心力衰竭病人的护理案例分享

氢酶
186.70↑
u/L
204.70↑
158.80 140.90
BNP pg/ml
C反应蛋白 mg/L 血红蛋白 g/L
9723.60↑ 4.50↑ 4.80↑ 86↓
1971.00↑ 86↓
8-24 3.89 4.66 2.03↓
参考值
3.5-5.5 3.89-6.11 2.1-2.8 72-182 0-125 0-3 110-160
心悸
控制输液速度20-30滴/分。观察药物的疗效及 病 人 呼 吸 困
不良反应。
难减轻：无
4、予持续心电、血压、血氧饱和度监测，密切 缺 氧 表 现 ， 观察呼吸困难有无改善，有无发绀，听诊肺部 停吸氧
哮鸣音是否减少。
5、保持环境安静、空气流通，限制探视；保持 大便通畅，勿用力大便，必要时使用缓泻剂。
四、有受伤的危险
时间 依据
目标
护理措施
护理评价
8-16
便后出现 头晕，发 生跌倒
住院期 间无再 发生跌 倒
1、有头晕时卧床休息，嘱24小时留陪人，并 与家属签署24小时留陪人的承诺书，避免病人 单独活动，协助生活护理，防止意外发生。
8-29
病人病情好 转出院，无 再发生跌倒。
2、避免情绪激动或紧张、突然改变体位等，
二、腹胀、排便困难
时间 依据
目标
护理措施
护理评价
8-15
腹平片示： 考虑不全 腹 胀 明
1、禁食，保持口腔清洁，指导每天温水漱口 3次，监测指尖血糖每天Bid。
8-17 腹平软，有
性小肠梗 阻
显 有 肛
改 排 管
善便排，、2的、量遵、医颜嘱色予和开性塞状露，+N排S便灌次肠数，，观并察做排好出记大录便。排排气便。、
心力衰竭病人的案例分享
综合病区 2015-9-16
什么是心力衰竭？
指由各种心脏疾病导致心肌收缩力 下降或心室舒张功能受损，使心排 血量减少，不能满足机体代谢需要 的一组临床综合征。
以肺循环和（或）体循环淤血及组 织灌注不足为主要临床特征，是各 种心脏疾病的终末阶段。
心力衰竭的分类
根据起病发展的速度可分为急性和慢性心力衰 竭
次/分；P 常范围 120次/分；
4、16:45分转ICU进行中心静脉压监测等进一 步处理。
SpO2 97%。
考虑心衰
8-17：12:25由ICU转回病房
致心源性
1、继续使用多巴胺升压治疗，Q1h测血压、
休克
心率，根据血压进行调节，并观察尿量变化，
防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死。
2、密切注意观察用药反应，严格掌握补液速 度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急
为输入液体过多或心力衰竭
CVP注意事项
玻璃管零点对第4肋间右心房水平 确保管道内无凝血、空气,管道无扭曲 测压时确保静脉内导管通畅无阻，加强管理,严格无菌操作
治疗措施
☺ 病因治疗：基本病因的治疗；消除诱因。 ☺ 减轻心脏负荷
✓ 休息：限制体力活动（不强调完全卧床休息），避免精神 刺激
✓ 控制钠盐摄入：应注意避免低钠血症的发生 ✓ 利尿剂的应用：最常用的药物 ✓ 血管扩张剂的应用：可减轻心脏前后负荷
一、气体交换受损
时间 依据 目标
护理措施
护理评价
8-15
气促、 胸闷、 心悸
病人呼 吸困难 明显改 善，无 胸闷、
1、卧床休息，根据病人气促情况采取半坐卧位，8-20
以减轻心脏负担，利于心功能恢复。
பைடு நூலகம்
无诉胸闷、
2、予持续低流量吸氧，保持SPO2在95%-99%。 心悸
3、遵医嘱予强心、利尿、改善心室重构治疗， 8-25
8-25
予普食，指导进食含铁丰富、富含优质蛋白 质的食物，如蛋类、乳类、鱼类、桂圆肉、 番茄、枣等。
六、活动无耐力
时间 依据
目标
护理措施
护理评价
8-15 活动后气 活 动 耐 1、卧床休息期间，指导在床上进行主动的肢 8-29 促明显， 力 增 加 ，体活动，如髋关节、膝关节屈曲和伸直运动及 病 人 活 动 耐
BADL评分 100分
跌倒风险评估 35分
异常化验
日期
项目
8-15
8-16
8-17
8-20
8-21
钾
3.01↓ 3.33↓ 3.26↓ 4.02
3.67
mmol/L
葡萄糖 mmol/L
6.64↑
9.24↑
4.97
6.25↑
钙
2.08↓ 2.25
mmol/L
2.04↓ 2.01↓ 1.99↓
α-羟丁酸脱
一旦有头晕先兆时立即平卧，以免跌伤，注意
枕头不宜太高（以15-20°为宜），以免影响
头部的血液供应。
3、因该病人自视过高、依从性特别差，对此 类病人列作重点关注高风险病人，重点交班， 加强巡视及防跌倒宣教。
五、营养失调：低于机体需要量
时间 依据
目标
护理措施
护理评价
8-15
禁食、血 红蛋白
能逐步 建立合
8-15 禁食期间，保持口腔清洁，遵医嘱静脉补充
8-29 病人能建立
86g/L
理 的 饮 液体。
合理的饮食
食 方 式 ，8-17
方式，体重
体 重 无 予流质饮食，指导先进食米汤，逐渐过度到 无下降
下 降 或 鱼汤、肉汤、菜汤等营养丰富、易消化吸收
有上升 的食物。禁食牛奶、豆浆及过甜的食物。
8-19
予半流饮食，指导进食粥类、粉汤面、馄饨、 肉末、菜泥等，少量多餐，避免饱餐，禁用 辛辣刺激性食物，避免过冷或过热的食物。
护理问题
1、气体交换受损：与肺瘀血有关 2、腹胀、排便困难：与不完全性肠梗阻有关 3、体液不足：与有效循环血量减少有关 4、有受伤的危险：与头晕有关 5、营养失调：低于机体需要量：与消耗性体制、禁食有关 6、活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧有关 7、皮肤完整性受损：与右小腿割裂伤有关 8、潜在并发症：洋地黄中毒
精神紧张 心脏负荷加重：妊娠和分娩 使治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等 合并甲亢、贫血、肺栓塞 气候急剧变化
临床表现
左心衰 症状：呼吸困难
劳力性 咳嗽
咳粉红色泡沫痰 夜间阵发性
端坐呼吸
右心衰
颈静脉怒张 肝颈静脉反流征阳性
水肿
凹陷性、对称性、低垂部位
胃肠道症状
紫绀
判断心衰的程度 （中国心衰指南2014）
异常检查结果
检查项目
结果
床边心电图 腹部正位片
8-16：Ⅰ、V4-V6低平、倒置；窦性心动过速；前间壁异常Q波；左 心室高电压；ST-T改变 8-17：窦性心动过速；左心房负荷加重；室性早搏；ST-T改变 8-21：窦性心动过速；左心室高电压；ST-T改变
8-15：考虑不全性小肠梗阻 8-16：中上腹部液平面较前片增宽，扩张的肠管较前片明显，拟肠 梗阻情况较前片进展，请结合临床，结肠可见气影，余所见同前片 相仿
☺ 增加心排血量：洋地黄类药物；非洋地黄类药物
病史介绍
现病史：杨XX，男性，64岁，因“反复胸闷、心悸2年，加重12 天”于2015年8月15日15时55分经急诊轮椅入院。诊断：1、 冠心病 心脏扩大 陈旧性前间壁心肌梗塞 急性左心衰竭 心功能 IV级；2、不完全性肠梗阻；3、低钾血症；4、高低密度脂蛋白 胆固醇血症；5、双肾结石；6、右小腿伤口感染并皮肤坏死缺 损。患者于2年前活动后出现胸闷、心悸，伴有轻微气促，休息 后可缓解，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿，平 时间断服“心得安”等药物，自诉症状可减轻。近1月以来上述 症状反复出现，间有咳嗽、咳痰，伴腹胀，大便干结难解，伴 纳差，曾多次在我院要求静滴“氨茶碱、地塞米松”等药物、 开塞露通便治疗，但拒绝行相关检查。入院当天下午胸闷、气 促进一步加重，安静状态下气促不能缓解，症状持续，要求住 院治疗，急诊遂拟“支气管哮喘？”收入我科作进一步诊治。
判断心衰的程度 （中国心衰指南2014）
二、6min步行试验：
用于评定患者的运动耐力。6min步行距离＜150m 为重度心衰，150-450m为中度心衰，＞450m为 轻度心衰。
辅助诊断检查
X线检查：心脏的外形和各房室的大小，有助于原 发心脏病的诊断；发现肺瘀血的征象
超声心动图：能更准确地反映心腔大小的变化和 心瓣膜结构情况；估计心脏舒缩功能。
既往史：患者1个半月前因外伤致右下肢割裂伤（自诉约5cm）， 半月前发现伤口感染，在外院就诊（具体资料未能提供），自 诉4天前已更换伤口敷料。既往有结肠炎病史（具体资料未能提
护理评估
8-15
生命体征 T:36.6℃、P：128次/分、R28次/分、BP：152/68mmHg
呼吸系统 循环系统
呼吸促，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，左肺明显，未闻及 明显湿罗音，间有咳嗽、咳痰
支持，活动最好在饭后一小时进行，不宜在饥
饿时进行。
3、保证足够的睡眠，若病人活动过程中有呼 吸困难、胸痛、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、 低血压等情况，应立即停止活动。
七、皮肤完整性受损
时间 依据
目标
护理措施
护理评价
8-15 右小腿下 控 制 感 1、请骨科会诊意见：患者全身状况较差，予 8-29
段内侧见 皮肤缺损 创面，约 4.0*4.0c
心率128次/分，律齐，未闻及早搏，未闻及明显病理性杂音，颈 静脉无怒张，无肝颈静脉反流征
神经系统 神志清，精神疲倦，对答切题，体查合作
消化系统
口腔粘膜完整，口腔开合正常，腹软稍胀，未见胃型、肠型及蠕 动波，全腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分
排泄系统 大便干结难解，每次量少，多天未解；小便正常
皮肤系统
胸部CT平扫
1、右肺上叶前段纤维增殖灶并胸膜增厚、粘连。2、心影增大，请 结合临床。3、双侧胸腔积液
心脏彩超
左房、左室扩大；升主动脉、肺动脉扩张；左室壁收缩运动减弱； 主动脉瓣、二尖瓣轻度反流
治疗
1、禁食、通便、吸氧 2、强心、利尿 3、抗感染、平喘 4、补液扩容、改善微循环 5、营养心肌、改善心室重构
根据发生的部位可分为左心、右心和全心衰
–左心衰竭的特征是肺循环淤血 –右心衰竭以体循环淤血为主要表现
根据有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性
哪些情况下易发生心衰：(诱因)
感染：最常见的诱因，呼吸道感染常见 心律失常：特别是心房颤动 血容量增加：钠盐摄入过多，输液过多、过快 生理或心理压力过大：体力过劳、情绪激动、
染，体 温保持 正常范 围
创可行面植换皮药或处皮理瓣。修若复身术体，情随况诊好。转，有手术意愿，病制
肛
管
气
3、指导顺时针轻柔按摩腹部，观察腹部、肠
鸣音情况，腹胀有无减轻，有无肛管排气。
4、确保输液通畅，准确记录24小时尿量，观 察水、电解质失衡纠正情况。
三、体液不足
时间 依据
目标
护理措施
护理评价
8-16
病 人 体 8-16
8-20
有大汗淋 液 不 足 1、密切观察意识状态、皮肤颜色及温度、肺 生 命 体 征 恢
心-肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的耐受 量
放射性核素检查
有创性血流动力学检查-
中心静脉压(central venous pressure,CVP)
胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力.是评估血 容量、右心前负荷及右心功能的重要指标.
正常值为5-12cmH2O CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻;CVP过高
与心排血 活 动 时 踝泵运动，一日三次，以保证肌肉张力和关节 力 增 加 ： 活
量下降有 心 率 、 活动范围。
动时心率、
关
血 压 正 2、头晕症状缓解，停止多巴胺治疗后，从床 血压正常。
常。
上活动逐渐过渡到站在床边、在房间内行走、
在病区走廊行走，根据病人耐力决定活动时间，
全程由家属陪同。活动时穿舒适的鞋给足部以
一、NYHA心功能分级：
Ⅰ级：体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、 心悸、呼吸困难或心绞痛
Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活 动可引起上述症状
Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日 常活动可引起上述症状
Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时可有症状， 稍有体力活动症状即加重。如无需静脉给药， 可在室内或床边活动者为Ⅳa级，不能下床并 需静脉给药支持者为Ⅳb级
全身皮肤无出血点及淤斑，无黄染无肝掌及蜘蛛痣，右小腿下段 内侧见皮肤缺损创面，约4.0*4.0cm，创面见较多黄色坏死分泌物， 见少量肉芽生长，未见肌腱外露。皮缘无潮红，皮温不高
护理评估
四肢肌力、肌张力正常 骨骼肌肉系统
8-15
焦虑
心理状态
居民医保 医疗费用支付
睡眠
每晚入睡4-6小时
口腔开合正常，禁食，17/8流质，19/8半流，25/8普食 进食及营养
漓，面色 得 到 纠 部啰音的变化、血压、脉搏、呼吸等，监测 复正常，停
苍白，懒 正 和 改 血气分析结果，并做好记录。
用多巴胺治
言 ， B P 善 ， 生 2、取仰卧位，头胸部和下肢各抬高15°～ 疗。
54/30mm 命 体 征 20°；注意保暖。
Hg；R 30 恢 复 正 3、遵医嘱加强补液扩容、多巴胺升压等治疗。