侵袭性肺曲霉病

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侵袭性肺曲霉病的危险因素分析

侵袭性肺曲霉病的危险因素分析任园园;许爱国【摘要】目的分析侵袭性肺曲霉病发生的危险因素,为临床早期鉴别侵袭性肺曲霉病提供理论依据.方法回顾性分析郑州大学第一附属医院2016年8月30日至2017年12月30日收治的100例侵袭性肺曲霉病患者,按1∶1配对原则,选取100例同病区且表现为发热或呼吸道症状的非侵袭性肺曲霉病患者作为对照组.分析患者临床资料、合并疾病、实验室检查,分析侵袭性肺曲霉病的危险因素.结果血沉、C-反应蛋白(CRP)、合并慢性阻塞性肺病、长期使用抗生素和免疫抑制剂、粒细胞缺乏症是侵袭性肺曲霉病的危险因素(P＜0.05).多因素回归分析显示,高CRP(OR:2.212,95％ CI:1.251 ～6.314)、合并慢性阻塞性肺病(OR:1.126,95％CI:1.014～2.861)、粒细胞缺乏症(OR:2.101,95％CI:1.251 ～5.714)、长期使用免疫抑制剂(OR:3.614,95％CI:1.871～6.987)是侵袭性肺曲霉病的独立危险因素(P＜0.05).结论高CRP、合并慢性阻塞性肺病、粒细胞缺乏症及长期使用免疫抑制剂患者易发生侵袭性肺曲霉病,应引起临床重视.【期刊名称】《河南医学研究》【年(卷),期】2018(027)023【总页数】3页(P4240-4242)【关键词】侵袭性肺曲霉病;危险因素;粒细胞缺乏症【作者】任园园;许爱国【作者单位】郑州大学第一附属医院河南郑州450052;郑州大学第一附属医院河南郑州450052【正文语种】中文【中图分类】R563近年来，由于移植手术、癌症化疗和免疫治疗的迅速发展以及皮质类固醇的广泛使用，免疫功能受损的住院患者数量急剧增加[1]。

研究显示，肺部真菌感染是重症免疫功能低下患者入住重症监护室最常见的原因，与30%～90%的死亡率相关[2]。

侵袭性肺曲霉菌病是一种肺侵袭性真菌感染，表现为呼吸功能障碍和影像学浸润，病情凶险，死亡率高(74%～92%)，发病率高(2%～26%)[3]。

侵袭性肺曲霉病发病机制及治疗的实验研究的开题报告

侵袭性肺曲霉病发病机制及治疗的实验研究的开题报告
项目名称：侵袭性肺曲霉病发病机制及治疗的实验研究
背景与意义：
侵袭性肺曲霉病是一种常见的真菌感染疾病，常常发生在免疫系统受损的患者中，特别是血液肿瘤或器官移植等需要免疫系统抑制的情况下。

该疾病威胁到患者的生命
安全，且治疗难度较大，目前尚无特效的治疗方法。

因此，加深对侵袭性肺曲霉病发
病机制的研究，是寻找高效治疗方案的前提。

研究问题：
1.侵袭性肺曲霉病真菌的致病机制是什么？
2.当前治疗方法存在哪些局限性和不足之处？
3.是否可以发掘新的治疗途径？
研究方法：
本次研究将采用实验室体外和动物实验方法，对侵袭性肺曲霉病的致病机制和治疗途径进行研究。

具体研究内容包括：
1.采用基因芯片技术分析侵袭性肺曲霉病真菌的基因表达谱，揭示其致病机制。

2.采用药理学方法筛选合适的药物，对比不同药物的疗效和不良反应，探索以化学药物为主的治疗途径。

3.进行基因敲除和基因编辑等技术，研究靶向特定基因的新型治疗方法的可行性。

预期成果和意义：
通过本次研究，可以深入研究侵袭性肺曲霉病的发病机制，为针对性的治疗提供理论支撑。

同时，通过对不同药物的筛选和对新型治疗方法的探索，可以有效提高侵
袭性肺曲霉病的治疗效果，为临床治疗提供新思路。

研究周期：
本次研究预计周期为两年。

血管侵袭性肺曲霉菌病的+CT+表现

血管侵袭性肺曲霉菌病的ＣＴ表现杨　蕾１，宋晓莉２，秦晓峰３，林吉征１（１．青岛大学附属医院放射科　山东　青岛　２６６００３；２．玲珑英诚医院检验科　山东　招远　２６５４０６；３．山西晋城煤业集团总医院放射科　山西　晋城　０４８０００）【摘　要】　目的　探讨血管侵袭性肺曲霉菌病的ＣＴ表现。

方法　回顾性分析５２例经病理或临床证实为血管ＩＰＡ的ＣＴ表现。

结果　多发３５例；以双肺外周带分布为主３９例；病灶形态为结节或肿块３８例；伴有晕征２１例，其中１５例发生于血液系统恶性肿瘤患者；中心低密度征１３例；反晕征５例；空气半月征或空洞２８例，其中４９个（６７％，４９／７３）病灶的空气半月征或空洞位于近肺门位置；９例增强扫描病例出现环形强化。

１７例随访患者中，７例空气半月征、４例空洞分别出现在晕征之后的第２、４周。

结论　血管ＩＰＡ的ＣＴ常表现为双肺外周带多发结节或肿块影，常伴晕征或空气半月征或空洞，后二者多位于病变肺门侧；ＣＴ动态观察诊断意义较大；肿块结节内中心低密度征，反晕征以及增强扫描环形强化有助于诊断。

【关键词】　血管侵袭性肺曲霉菌病；晕征；空气半月征；体层摄影术，Ｘ线计算机中图分类号：Ｒ３７９；Ｒ８１４．４２文献标识码：Ａ文章编号：１００６‐９０１１（２０１５）０５‐０８０５‐０４ＣＴｆｉｎｄｉｎｇｓｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓＹＡＮＧＬｅｉ１，ＳＯＮＧＸｉａｏ‐ｌｉ２，ＱＩＮＸｉａｏ‐ｆｅｎｇ３，ＬＩＮＪｉ‐ｚｈｅｎｇ１１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＱｉｎｇｄａｏＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｑｉｎｇｄａｏ２６６００３，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＬａｂｏｒａｔｏｒｙ，ＹｉｎｇｃｈｅｎｇＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＬｉｎｇｌｏｎｇ，Ｚｈａｏｙｕａｎ２６５４０６，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ３．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ，ＪｉｎｃｈｅｎｇＣｏａｌＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈａｎｘｉ，Ｊｉｎｃｈｅｎｇ０４８０００，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　ＴｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅＭＳＣＴｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　ＣＴａｐ‐ｐｅａｒａｎｃｅｓｏｆ５２ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｐａｔｉｅｎｔｓｐｒｏｖｅｄｂｙｐａｔｈｏｌｏｇｙｏｒｃｌｉｎｉｃｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｍｕｌｔｉｐｌｅｌｅｓｉｏｎｓ（３５ｃａｓｅｓ）ｍａｉｎｌｙｄｉｓｔｒｉｂｕｔｅｄｉｎｔｈｅｐｅｒｉｐｈｅｒａｌａｒｅａｓｏｆｌｕｎｇｆｉｅｌｄ（３９ｃａｓｅｓ）．Ｔｈｅｓｈａｐｅｏｆｔｈｅｌｅｓｉｏｎｓｗｅｒｅｎｏｄｕｌｅｓｏｒｔｕｍｏｒｓ（３８ｃａｓｅｓ）ａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄｗｉｔｈｈａｌｏｓｉｇｎ（２１ｃａｓｅｓ），１５ｃａｓｅｓｏｆｔｈｅｓｅ２１ｃａｓｅｓｗｅｒｅｈａｐ‐ｐｅｎｅｄｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｈｙｐｏｄｅｎｓｅｓｉｇｎ（１３ｃａｓｅｓ），ｒｅｖｅｒｓｅｄｈａｌｏｓｉｇｎ（５ｃａｓｅｓ），ａｉｒｃｒｅｓｃｅｎｔｓｉｇｎｏｒｃａｖｉｔｉｅｓ（２８ｃａｓｅｓ），ａｎｄ４９（６７％，４９／７３）ｃｒｅｓｃｅｎｔｓｉｇｎｏｒｃａｖｉｔｉｅｓ．Ａｍｏｎｇｔｈｅｓｅ２８ｃａｓｅｓｌｏｃａｔｅｄｎｅａｒｔｈｅｈｉｌａｒｏｆｔｈｅｌｅｓｉｏｎｓ，９ｅｎｈａｎｃｅｄｃａｓｅｓｐｒｅｓｅｎｔｅｄｂｏｒｄｅｒｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｔｏｔａｌｌｙ１７ｒｅｖｉｓｉｔｅｄｃａｓｅｓ，ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇａｉｒｃｒｅｓｃｅｎｔｓｉｇｎ（７ｃａｓｅｓ）ａｎｄｃａｖｉｔｉｅｓ（４ｃａｓｅｓ）ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｐｅｒｆｏｒｍｅｄａｆｔｅｒ２ａｎｄ４ｗｅｅｋｓｏｆｈａｌｏｓｉｇｎｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｐｕｌ‐ｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｕｓｕａｌｌｙｐｒｅｓｅｎｔｅｄｍｕｌｔｉｐｌｅｎｏｄｕｌｅｓｏｒｔｕｍｏｒｓｉｎｔｈｅｐｅｒｉｐｈｅｒａｌａｒｅａｓｏｆｌｕｎｇｆｉｅｌｄ，ｕｓｕａｌ‐ｌｙａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄｗｉｔｈｈａｌｏｓｉｇｎｏｒａｉｒｃｒｅｓｃｅｎｔｓｉｇｎｏｒｃａｖｉｔｉｅｓ．Ｔｈｅｔｗｏｌａｔｔｅｒｓｉｇｎｓｕｓｕａｌｌｙｌｏｃａｔｅｄｎｅａｒｔｈｅｈｉｌａｒｏｆｔｈｅｌｅ‐ｓｉｏｎｓ，ＣＴｄｙｎａｍｉｃｆｏｌｌｏｗ‐ｕｐｈａｓａｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ．Ｔｈｅｈｙｐｏｄｅｎｓｅｓｉｇｎ，ｒｅｖｅｒｓｅｄｈａｌｏｓｉｇｎａｎｄｂｏｒｄｅｒｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｅｎｈａｎｃｅｄｃａｓｅｓｍａｙｈｅｌｐｔｏｄｉａｇｎｏｓｉｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓ；Ｈａｌｏｓｉｇｎ；Ａｉｒｃｒｅｓｃｅｎｔｓｉｇｎ；Ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ侵袭性肺曲霉菌病（Ｉｎｖａｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙａｓｐｅｒ‐ｇｉｌｌｏｓｉｓ，ＩＰＡ）通常见于免疫抑制的患者中，例如血液系统恶性肿瘤及慢性消耗性疾病或是其他恶性肿瘤化疗后，近年来由于强效化疗药及免疫抑制剂的广泛应用，其患病率明显升高，严重威胁此类患者的生存。

肺部真菌感染的生物标志物

肺部真菌感染的生物标志物综述目的肺部真菌感染（即侵袭性肺曲霉病和毛曲霉病）在中性粒细胞减少或非中性粒细胞减少的患者中的发生率正在增加，是导致患者死亡的主要原因。

因此早期诊断并治疗至关重要。

生物标志物在此中的作用，是本综述的目的。

最新进展支气管肺泡灌洗的半乳甘露聚糖在诊断IPA中有最好的识别能力。

其基础水平有助于预测预后，其动态变化有助于评估抗真菌治疗的效果。

最近PCR技术的标准化为IPA和毛霉菌病的诊断带来的一些改进。

目前正在研究的几种新的生物标志物和目前现有的比起来并没有更好的价值。

为了提高诊断的准确性，提出了包括半乳甘露聚糖在内的生物标志物进行联合检测。

摘要生物标志物在肺真菌感染的早期诊断，评估预后和治疗反应性中起重要作用，但需要更多的研究来确定最佳的临床使用方案。

简介本篇综述探讨生物标志物以曲霉的呼吸道感染为重点，并介绍最新进展。

真菌感染在没有接受传统免疫抑制治疗人群中的发生率逐渐上升，其诊断困难且具有挑战性，并且预后不良。

影像学仅仅能够提示真菌性肺部感染，而传统的微生物培养作用有限，因此利用其他手段进行临床诊断乃至致病菌的判断至关重要。

生物标志物在诊断中的作用侵袭性肺曲霉病在非中性粒细胞减少的特别是没有明显危险因素的患者中，由于体征和症状的不典型，常常与细菌性肺炎难以鉴别。

早期诊断及治疗对最大限度提高疗效至关重要。

对于免疫功能正常的患者也要保持高度的警惕。

IPA诊断金标准是真菌入侵的组织病理证据。

但在ICU 中，存在肺活检的各种禁忌症（例如凝血功能障碍和/或急性呼吸窘迫综合征），活检的可能性很低。

ICU医生必须鉴别呼吸道中培养出的曲霉菌是定植还是IPA。

此外，影像学检查只能提示是否真菌感染。

因此，目前认为利用非传统培养的方法，例如生物标志物和分子诊断，PCR等能够提高IPA早期特异性诊断的水平。

半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖是在真菌侵入组织过程中释放出来的位于细胞壁上的一种多糖，是最常用的IPA生物标志物，可以通过针对半乳甘露聚糖的大鼠单克隆抗体EBA-2双夹心ELISA检测。

侵袭性肺曲霉病诊断及治疗论文

侵袭性肺曲霉病诊断及治疗【中图分类号】r519 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0743-02侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary asper.gillosis，ipa）指由曲霉引起的支气管肺部真菌感染，临床分为原发性和继发性。

原发性ipa较罕见。

继发性侵袭性肺曲霉病的易感人群主要是免疫功能低下者，包括接受高剂量免疫抑制治疗、中性粒细胞减少症、造血干细胞移植（hsct）术后、实体器官移植术后、艾滋病及cgd 者。

值得注意的是，侵袭性曲霉病也可发生在免疫功能正常者，如慢性坏死性肺曲霉病常发生在存在结构性肺病（如肺结核及肺脓肿等）的患者，或轻度免疫功能低下的患者（如糖尿病、营养不良及慢性阻塞性肺疾病等），甚至接受低剂量糖皮质激素治疗者，以及无免疫性疾病史的其他疾病重症患者。

目前ipa的诊断主要根据临床高危因素、临床症状、胸部影像学及实验室诊断，治疗主要以抗真菌药物为主。

1 ipa的诊断ipa是一种严重的真菌感染，病死率高达62 ～85% ，如在慢性阻塞性肺疾病（copd）中lpa的病死率可高达67%～100%[1]，与中性粒细胞缺乏症合并lpa患者相比，在无中性粒细胞缺乏症合并ipa 者重的ipa病死率更高[2]。

确诊病例需要组织病理学依据或自正常无菌部位标本曲霉培养呈阳性。

临床诊断病例需有宿主因素（如发生于中性粒细胞减少症、移植及接受免疫抑制治疗者等）、临床依据（症状、体征和影像学特征）和微生物学证据，拟诊病例需有高危因素，临床症状。

现常用的检查方法有以下几种。

1.1 ct早期影像学表现为胸膜下单发或多发结节或斑片状阴影，数天后病灶周围出现晕轮征，10～15d后肺实变区周围坏死、液化出现新月征。

这是较为特征的征象。

但能够侵犯血管的其他真菌（如隐性菌、毛霉及根霉等）或细菌（如铜绿假单孢菌等）感染也可产生类似的ct征象。

除前述典型征象外，ct显示楔形梗塞或空洞形成对诊断也有帮助。

侵袭性肺曲霉病8例诊治体会

子宫平滑肌收缩，发动规律官缩，子宫对前列腺素的敏感性随着孕周的增大而增强】。米索前列醇阴道后穹隆放置，既能促宫颈成熟，又
能短时间发动规律宫缩，二者达到同步化。本研究显示，米索前列醇组促官颈成熟、引产成功率、总产程与缩宫素组相比，具有统计学意义＜Ｏ．０５）。米索前列醇阴道后穹隆放置后，药物离靶器官近，容易使官颈软化，缩短产程，从而提高了引产成功率】。阴道局部用药，孕妇可下床活动，自由体位分娩，胎头容易衔接，分娩机转不会
２０１３年７月第１１卷第２１期
后好转。
・
临床研究・６４５
意义＜０．０５），提示米索前列醇可有效降低剖宫产率，提高阴道分娩率。两组孕妇产后出血、羊水污染、新生ＪＩ，Ａｐ￣ａｒ评分相比，无统计学意义＞０．０５），显示米索前列醇用于足月妊娠引产安全、可行。本资料还显示，米索前列醇组总产程时间短，急产发生率较高，在分娩过程中，应严密观察宫缩，持续胎心监护，必要时应用硫酸镁或硫酸舒喘灵抑制官缩。总之，米索前列醇能明显改善宫颈条件，提高引产成功率，降低剖官产率。不增加产后出血、羊水污染及新生儿窒息率。米索前列醇用于足月妊娠引产具有用药方便、安全有效、价格低廉等优点，值得推广。参考文献［１］乐杰妇产科学【Ｍ】．７版＿北京｜人民卫生出版社，２０１０：５９．［２］鲁秋云妇产科疾病诊疗指南［Ｍ］．北京：科技出版社，１９９９：５３６．［３】莫兰芳，崔阶．米索前列醇在早期人工流产中的应用［Ｊ】＿中国实用妇科与产科杂志，１９９５，１１１（４）：２２９．【４］丁明鹤．米索前列醇后穹窿给药用于足月妊娠引产［Ｊ】．医学信息，霉病主要由烟曲霉感染引起，少数为黑曲霉、土曲霉、黄曲霉和构巢曲霉等。大多数是在原有肺部疾患的基础上或因长期使用抗生素和激素后继发感染。临床上分四型：①肺曲霉球。②变态反应性曲霉病。③支气管－肺炎型曲霉病。④继发性肺曲霉病。主要表现为咳嗽、咳痰和反复咯血。多次深部取痰涂片或培养阳性时，结合临床可确诊。本组中有１例，青年男性，无基础疾病，发病前有晾晒堆积多年的草垛。侵袭性肺曲霉菌病高危患者以存在免疫缺陷者居多，本组中肿瘤化疗２例，接受免疫抑制剂ｌ例，１例无基础疾病，余４例患者均有长期服用糖皮质激素史，强的松１０￣３０ｍｇ／ｄ，服用时间在３个月

过敏性支气管肺曲霉菌病、半侵入性或慢性坏死性曲霉菌病、侵袭性曲霉菌病等肺曲霉菌病影像表现及鉴别诊断

临床曲霉菌、过敏性支气管肺曲霉菌病、半侵入性或慢性坏死性曲霉菌病、侵袭性曲霉菌病等肺曲霉菌病影像表现及鉴别诊断早肺曲霉病感染并不罕见，特别是在慢性阻塞性肺病和免疫力下降的情况下。

CT在检测隐匿性或小病变方面比普通胶片更敏感，在描述疾病程度和曲霉菌数量方面更准确。

自信的诊断很困难，它基于细胞学和组织学。

肺曲霉病是一种真菌感染，大部分时间由烟曲霉（Spergillus Fumigatus）引起，烟曲霉是自然环境中广泛存在的条件致病真菌，其产生的气传袍子，可被吸人呼吸道末端，引起曲霉致敏相关的疾病，例如过敏性哮喘、过敏性肺炎、变应性支气管肺曲霉病(Allergic bronchop-ulmonary aspergillosis, ABPA)等疾病。

区分4种类型的肺曲霉病。

1、曲霉菌（腐生性曲霉病）。

2、过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）。

3、半侵入性或慢性坏死性曲霉菌病。

4、侵袭性曲霉菌病（可分为气道侵袭性和血管侵袭性）。

曲霉菌免疫活性宿主中的曲霉菌感染。

最常见的根本原因：结核病，结节病，肺气肿，支气管扩张，肺尘埃沉着病，纤维化肺病，肿瘤，肺梗塞，支气管囊肿，肺隔离症和继发于肺孢子虫肺炎的肺气肿。

单个或多个，它主要发生在上叶。

曲霉菌的临床表现是咯血。

胸部X光片和CT扫描显示（图：1,2,3,4,5,6,7）：1、肺部空腔，包含坚实的圆形物质，通过空气边缘与墙壁分开。

此功能称为“空气新月”标志。

2、另一个常见特征是腔壁和邻近胸膜增厚。

3、这种真菌球可能是移动的。

图1：腐生性曲霉菌。

肺窗仰卧MDCT扫描显示重力依赖性腔内肿块。

图2：腐生性曲霉菌。

图1患者的俯卧MDCT扫描，肺窗显示重力依赖性腔内肿块。

图3：轴向CT显示55岁女性的曲霉病患者发现空气新月形上叶与固结区域相关，周围有磨玻璃样改变。

图4：轴位CT显示右下叶的团块，中央区域为空洞，考虑诊断为曲霉菌，术后诊断为肺癌。

图5：矢状图显示了与支气管扩张相关的右上叶曲霉瘤。

侵袭性肺曲霉菌病

任何一项即可确诊.
2.临床诊断若病人存在肺曲霉菌感染的危险因素，临床和影像表现典型，抗曲霉菌治疗有效，可临床诊断。
诊断过程中的要点
（1）考虑到本病的诊断：在无论免疫功能异常或正常者临床和影像学出现肺炎, 用其他肺炎或结核病不能解释时，考虑到肺曲霉病的可能。
（2）寻找确诊依据。反复抽吸痰液做真菌培养和直接镜检。由于取材等原因, 并不是每次培养都阳性。必要时活检病理检查, 因肺组织曲霉菌菌丝或孢子有时很难发现，需仔细寻找。
曲霉菌概论
曲霉菌广泛存在于空气，对人致病的为28种，主要为烟曲霉菌、黑曲霉菌。
侵入途径: (1) 吸入空气孢子 (2) 皮肤粘膜损伤
肺曲霉菌病分为寄生性曲霉菌球、过敏性支气管肺曲霉菌病和侵袭性肺曲霉菌病。
三种形式之间可相互转化。
侵袭性肺曲霉菌病
定义：肺组织存在曲霉菌。
病程：分急性和慢性。国外文献界定病程在1个月之内，为急性肺部曲霉菌病；病程超过1个月时为慢性肺部曲霉菌病。
影像学表现（2）
慢性肺部曲霉菌病：（根据12例病例总结）
早期表现：多发或单发小炎性结节。共同表现：大叶实变伴胸膜肥厚，实变区内有空洞（故又称慢性坏死性肺曲霉菌病）。可有 “晕轮征” 。进展时：双肺实变, 甚至多叶实变。空洞内可见高密度阴影（似曲霉菌球），偶尔在高密度阴影内还可见到许多类似钙化阴影，此征仅见于曲霉菌感染。
肺曲霉菌病的治疗（1）
二性霉素B：目前治疗肺曲霉菌病的首选药物，既可静脉应用，也可同时雾化给药。疗程尚未统一。
伊曲康唑：有口服和静脉制剂。剂量： 5~10mg/kg.d。
肺曲霉菌病的治疗（2）
氟康唑：绝大多数文献认为对曲霉菌无效。
二性霉素B脂质体：作用同二性霉素B，但副作为急性肺曲霉菌病；少量多次吸入为慢性肺曲霉菌病。

侵袭性肺曲霉病CT征象

侵袭性肺曲霉病CT征象侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）是一种种继发于免疫功能低下的严重机会性感染，多见于急性白血病并白细胞减少症、激素及其他免疫抑制剂应用、器官移植、AIDS和其他免疫抑制患者，此外，慢性重型肝炎患者也较常见。

影像学特征性表现为X线胸片以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞；胸部CT早期为晕轮征（halo sign），即肺结节影（水肿或出血）周围环绕低密度影（缺血）, 后期为新月体征（crescent sign）。

部分患者可有中枢神经系统感染，出现中枢神经系统的症状和体征。

治疗首选两性霉素B，尤其对威胁生命的严重感染尽可能给予最大的耐受剂量［1-1.5mg/（kg·d）］。

如患者不能耐受，首次宜从小剂量开始，每日0.lmg/kg 溶于5％葡萄糖溶液中缓慢避光静滴，逐日增加5-l0mg，至最大耐受剂量后维持治疗。

目前对疗程、总剂量还没有统一的意见，可根据患者病情的程度、对治疗的反应、基础疾病或免疫状态个体化给予。

滴液中加适量肝素有助于防止血栓性静脉炎。

主要不良反应为畏寒、发热、心慌、腰痛及肝肾功能损害等。

但用药过程中出现中度肾功能损害并非停药的指征。

两性霉素B脂质复合体，其肾毒性较小，主要适合已有肾功能损害或用两性霉素B后出现肾毒性的患者，剂量5mg/（ kg·d）。

还可选用伏立康唑、卡泊芬净和米卡芬净等。

【发病机制和病理】吞噬细胞作为宿主的防御机制之一，其数量和功能在侵袭性肺曲菌病的发病中具有重意义。

淋巴细胞介导的细胞免疫也是重要的。

实验研究证明，中性粒细胞可阻止曲霉菌丝的形成，而单核细胞则主要影响分生孢子。

病理主要表现为急性坏死性出血性肺炎。

炎性浸润、化脓，进而形成肉芽肿。

菌丝在肺内增殖和侵入血管，导致坏死性血管炎，造成血栓或菌栓。

引起咯血和血行播散，肺外产生曲霉感染。

肺曲霉病多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，伴脓肿形成。

2024侵袭性肺曲霉病诊疗

2024侵袭性肺曲霉病诊疗侵袭性肺曲霉病(invasivepu1monaryaspergi11osis,IPA)是曲霉感染引起的一类威胁生命的感染性疾病，病理下表现为无显著组织反应的实质坏死，内含大量曲霉菌丝。

本文总结了IPA的临床表现和诊疗要点，以飨读者。

01高危人群及危险因素AIPA通常发生于免疫功能严重低下的患者,中性粒细胞缺乏10天以上、血液系统肿瘤、造血干细胞移植、长期大量使用皮质类固醇激素、接受B细胞或T 细胞免疫抑制剂治疗、慢性肉芽肿病、STAT3缺乏、急性移植物抗宿主病等均为IPA的易患因素。

A慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、实体器官肿瘤、获得性免疫缺陷、实体器官移植术后、糖尿病、慢性肾脏病等系统性疾病也被证实为曲霉菌感染的危险因素。

A其他危险因素还包括住院次数增多、严重烧伤、长期滞留监护室、营养不良、心脏手术后、严重的流感感染等。

A此外，一些环境因素也是IPA的潜在风险因素，包括建筑工程、地理气候因素、烟草的使用、空气、食物或香料的污染、园艺活动或职业。

02临床表现IPA分为急性侵袭性肺曲霉病(AIPA)或称血管侵袭性(angioinvasive)肺曲霉病、亚急性侵袭性肺曲霉病(subacuteinvasivepu1monaryaspergi11osis z SAIA)和气道侵袭性曲霉病(airway-invasiveaspergi11osis,AIA),各种亚型临床表现有所不同。

AAIPA病情发展快，可以在数日之内发生症状和影像学显著改变。

症状通常较严重，发热气急症状多见，早期可出现呼吸衰竭。

胸部CT上可表现为结节影或团块影，较大结节周围伴有磨玻璃影，称为晕轮征。

近胸膜处有楔形实变影，肺泡实变影。

器官移植等人群CT也可表现为反晕轮征、空洞、空气新月征或磨玻璃样改变等。

ASAIA患者临床和影像学表现在数周时间内发生显著变化，可与肺炎或肺结核表现类似，临床症状包括发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、气急和呼吸困难等。

侵袭性肺曲霉病

侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病(IPA)是曲霉菌直接侵犯肺或支气管引起的肺部感染性疾病，最常见烟曲霉。

主要病理改变是呈急性广泛坏死性出血性肺炎或有肉芽肿，曲霉丝侵入血管，导致坏死性血管炎。

【诊断要点】见三级诊断标准。

1.临床表现：急性肺炎症状(咳嗽、咯痰、发热、咯血)，抗生素治疗无效。

抗生素治疗无效的持续性发热、干咳、呼吸困难、咯血2.辅助检查：影像学表现：（1）急性侵袭性肺曲霉病：CT早期可见晕轮征(磨玻璃样环状阴影环绕病灶周围)，2-3周出现空气新月征(原有病灶中出现新月状的低密度透光区)，后期可形成曲霉球。

（2）慢性坏死性肺曲霉病：CT可见上叶和下叶背段肺浸润性病变或结节影，伴有或不伴有空洞，可见曲霉球。

（3）气道侵袭性肺曲霉病：影像学提示；①急性气管-支气管炎：X线多数正常；②细支气管炎：HRCT可见小叶中心性结节和“树-芽”征；③支气管肺炎：肺外周细支气管分布区小片实变影；④阻塞性支气管肺曲霉病：曲霉在官腔内呈团块状生长，好发于下叶，可有支气管扩张、大量黏液嵌塞。

微生物检查：GM试验阳性。

微生物检查：合格痰标本、支气管吸取物、BALF或胸腔积液涂片典型形态为45°分枝的有隔菌丝。

【治疗要点】一线治疗：首选伏立康唑。

备选治疗：卡泊芬净、两性霉素B、两性霉素B脂质体。

缓解期用药：口服伏立康唑、泊沙康唑、伊曲康唑，直到临床或影像学表现缓解或者稳定。

大咯血时如有条件可行手术治疗或支气管动脉栓塞。

【药物处方】一线治疗：伏立康唑：第一天0.9%氯化钠/5%葡萄糖250ml+伏立康唑400mg(6mg/kg)静点12小时1次；以后0.9%氯化钠/5%葡萄糖250ml+伏立康唑200mg(3mg/kg)静点12小时1次。

备选治疗：处方1：卡泊芬净：第一次负荷量：0.9%氯化钠250ml+卡泊芬净70mg 静点(至少1h)。

维持量：0.9%氯化钠250ml+卡泊芬净50mg 静点(至少1h) 每日1次。

1例伏立康唑治疗侵袭性肺曲霉菌病的病例分析

1例伏立康唑治疗侵袭性肺曲霉菌病的病例分析摘要:目的：对1例曲霉菌肺部感染患者抗真菌药物治疗进行分享，为临床用药提供建议。

方法：分享1例由病原微生物检测出曲霉菌阳性患者肺部的抗真菌治疗及药师参与过程。

结果：患者使用伏立康唑抗真菌治疗后，症状好转，肝功能出现异常，经剂量调整后结合保肝药物治疗肝功能检测异常好转。

结论：通过对伏立康唑进行血药浓度检测，根据检测数据调整伏立康唑的用量，做到了个体化给药，在曲霉菌感染治疗中取得较好的临床疗效，同时避免了由于药物剂量出现的不良反应。

关键词:药物性肝损伤;抗真菌；伏立康唑;血药浓度肺曲霉病多继发于肺结核、支气管扩张症、肺气肿、免疫力低下或恶性肿瘤化学治疗(简称化疗)者[1]。

伏立康唑(voriconazole，VCZ)是三唑类抗真菌药物，通过抑制真菌中由细胞色素P450介导的14α-甾醇去甲基化，从而抑制麦角甾醇的生物合成而发挥抗真菌作用。

其抗菌谱广、抗真菌效力强，临床上用于治疗侵袭性曲霉病、对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染(包括克柔念珠菌)、由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染以及免疫缺陷患者中进行性的、可能威胁生命的感染。

美国感染病协会在2016年版《曲霉菌病诊治指南》中推荐伏立康唑为侵袭性曲霉菌病治疗的首选用药。

国内文献分析表明，其药品不良反应发生率约为30%，主要包括神经系统损害、肝胆系统损害、视觉损害、皮肤反应、变态反应、肾功能损害、幻觉、呕吐等，其中肝损害约占20%、视觉异常约占10%[2]1病历资料1.1主诉及现病史患者男，59岁，体重指数：21.63kg/m2，以“间断发热1月，咳嗽、咳痰13天”为主诉入院。

患者自诉于2022年5月29日受凉后开始出现发热，体温最高38.0℃,否认寒战、盗汗，否认咳嗽、咳痰，否认恶心、呕吐等，多次转院对症治疗（具体不详）后体温正常，于2022年6月16日完善电子支气管镜检查后开始出现咳嗽、咳痰，痰量多，为黄色脓痰，气管抽吸物病原微生物检测提示：曲霉菌阳性，当地医院给予“伏立康唑200mg口服”后再次出现发热，体温最高39.5℃,同时给予“美罗培南静点”后体温恢复正常，咳嗽、咳痰较前好转，于2022年6月26日出院后至今体温正常，咳嗽、咳痰较前好转，门诊以“1.肺部阴影2.发热”收住我院。

支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖检测在侵袭性肺曲霉病患者诊断中的价值

支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖检测在侵袭性肺曲霉病患者诊断中的价值侵袭性肺曲霉病是一种由曲霉属真菌感染引起的严重肺部感染性疾病，常见于免疫抑制患者、深部呼吸道清洁明显受损的患者以及重症监护患者。

早期诊断和治疗对于患者的存活率至关重要。

侵袭性肺曲霉病的临床表现多样，常常缺乏特异性，传统的诊断方法诸如临床体征、影像学检查和曲霉菌培养都具有一定的局限性。

需要一种准确、敏感的诊断方法来帮助医生及时诊断和治疗侵袭性肺曲霉病。

半乳甘露聚糖（1,3-β-D-葡聚糖，BG）是真菌细胞壁的主要成分之一，它在宿主与真菌的相互作用中发挥着重要作用。

在真菌感染的过程中，BG会从真菌细胞壁中被释放出来，引发宿主机体对真菌的免疫反应。

近年来，研究发现测定支气管肺泡灌洗液（BALF）中的半乳甘露聚糖浓度，可用于侵袭性肺曲霉病的诊断。

本文将讨论支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖检测在侵袭性肺曲霉病患者诊断中的价值。

BALF中的半乳甘露聚糖浓度还具有较高的特异性。

与其他临床表现和检查相比，BALF 中的BG浓度在诊断侵袭性肺曲霉病时具有更高的特异性。

一项回顾性研究发现，BALF中的BG浓度对于肺曲霉病的鉴别诊断准确性高达90%以上，而且其特异度也较高。

这意味着BALF中的BG浓度可以帮助医生排除其他类似疾病，辅助诊断侵袭性肺曲霉病。

BALF中的半乳甘露聚糖浓度还能够反映患者病情的严重程度。

一项针对侵袭性肺曲霉病患者的研究发现，BALF中的BG浓度与患者肺部真菌感染的程度密切相关，浓度较高的患者通常病情更为严重。

通过测定BALF中的BG浓度，医生不仅能够及时诊断侵袭性肺曲霉病，还能够评估患者病情的严重程度，为制定个体化的治疗方案提供参考。

支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖检测在侵袭性肺曲霉病患者诊断中具有重要的临床价值。

它具有较高的敏感性和特异性，能够帮助医生进行早期诊断和治疗，减少了漏诊和误诊的风险；它还能够反映患者病情的严重程度，为制定个体化的治疗方案提供了依据。

侵袭性肺曲霉菌病41例临床诊治分析

侵袭性肺曲霉菌病41例临床诊治分析衡红军【摘要】目的分析侵袭性肺曲霉菌病的临床特点.方法回顾性分析我院2002年1月-2009年1月诊治的41例侵袭性肺曲霉菌病患者的临床特点.结果侵袭性肺曲霉菌病患者多伴有基础性疾病,临床主要症状主要为咳嗽、血痰、胸痛、呼吸困难和发热,"晕轮征"、"新月征"或空洞形成是诊断IPA的重要CT征象.经临床抗菌治疗后,痊愈8例、好转17例,治疗总有效率60.98%.结论侵袭性肺曲霉病起病比较隐匿,进展迅速,预后凶险,病死率高,临床诊断缺乏特异性,早期诊断并应用抗真菌药物及时治疗成为救治成功的关键.【期刊名称】《实用心脑肺血管病杂志》【年(卷),期】2010(018)008【总页数】2页(P1131-1132)【关键词】侵袭性肺曲霉菌病;诊断;治疗;抗真菌药【作者】衡红军【作者单位】213000,江苏省常州市新北区百丈卫生院【正文语种】中文【中图分类】R563侵袭性肺曲霉菌病 (in-vasive pulmonary spergillosis，IPA)是一种严重的肺机遇性感染性病变，近年来，随着广谱抗生素、糖皮质激素、机械通气、合并肿瘤等危险因素以及免疫抑制剂患者数量的增加，其发病率及病死率呈增长趋势［1］。

为进一步提高对IPA的认识，对我院呼吸内科2002年1月—2009年1月诊断为侵袭性肺曲霉菌病的41例病例进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料 41例患者临床诊断均符合2006年“侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则 (草案)”标准［2］。

其中，男28例，女13例;年龄43～74岁，平均(63.5±8.6)岁;＞60岁患者25例。

有吸烟史患者31例，有建筑工地及发霉物品接触史患者4例。

发病至入院时间15～270 d，平均(85.5±10.5)d。

基础疾病:本组41例患者中，39例有基础疾病，其中恶性肿瘤13例 (肺癌围手术期和化疗后粒细胞减少11例，急性淋巴细胞白血病2例)，慢性阻塞性肺病患者长期服用泼尼松 (服用时间6～30个月)14例，支气管扩张患者长期服用泼尼松 (8～14个月)5例，自身免疫性疾病4例，肺结核伴糖尿病2例，甲状腺功能亢进患者使用丙基硫氧嘧啶1例，患者均有应用糖皮质激素及多种抗菌药物史。

传染病防治：肺曲霉病

传染病防治：肺曲霉病肺曲霉病(aspergillosis)是由各种曲霉所引起的肺部病变。

好发于免疫功能低下者，以侵袭性病变为主，可出现侵袭性肺曲霉病(急性或亚急性)、慢性肺曲霉病。

重度免疫功能低下如骨髓或器官移植、高强度化疗等患者，常引起严重的侵袭性肺曲霉病，病死率高达63%〜92%,但该病的早期诊断和积极治疗可明显提高患者的生存率。

(一)病原学曲霉属是一种腐生丝状真菌，广泛存在于自然环境中，易在土壤、水、食物、植物和空气中生存。

仅有无性期的曲霉属半知菌亚门、丝抱菌纲、丝匏菌目、丛梗抱科。

存在有性期的曲霉属子囊菌亚门，不整子囊菌纲、散囊菌目、散囊菌科。

目前已知曲霉属有300余种，其中致病性曲霉至少有20余种，临床菌株主要为烟曲霉(Afumigatus)、土曲霉(A.terreus)、黄曲霉(A.fIavus)、构巢曲霉(A.nidulans)、黑曲霉(A.niger)等。

曲霉特征性结构为分生抱子头和足细胞，前者包括分生抱梗茎、顶囊、瓶梗、梗基和分生抱子,后者为转化的厚壁、膨化菌丝细胞。

分生抱子可大量释放到空气中，抱子直径为2〜10μm,容易悬浮在空气中并存活很长时间。

曲霉最适生长温度为25。

C〜3（TC,而致病性曲霉能在35。

C〜37。

C生长，烟曲霉耐热性更高，在40。

C〜50。

C也能生长，多数致病性曲霉繁殖力强，培养仅需36〜48小时，少数菌种则需数日或数周。

在培养基中均形成丝状菌落，菌落和分生抱子的形态、颜色，以及有性抱子的形态各不相同，常以此进行菌种的鉴定。

曲霉在组织内常见为无色分隔的菌丝，典型者呈45。

分枝，菌丝分隔有助于与接合菌相鉴别。

曲霉感染以烟曲霉最为常见，可引起各种类型的曲霉病。

通常，侵袭性肺曲霉病主要为烟曲霉、黄曲霉等。

曲霉球常由烟曲霉、黑曲霉等所致。

土曲霉偶可引起脑曲霉病。

变应性曲霉病的病原菌包括烟曲霉、黄曲霉、赭曲霉、构巢曲霉、黑曲霉、土曲霉和棒状曲霉等。

黑曲霉以定植方式更为多见。

肺部真菌感染的治疗

侵袭性肺部真菌感染治疗
年4月6日
肺部真菌感染的治疗
第1页
概述
侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI)发病率显著上升
造血干细胞移植（HSCT）
实体器官移植广泛开展
高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药品应用
各种导管体内介入、留置等
IPFI也日益成为造成器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其它危重病患者死亡原因之一
在有宿主原因患者开展系统性连续监测，包含每七天2次胸部摄片或CT扫描或真菌培养，或真菌抗原检测。如发觉阳性结果，按临床诊疗IPFI，马上开始抗真菌治疗。药品选择参考所检测到真菌种类而定。
肺部真菌感染的治疗
第28页
确诊治疗
即靶向治疗针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药
品选择要参考药品抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等原因后选定。
⑤存在移植物抗宿主病症状和体征；
⑥连续应用类固醇激素3周以上；
⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长久住ICU，长久使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长久使用广谱抗生素治疗等。
肺部真菌感染的治疗
第14页
临床特征：
主要特征：
⑴侵袭性肺曲霉感染胸部X线和CT影像学特征为：
早期出现胸膜下密度增高结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；
真菌酵母菌双相真菌霉菌
念珠菌隐球菌毛孢子菌
白念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌
肺部真菌感染的治疗
组织胞浆菌芽生菌孢子丝菌球孢子菌
曲霉镰刀菌结合菌

症状轻影像重,警惕侵袭性肺曲霉病

文/ 张伟（天津市胸科医院呼吸与危重症四科主治医师）【指导老师】彭海鹰（天津市胸科医院呼吸与危重症四科主任医师）
肺部病变按照病因学分类有细菌性肺
炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、非典型病
原体如军团菌、支原体和衣原体等导致肺
炎以及理化因素所致肺炎等。

近年来真菌
感染越来越多，值得大家警惕。

我们来看
1个病例。

患者男性，61岁，1月余无明显诱因
出现发热，体温最高40℃，伴畏寒，无寒
结石患者胆囊癌的风险是无胆结石人群的13.7倍。

在胆结石患者中，单个结石直径超过3cm者患胆囊癌的风险是直径小于1cm 者的10倍。

本例患者初诊时肝胆脾胰超声显示存在单个直径超过3cm的结石，但是患者未遵医嘱定期复查，错失及早发现的
胆囊癌虽然是一种恶性程度较高的肿瘤，但是如果早期发现及时手术切除，。