侵袭性肺曲霉病

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病
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肺
陷疾
疫缺
免
一、过敏性肺曲霉病：变应性支气管肺曲霉病 （ABPA）
血EOS增高 曲霉抗原皮试阳性 血清IgE增高 特异性IgE抗体阳性 胸片示肺浸润阴影 近端支气管扩张 哮喘症状
ABPA
治疗：
主要治疗药物是糖皮质激素，剂量和疗程尚不确定
一般推荐：强的松0.5mg/kg/d，1周后改为0.5mg/kg， 1/隔日×6周 激素的减量：个体化，症状不宜作为调整剂量的唯一依 据。血清IgE升高、X线新发肺部浸润或原有病灶恶化、 或肺功能恶化——激素不减，或加量？ 激素减量时，多数病人可出现轻微哮喘症状，可吸入支 气管扩张剂和/或吸入激素，口服强的松不变 反复的哮喘恶化提示需要长期使用强的松治疗，常用剂 量为10mg/d
急性气管支气管炎 细支气管炎 支气管肺炎 阻塞性支气管肺曲霉病
侵袭性曲霉病的常见感染部位
侵袭性曲霉感染的死亡率
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Lin et al., CID 2001; 32: 358
病
艾 滋
肝 脏 -wenku.baidu.comx
-Tx
肾 -Tx
心 脏
alloSCT
白血 病 / 血清
实验室检查
侵袭性肺曲霉菌病诊疗
真菌按形态分类
霉菌（mold）：组织内、培养 基中均呈菌丝型生长
- 如曲霉属、毛霉属、镰孢 霉
酵母菌（yeasts）：以芽殖 为主，一般无菌丝
- 如念珠菌（假丝酵母） 属、隐球菌属、球拟酵 母属
双相型真菌（dimorphic fungus）：
- 如组织胞浆菌、马内菲 青霉、副球孢子菌、皮 炎芽生菌等
Pagano L, et al. Haematologica, 2006, 91:1068-75. Chamilos G, et al. Haematologica, 2006, 91:986-989.
侵袭性肺曲霉病（IPA）
IPA的基本特征：侵袭性，治疗困难
AIPA: 侵袭中、小肺A，常有播散，进展迅速 CNPA：侵袭肺＋坏死性肉芽肿，无血管侵袭，不 播散，进展慢（数月－数年） AIA：侵袭气道基底膜
曲霉感染≠曲霉病，曲霉病=曲霉感染+非感染性疾病
肺曲霉病分类
过敏性：变应性支气管肺曲霉病（ABPA），等 寄生性：肺曲霉球 侵袭性肺曲霉病（IPA）：
急性侵袭性肺曲霉病（acute invasive pulmonary aspergillosis, AIPA）或称血管侵袭性肺曲霉病（angioinvasive） 慢性坏死性肺曲霉病（chronic necrotizing，CNPA）或称不完全侵 袭性肺曲霉病（semi-invasive） 气道侵袭性曲霉病（airway-invasive aspergillosis，AIA）
抗真菌治疗：伊曲康唑 200mg，1/日，×16W
二、寄生性肺曲霉病（肺曲霉球）
概述
经典定义：在肺部空洞或扩张的支气管内，曲霉菌丝和纤维 素、黏液、细胞碎片等缠结一起形成的团快状物。病人常有 基础疾病如空洞型肺结核、大泡性肺气肿、肺纤维化、结节 病或组织胞浆菌病。 IPA时也可形成“肺曲霉球”，其意义与前者不同。 曲霉球通常是曲霉在肺内的良性腐物寄生状态，但可在此基 础上发展为IPA。 常见症状是咯血，少数发生危及生命的大咯血，26％的病人 因此而死亡。
支气管动脉栓塞术 疗效差或只有短暂的止血效果：侧支循环丰富 仅作为抢救危及生命的大咯血的临时措施
肺曲霉球
全身激素治疗
肺曲霉球病人可伴有对曲霉的过敏反应，有发热、咳嗽 等症状 适应证：排除IPA和可能合并的其他病原体感染，存在过 敏反应的依据（如嗜酸细胞增多、血清总IgE升高、曲霉 划痕试验阳性等） 增加转变成IPA的危险和/或潜在的合并感染恶化的危险 ，需谨慎。手术切除更好？
抗真菌药物治疗
静脉使用AmB无肯定疗效，空洞或支气管内注入AmB 可能有益 新的抗真菌药物对肺曲霉球的作用有待进一步评价
三、侵袭性肺曲霉病（IPA）
概述
曲霉是导致IFI的第二位病原，而血液系统恶性肿 瘤病人中可能是第一位，被低估，漏诊多。 肺是IA的最常见部位（IPA），其它常见部位有副 鼻窦、CNS、皮肤等。 烟曲霉占90％以上，但近年非烟曲霉增多。
常见曲霉
对人类致病者约200+种
最常见的致病菌是烟曲霉，其次是黄曲霉、土曲霉、黑曲霉 其他可致病的曲霉还有：
黑曲霉Aspergillus niger：较少引起肺部感染 土曲霉Aspergillus terreus：院内感染病原，对AmB耐药 构巢曲霉Aspergillus nidulans 白曲菌Aspergillus candidus 肉色曲霉Aspergillus carneus 棒曲霉Aspergillus clavatus 灰绿曲霉 Aspergillus glaucus 局限曲霉Aspergillus restrictus 焦曲霉 Aspergillus ustus 变色曲霉Aspergillus versicolor.
肺曲霉球
诊断：通常是临床诊断，胸部X线最重要
胸片表现：
肺空洞内见圆形的固体团快、可移动、水样密度 团快与空洞壁之间有气腔分隔 位于肺外带者，常有胸膜增厚
典型的X线表现＋曲霉血清沉淀素阳性——确诊
肺曲霉球
肺曲霉球
治疗：关键是防止危及生命的大咯血
外科手术切除：唯一有肯定疗效的治疗措施 风险大：肺功能通常差、血管粘连和术后残腔曲霉感染 可能。手术死亡率＞7%，严重术后并发症如咯血、支气 管胸膜瘘常见 手术适应证：有严重咯血、明显的全身症状、胸片显示 曲霉球增大或数量增多、基础疾病、免疫抑制和曲霉特 异性IgG抗体滴度升高，肺功能能耐受手术者
曲霉病（aspergillosis）
曲霉病是由曲霉属真菌引起的一系列感染性或非感染性 疾病
非感染性：变态反应性疾病、曲霉球和曲霉毒素急慢性中毒等 感染性
浅表感染 深部感染：几乎任何脏器均可发生，肺脏常见
侵袭性（IA）：曲霉在组织中生长、繁殖，导致组织破坏和炎症反应 ，并有向其他脏器播散的倾向 非侵袭性：有报道，但非侵袭性与侵袭性感染如何界定、临床上怎样 区分十分困难，目前尚无一致意见