨＰ的主要发生机制ꎬ通常由ＰＴＨ受体后缺陷所致ꎮ根据注射ＰＴＨ后尿液中ｃＡＭＰ水平是否升高分为ＰＨＰⅠ型(不升高)和Ⅱ型(升高ꎬ分子缺陷尚不明确)ꎬ前者根据ＧＮＡＳ基因缺陷方式分为ＰＨＰⅠａ(母源性ＧＮＡＳ基因突变)和ＰＨＰⅠｂ(ＧＮＡＳ基因上游甲基化差异表达区域的甲基化异常)ꎬＰＨＰⅠｃ由ＧＮＡＳ基因第１３外显子突变导致ꎬ是ＰＨＰⅠａ的变异型ꎮ此外ꎬ尚有少数肢端发育不全(ＰＲＫＡＲ１Ａ或ＰＤＥ４Ｄ突变)病例也具有类似的生化改变ꎮＰＨＰ的病因和分类见表２ꎮ
ＰＰＨＰ:ＰＰＨＰ与编码Ｇｓα的父源性ＧＮＡＳ基因杂合突变有关ꎬ具有ＡＨＯ体态异常ꎬ但没有ＰＴＨ激素抵抗的生化改变ꎮ
临床表现
低钙血症和高磷血症是ＨＰ和ＰＨＰ的临床生化特征ꎬ是否出现临床表现则取决于血钙下降的速度㊁程度及其持续的时间[１２]ꎮ
急性低钙血症
术后迅速发生的低钙血症可以出现急性低钙血症相关症状ꎬ典型表现为手足搐搦ꎬ有时可伴喉痉挛和喘鸣ꎬ甚至惊厥或癫痫样发作ꎮ
长期表现
ＨＰ导致的慢性低钙血症患者可能没有症状ꎬ除非血钙浓度降低到一定严重程度而出现神经肌肉兴奋性增加ꎮ高血磷通常无症状ꎬ但慢性高血磷会在血管㊁神经㊁肾脏等器官的软组织发生异位矿化ꎬ从而永久损害这些器官的功能ꎮ许多ＨＰ患者伴随慢性低镁血症ꎬ可能加重其临床症状ꎮ
表１　甲状旁腺功能减退症的分类和病因
分类病因遗传模式ＭＩＭ基因缺陷染色体定位其他表现
手术后甲状腺㊁甲状旁腺㊁喉或其他
颈部良恶性疾病术后
－－－－－
遗传性含有ＨＰ的综合征
㊀ＡＰＳ￣１型ＡＲ２４０３００ＡＩＲＥ２１ｑ２２ ３艾迪生病ꎬ念珠菌病ꎬ恶性贫血ꎬ１
型糖尿病ꎬ原发性腺功能减退症ꎬ自
身免疫性甲状腺疾病ꎬ脱发和白癜
风等
㊀ＤｉＧｅｏｒｇｅ综合征ＡＤ１８８４００ＴＢＸ１２２ｑ１１ ２圆锥动脉畸形ꎬ面部异常ꎬ胸腺发育
不全ꎬ腭裂ꎬ免疫功能低下ꎬ先天性
心脏病ꎬ耳㊁鼻和口畸形
㊀甲状旁腺功能减退症 耳聋 肾发育不良综合征ＡＤ１４６２５５ＧＡＴＡ３１０ｐ１４耳聋和肾发育不良
㊀甲状旁腺功能减退症 发育迟缓 畸形综合征ＡＲ２４１４１０ＴＢＣＥ１ｑ４２ ３宫内及产后生长迟缓ꎬ婴儿起病ＨＰꎬ
面部畸形ꎬ发育迟缓
㊀Ｋｅｎｎｙ￣Ｃａｆｆｅｙ综合征１型ＡＲ２４４４６０ＴＢＣＥ１ｑ４２ ３身材矮小ꎬ骨硬化ꎬ长骨皮质增厚ꎬ
前囟门关闭延迟ꎬ基底节钙化和远视㊀Ｋｅｎｎｙ￣Ｃａｆｆｅｙ综合征２型ＡＤ１２７０００ＦＡＭ１１１Ａ１１ｑ１２ １身材矮小ꎬ骨硬化ꎬ长骨皮质增厚ꎬ
前囟门关闭延迟ꎬ基底节钙化和远视㊀ＣＨＡＲＧＥ综合征ＡＤ２１４８００ＣＨＤ７８ｑ１２ １￣
ｑ１２ ２眼缺损ꎬ心脏畸形ꎬ后鼻孔闭锁ꎬ生
长发育迟缓ꎬ生殖器和耳畸形ꎬ促性
腺激素缺乏症ꎬ嗅觉减退
㊀Ｄｕｂｏｗｉｔｚ综合征ＡＲ２２３３７０不明不明小头畸形ꎬ身材矮小ꎬ面部异常和轻
度至重度精神障碍
㊀Ｂａｒｔｔｅｒ综合征Ｖ型ＡＤ６０１１９８ＣａＳＲ３ｑ１３ ３￣２１低钾血症ꎬ代谢性碱中毒ꎬ肾脏失
盐ꎬ继发性醛固酮增多ꎬ高钙尿症ꎬ
肾脏钙化
㊀ＭＴＰＤ综合征ＡＲ６０９０１５ＨＡＤＨＡ
ＨＡＤＨＢ２ｐ２３ ３线粒体长链脂肪酸β氧化障碍ꎬ肌
病ꎬ横纹肌溶解ꎬ周围神经病变ꎬ心
肌病变(心律失常)ꎬ肝病ꎬ低血
糖症
孤立性ＨＰ
㊀常染色体隐性/显性遗传
性ＨＰ
ＡＲ/ＡＤ１４６２００ＧＣＭＢ６ｐ２４ ２－
㊀ＡＤＨ１型ＡＤ６０１１９８ＣａＳＲ３ｑ１３ ３￣２１低钙血症ꎬ高钙尿症ꎬ正常或低甲状
旁腺激素ꎬ低镁血症
㊀ＡＤＨ２型ＡＤ６１５３６１ＧＮＡ１１１９ｐ１３低钙血症ꎬ高钙尿症ꎬ正常或低甲状
旁腺激素ꎬ低镁血症
㊀Ｘ连锁遗传性ＨＰＸ连锁３０７７００ＳＯＸ３Ｘｑ２７－
线粒体疾病
㊀Ｋｅａｒｎｓ￣Ｓａｙｒｅ综合征母系５３００００线粒体基因－进行性眼外肌麻痹ꎬ色素性视网膜病
变ꎬ心肌病ꎬ心脏传导阻滞与感音神
经性耳聋
㊀ＭＥＬＡＳ母系５４００００线粒体基因－线粒体肌病ꎬ脑病ꎬ乳酸酸中毒ꎬ卒
中样发作ꎬ糖尿病
续表１分类病因遗传模式ＭＩＭ基因缺陷染色体定位其他表现
自身免疫性ＡＰＳ￣１㊁ＡＰＳ￣３㊁ＡＰＳ￣４型ＡＲ/散发－ＡＩＲＥ/ＨＬＡ?－并发其他自身免疫性疾病或自身免疫性
疾病家族史
孤立性－－ＨＬＡ/ＣａＳＲＡｂ?－－
镁代谢异常高镁血症－－－－－
低镁血症ＡＲ２４８２５０/
２４８１９０
６０２０１４ＣＬＤＮ１６/
ＣＬＤＮ１９
ＴＲＰＭ６
３ｑ２８/
１ｐ３４ ２
９ｑ２１ １３
家族性低血镁伴高钙尿症及肾钙质沉
着症
低镁血症ꎬ低钙血症ꎬ智力发育迟滞ꎬ
骨质疏松ꎬ心律失常ꎬ双侧基底节钙
化ꎬ甚至胚胎停育
获得性－－－－
甲状旁腺浸润性病变血色病
威尔森病
－
－
－
－
－
－
－
－
－
－转移性肿瘤－－－－－电离辐射－－－－－
病因未明
ＨＰ:甲状旁腺功能减退症ꎻＡＰＳ:自身免疫性多发性内分泌腺病ꎻＡＤＨ:常染色体显性遗传性低钙血症ꎻＣＨＡＲＧＥ:眼缺损㊁心脏畸形㊁后鼻孔闭锁㊁生长发育迟缓㊁泌尿生殖系统畸形和耳部异常ꎻＭＥＬＡＳ:线粒体肌病㊁脑病ꎬ乳酸酸中毒及卒中样发作ꎻＭＴＰＤ:线粒体三功能蛋白缺陷ꎻＡＤ:常染色体显性遗传ꎻＡＲ:常染色体隐性遗传ꎻＭＩＭ:人类孟德尔遗传ꎻＡＩＲＥ:自身免疫调节因子１ꎻＴＢＸ１:Ｔ盒￣１ꎻＧＡＴＡ３:ＧＡＴＡ结合蛋白３ꎻＴＢＣＥ:微管蛋白折叠辅因子ＥꎻＦＡＭ１１１Ａ:序列相似性家族１１１成员ＡꎻＣＨＤ７:染色质螺旋酶ＤＮＡ结合蛋白７ꎻＣａＳＲ:钙敏感受体ꎻＨＡＤＨＡ:羟酰辅酶Ａ脱氢酶/３￣酮硫解酶/还原酶￣辅酶Ａ水合酶ꎬα亚单位ꎻＨＡＤＨＢ:羟酰辅酶Ａ脱氢酶/３￣酮硫解酶/还原酶￣辅酶Ａ水合酶ꎬβ亚单位ꎻＧＣＭＢ:胶质细胞缺失ＢꎻＧＮＡ１１:Ｇ蛋白α１１亚单位ꎻＳＯＸ３:Ｓｒｙ相关同源盒ꎻＨＬＡ:人类白细胞抗原ꎻＣａＳＲＡｂ:钙敏感受体自身抗体ꎻＣＬＤＮ１６:封闭蛋白￣１６ꎻＣＬＤＮ１９:封闭蛋白￣１９ꎻＴＲＰＭ６:瞬时型感受器亚家族Ｍ成员６
表２㊀假性甲状旁腺功能减退症和假—假性甲状旁腺功能减退症的分类和病因
分类病因遗传模式ＭＩＭ基因缺陷染色体定位主要特征
ＰＨＰＰＨＰⅠａＡＤ１０３５８０ＧＮＡＳ２０ｑ１３ ３２伴有其他激素抵抗和ＡＨＯꎬ母源遗传
印记
ＰＨＰⅠｂＡＤ/散发６０３２３３ＧＮＡＳ上游
甲基化异常２０ｑ１３ ３２不伴有ＡＨＯꎬ极少其他激素抵抗ꎬ母
源遗传印记或散发
ＰＨＰⅠｃＡＤ６１２４６２ＧＮＡＳ２０ｑ１３ ３２可能为ＰＨＰ１ａ型的变异ꎬ伴有其他激
素抵抗和ＡＨＯ
ＰＨＰⅡ散发２０３３３０不明不明外源性ＰＴＨ刺激后肾脏ｃＡＭＰ排出升
高ꎬ但尿磷排出不增加ꎬ类似严重维
生素Ｄ缺乏状态ꎬ不伴有ＡＨＯ
肢端发育不全(ＰＨＰⅡ变异型)ＡＤ
ＡＤ
１０１８００
６１４６１３
ＰＲＫＡＲ１Ａ
ＰＤＥ４Ｄ
１７ｑ２４ ２
５ｑ１１ ２￣１２ １不伴有ＡＨＯꎬ可有或不伴有ＰＴＨ或其
他激素抵抗
ＰＰＨＰＰＰＨＰＡＤ６１２４６３ＧＮＡＳ２０ｑ１３ ３２仅有ＡＨＯꎬ不伴有其他激素抵抗ꎬ父
源遗传印记
ＰＨＰ:假性甲状旁腺功能减退症ꎻＰＰＨＰ:假 假性甲状旁腺功能减退症ꎻＡＤ:常染色体显性遗传ꎻＭＩＭ:人类孟德尔遗传ꎻＧＮＡＳ:Ｇ蛋白α亚单位ꎻＰＲＫＡＲ１Ａ:１型环磷酸腺苷依赖性蛋白激酶Ａα调节亚单位ꎻＰＤＥ４Ｄ:磷酸二酯酶４ＤꎻＡＨＯ:Ａｌｂｒｉｇｈｔ遗传性骨营养不良ꎻｃＡＭＰ:环磷酸腺苷ꎻＰＴＨ:甲状旁腺素
㊀㊀肌肉㊁神经和精神表现:患者可表现疲乏ꎬ四肢及口周麻木ꎮ神经肌肉兴奋性增高出现肌肉痉挛(有时疼痛)ꎬ表现为手足搐搦㊁喉痉挛和哮鸣ꎬ支气管痉挛和哮喘ꎮ体检发现束臂加压试
验(Ｔｒｏｕｓｓｅａｕ)阳性和面神经叩击征(Ｃｈｖｏｓｔｅｋ)阳性(图１)ꎮ部分基底节钙化患者会发生帕金森综合征㊁痴呆及其他运动障碍ꎬ如肌张力障碍㊁偏侧投掷症㊁舞蹈手足徐动症㊁动眼神经危象等[１７￣２２]ꎮ部分患者可表现抑郁症㊁焦虑和人格障碍等精神异常
ꎮ
图１㊀低钙血症相关体征
Ａ:面神经叩击征ꎻＢ:束臂加压试验
外胚层营养不良:可出现皮肤干燥㊁浮肿且粗糙ꎮ其他皮肤表现包括毛发粗糙㊁脆弱和稀疏伴斑秃ꎬ以及具有特征性横沟的脆甲症[２３]ꎮ这些异常表现与低钙血症的严重程度及病程长短有关ꎬ
待血钙恢复正常可逆转ꎮ
眼部表现:可引起白内障及角结膜炎[２０￣２２ꎬ２４￣２５]ꎬ也可出现视乳头水肿和角膜钙化ꎮ
胃肠道症状:可有长期便秘ꎬ发作性腹部绞痛或伴有脂肪泻ꎮ
心血管系统:长期严重的ＨＰ可导致充血性心力衰竭㊁胸痛㊁心律失常ꎬ心电图出现心脏传导阻滞㊁长Ｑ￣Ｔ间期和ＳＴ￣Ｔ改变ꎮ
骨骼:ＨＰ患者存在不同程度的骨骼异常ꎮ与正常对照相比ꎬ特发性或术后ＨＰ患者ＢＭＤ可能增加[２６￣２８]ꎮ先天性甲状旁腺功能减退综合征患者可能有骨质硬化㊁骨皮质增厚和颅面骨畸形等改变ꎮＰＨＰ患者的ＢＭＤ改变则具有异质性ꎬ从类似ＨＰ的ＢＭＤ升高㊁正常到类似原发性甲状旁腺功能亢进症的纤维囊性骨炎等均有报告[２９]ꎮ
牙齿异常:当低钙血症出现在发育早期时ꎬ
可引起牙齿异常ꎬ包括牙齿发育不良㊁牙萌出障碍㊁牙釉质及牙根形成缺陷㊁龋齿磨损等[３０]ꎮ早期治疗低钙血症可逆转这些变化ꎮ
高钙尿症及肾脏并发症:患者处于低钙血症时尿钙水平也偏低ꎬ但由于ＰＴＨ促进肾小管钙重吸收的作用缺失ꎬ使得ＨＰ患者的尿钙排泄相对较高ꎬ在钙和维生素Ｄ补充治疗过程中ꎬ随着血清钙水平恢复正常ꎬ容易发生高钙尿症ꎬ导致肾结石㊁肾钙沉着症ꎬ甚至引起慢性肾功能不全[２０ꎬ３１￣３２]ꎮ
伴发疾病的临床表现
由于其他的一些疾病或者综合征可以导致ＨＰꎬ因此可出现伴发疾病的相关症状和体征ꎬ包括听觉丧失㊁肾功能异常㊁先天性畸形㊁身材矮小㊁免疫缺陷㊁心脏畸形㊁骨骼畸形等ꎮＡＰＳ￣１型患者还可有念珠菌病㊁艾迪生病等表现(表１)ꎬ念珠菌病可先于其他免疫性疾病发生ꎬ通常累及指(趾)甲㊁皮肤及胃肠道ꎬ且对抗真菌治疗抵抗ꎮ
ＰＨＰ和ＰＰＨＰ的特殊临床表现[２２]
除了低钙血症和高磷血症所引起的相关临床表现外ꎬＰＨＰⅠａ/Ⅰｃ型和少数ＰＨＰⅠｂ型患者也可有ＡＨＯ表现ꎬ如身材矮小㊁皮下骨化㊁圆脸及短指(图２)等ꎮ部分ＰＨＰ患者还可能表现为对促甲状腺激素和促性腺激素等多肽类激素抵抗的特殊内分泌表现ꎮＰＨＰ的临床表现相对较轻ꎬ部分患者的血钙近于正常ꎬ症状隐匿ꎮＰＰＨＰ仅表现为ＡＨＯ体型ꎬ不伴有ＨＰ的生化异常
ꎮ
图２㊀Ａｌｂｒｉｇｈｔ遗传性骨营养不良体征:掌骨缩短
实验室检查[２３]
血钙:ＨＰ及ＰＨＰ患者均存在低钙血症ꎬ血总钙水平ɤ２ １３ｍｍｏｌ/Ｌ(８ ５ｍｇ/ｄＬ)ꎻ有症状者ꎬ血总钙值多ɤ１ ８８ｍｍｏｌ/Ｌ(７ ５ｍｇ/ｄＬ)ꎬ血游离钙ɤ０ ９５ｍｍｏｌ/Ｌ(３ ８ｍｇ/ｄＬ)ꎮ血总钙
水平测定简便易行ꎬ但由于４０％~４５％的血钙
为蛋白结合钙ꎬ因此在诊断时应注意血白蛋白
对血钙的影响ꎮ常用计算公式为:血白蛋白每
下降１０ｇ/Ｌ(１ｇ/ｄＬ)ꎬ血总钙下降０ ２ｍｍｏｌ/Ｌ(０ ８ｍｇ/ｄＬ)ꎮ在低白蛋白血症时ꎬ血游离钙的测定对诊断有重要意义ꎮ
血磷:多数患者血磷增高ꎬ部分患者正常ꎮ
尿钙和磷:一般情况下ꎬ尿钙减少ꎬ尿磷
排量也减少ꎮ但ＡＤＨ患者尿钙排出增加ꎬ表现
为高尿钙性低钙血症ꎮ接受钙和维生素Ｄ制剂
治疗的ＨＰ患者ꎬ随着血钙水平的纠正ꎬ易出现
高钙尿症ꎮ
骨转换指标:ＨＰ患者血碱性磷酸酶(ａｌｋａｌｉｎｅｐｈｏｓｐｈａｔａｓｅꎬＡＬＰ)水平正常ꎬ血β￣Ⅰ型胶原羧基末端肽(β￣ｉｓｏｍｅｒｉｚｅｄｃａｒｂｏｘｙ￣ｔｅｒｍｉｎａｌｃｒｏｓｓ￣ｌｉｎｋｉｎｇｔｅｌｏｐｅｐｔｉｄｅｏｆｔｙｐｅⅠｃｏｌｌａｇｅｎꎬβ￣ＣＴＸ)水平可正常或偏低ꎻ部分ＰＨＰ患者骨转换指标血ＡＬＰ及β￣ＣＴＸ水平可高于正常ꎮ
血ＰＴＨ:ＨＰ患者血ｉＰＴＨ水平一般情况下
低于正常ꎬ也可以在正常范围ꎮ因低钙血症对
甲状旁腺是一种强烈刺激ꎬ当血清总钙值ɤ１ ８８ｍｍｏｌ/Ｌ(７ ５ｍｇ/ｄＬ)时ꎬ血ＰＴＨ值应有５~１０倍的增加ꎬ所以低钙血症时ꎬ如血ＰＴＨ在正常范围ꎬ仍属ＨＰꎬ测血ＰＴＨ时ꎬ应同时取血测血钙ꎬ两者综合分析ꎮＰＨＰ患者血ｉＰＴＨ水平高于正常ꎮ
影像学检查
建议应用头颅计算机断层照相术(ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙꎬＣＴ)平扫评估有无颅内钙化及范围ꎮ应用裂隙灯检查评估是否并发低钙性白内障ꎮ应用腹部超声㊁必要时泌尿系统ＣＴ评估肾脏钙化/泌尿系统结石ꎮ如需要了解ＰＨＰ患者的骨密度ꎬ可通过双能Ｘ线吸收测定法(ｄｕａｌｅｎｅｒｇｙＸ￣ｒａｙａｂｓｏｒｔｉｏｍｅｔｒｙꎬＤＸＡ)进行检测ꎮ
诊断和鉴别诊断
ＨＰ的典型生化特征是低钙血症㊁高磷血症㊁ＰＴＨ水平降低ꎬ结合临床表现ꎬ可作出诊断[２ꎬ７￣８]ꎮＰＨＰ根据患者特殊的ＡＨＯ体貌ꎬ结合低钙血症㊁高磷血症和过高的ＰＴＨ水平可诊断[７]ꎮＨＰ和ＰＨＰ患者通常是因低钙血症及其相关症状(如手足搐搦㊁麻木等感觉异常)而就诊ꎻ也有患者因反复癫痫发作和(或)发现颅内钙化㊁白内障等就诊ꎻＰＨＰ患者还可因高ＰＴＨ血症㊁矮小㊁骨骼畸形(如ＡＨＯ体型)等就诊ꎬ具有上述临床表现或生化异常的患者应考虑到ＨＰ或ＰＨＰ的可能ꎬ进而完成鉴别诊断ꎮ主要的鉴别诊断包括低钙血症的鉴别诊断㊁ＨＰ病因的鉴别诊断及ＰＨＰ的分型诊断等ꎮ
低钙血症的鉴别诊断
低钙血症的常见原因为甲状旁腺相关疾病ꎬ以及维生素Ｄ相关疾病ꎮ低钙血症还可根据ＰＴＨ水平进行分类:低ＰＴＨ所致的低钙血症见于各种原因导致的永久性或一过性ＨＰ(表１)ꎻ高ＰＴＨ多见于维生素Ｄ缺乏㊁代谢异常或维生素Ｄ抵抗ꎬＰＴＨ抵抗(ＰＨＰ)ꎬ钙向骨组织过度转移ꎬ低镁血症等(表３)ꎮ
表３㊀低钙血症的病因
甲状旁腺相关疾病其他病因
㊀表１所列病因㊀在骨骼过度沉积
维生素Ｄ相关疾病㊀㊀成骨性恶性肿瘤
㊀维生素Ｄ缺乏㊀㊀骨饥饿综合征
㊀㊀食物中缺乏㊀螯合作用
㊀㊀营养不良㊀㊀磷酸盐输注
㊀丢失过多㊀㊀输注含柠檬酸盐的血液制品㊀㊀肠肝循环受损㊀㊀输注含ＥＤＴＡ的对比剂㊀㊀抗惊厥药物㊀新生儿低钙血症
㊀２５￣羟化酶受损㊀㊀早产㊁窒息
㊀㊀肝病㊀㊀糖尿病母亲
㊀㊀异烟肼㊀㊀母亲患甲状旁腺功能亢进㊀１α￣羟化酶受损㊀ＨＩＶ感染
㊀㊀肾功能不全㊀㊀药物治疗
㊀㊀１型维生素Ｄ抵抗型佝偻病㊀㊀维生素Ｄ缺乏
㊀㊀肿瘤性骨软化症㊀低镁血症
㊀靶器官抵抗㊀㊀ＰＴＨ反应受损
㊀㊀２型维生素Ｄ抵抗型佝偻病㊀危重病患者
㊀㊀苯妥因㊀㊀胰腺炎
㊀㊀中毒休克综合征
㊀㊀ＩＣＵ患者
ＥＤＴＡ:乙二胺四乙酸ꎻＨＩＶ:艾滋病病毒ꎻＩＣＵ:重症加强护理病房
一旦确定低钙血症ꎬ应针对低钙血症的常见原因进行细致的临床评估ꎬ包括颈部手术史ꎬ某些药物应用史ꎬ血维生素Ｄ代谢物水平㊁血镁水平及肾功能等ꎮ宜同时测定血钙㊁磷㊁ＰＴＨ㊁２５羟维生素Ｄ(２５ｈｙｄｒｏｘｙｖｉｔａｍｉｎＤꎬ２５ＯＨＤ)㊁血镁㊁血肌酐㊁肌酸磷酸激酶及２４ｈ尿钙等水平ꎮ通常维生素Ｄ缺乏或抵抗所致低钙血症常伴有低磷血症㊁血ＰＴＨ升高ꎬ严重者可表现为骨软化症或佝偻病ꎮ而ＨＰ或慢性肾功能不全相关的低钙血症常表现为低钙血症㊁高磷血症ꎬ可根据血ＰＴＨ水平进一步分析ꎮ
ＨＰ病因学筛查
ＨＰ的典型生化特征是低钙血症㊁高磷血症㊁ＰＴＨ水平低下或测不到ꎻ但在很少情况下ꎬ某些突变型ＨＰ的ＰＴＨ通过一些方法测定可能升高ꎮ１ꎬ２５(ＯＨ)２Ｄ和骨转换指标包括ＡＬＰ通常低于正常或在正常范围偏低水平ꎬ低血钙情况下尿钙排泄量减少ꎬ肾小管重吸收磷增加ꎬ血磷升高ꎮ
ＨＰ可由甲状旁腺发育不良(多种基因突变)㊁破坏(颈部手术或自身免疫性疾病)㊁ＰＴＨ分泌减少(新生儿低钙血症或低镁血症)㊁对ＰＴＨ抵抗(如ＰＨＰ)及由ＰＴＨ基因本身突变所致ꎮＨＰ可以表现为某些遗传综合征的一部分ꎬ也可仅有甲状旁腺孤立受累而不表现为综合征的病例ꎬ称为孤立性ＨＰ或特发性ＨＰꎻ也有家族性的孤立性ＨＰꎬ以常染色体显性遗传㊁隐性遗传和Ｘ连锁方式遗传(表１)ꎮ
对于无颈部手术史的患者ꎬ如果具有综合征的相关表现㊁ＨＰ或自身免疫性疾病家族史ꎬ尤其是起病年龄较轻的患者ꎬ可考虑进行相关基因检测和(或)家系筛查ꎮ血镁水平异常也可影响甲状旁腺功能ꎬ许多ＨＰ患者同时并发慢性低镁血症ꎬ镁缺乏可以加重ＨＰ患者低钙血症的症状和体征ꎬ应注意同时检测血镁水平ꎬ必要时予以纠正后复查甲状旁腺功能ꎮ若可排除手术后和遗传性病因所致的ＨＰ(综合征和非综合征性)以及镁缺乏或过多等因素所致ꎬ要考虑到一些少见的病因ꎬ如浸润性疾病㊁威尔森病和血色病等ꎮ
ＰＨＰ分型诊断
如患者表现为低钙血症㊁高磷血症同时ＰＴＨ水平升高ꎬ要考虑ＰＨＰꎮＨＰ及ＰＨＰ的临床㊁生化及遗传学特征见表４ꎮ由于不同分型的ＰＨＰ之间临床特征存在重叠[２２]ꎬ如有条件可通过ＧＮＡＳ基因突变筛查及其上游甲基化状态检测进一步明确其分子分型ꎻ对于不存在ＧＮＡＳ基因遗传学异常者ꎬ还可考虑筛查ＰＲＫＡＲ１Ａ或ＰＤＥ４Ｄ等其他ＰＴＨ/ＰＴＨｒＰ通路上的基因异常ꎮ
诊疗流程
见图３ꎮ
治㊀㊀疗
急性低钙血症的处理
处理原则为补充钙剂和活性维生素Ｄꎬ并需纠正低镁血症ꎮ治疗目标为将血钙升至正常低值或略低ꎬ缓解临床症状和低血钙的并发症ꎻ同时ꎬ避免治疗后继发的高钙血症和高钙尿症[３３￣３４]ꎮ
补充钙剂[２ꎬ３３￣３７]:对有手足抽搐等低钙血症症状及体征的患者ꎬ均需积极采取静脉补钙治疗ꎮ用１０％葡糖酸钙１０~２０ｍＬ缓慢静脉推注(９０~１８０ｍｇ元素钙ꎬ１０~２０ｍｉｎ)ꎬ通常症状立即缓解ꎻ如果症状复发ꎬ必要时可重复ꎮ对于症状反复多次出现难以缓解者ꎬ可持续静脉滴注钙剂ꎬ每日补充大约５００~１０００ｍｇ元素钙ꎬ即将１０％葡糖酸钙１００ｍＬ(９３０ｍｇ元素钙)稀释于５％葡萄糖液１０００ｍＬ内按每小时５０ｍＬ(４５ｍｇ元素钙ꎬ不超过元素钙４ｍｇ/ｋｇ体质量为宜)的速度静脉滴注ꎬ钙剂溶液的最高浓度最好控制在１００ｍＬ溶液内元素钙小于２００ｍｇꎬ即１００ｍＬ溶液稀释不超过２０ｍＬ的１０％葡糖酸钙ꎬ以免刺激血管ꎮ避免输液外渗ꎬ刺激周围软组织ꎻ输液期间定期复查血钙ꎬ避免血钙水平过高[３４]ꎮ维持血清钙２ ０ｍｍｏｌ/Ｌ左右即可ꎮ若发作严重ꎬ可短期内辅以地西泮或苯妥英钠肌肉注射ꎬ以迅速控制搐搦与痉挛ꎮ如低血钙仍然不能纠正ꎬ症状不能缓解ꎬ可同时口服每日１０００~２０００ｍｇ元素钙ꎮ
使用活性维生素Ｄ:由于ＨＰ患者缺乏ＰＴＨꎬ活性维生素Ｄ的生成受阻ꎬ需要给予活性维生素。