食管癌的综合治疗与探讨

食管癌的综合治疗与探讨

发表时间：2012-01-11T10:17:37.833Z 来源：《医药前沿》2011年第23期供稿作者：李飞舟朱海军黄井岗李秀江[导读] 在我国食管癌的发病率及死亡率都处在前几位，许多学者在研究探讨其诊断、治疗、以及预后状况。李飞舟朱海军黄井岗李秀江 (深圳市宝安人民医院放疗科广东深圳 518101) 【中图分类号】R730.58【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）23-0383-02 【关键词】放疗食管癌生存率肿瘤

在我国食管癌的发病率及死亡率都处在前几位，许多学者在研究探讨其诊断、治疗、以及预后状况，这也是国际国内研究的主要课题之一。

目前治疗食管癌首选为根治切除术，这主要适合于0—Ⅱ期和部分Ⅲ期（T3N1M0），病人中虽然外侵明显（T3），但只要病变比较局限，预计能够彻底切除肿瘤及其相应淋巴结者，就可力争根治性切除，适合于根治性切除的病人约为20℅左右，根治性切除术后约有40℅以上病人出现局部或区域性复发，根治性切除术后5年生存率在30℅—45℅左右。

食管癌是常见的消化系统肿瘤，既是局域性疾病，又是全身性疾病，早期无明显症状，为浅表型癌，包括上皮内癌（原位癌）、黏膜内癌和黏膜下癌且没有淋巴结转移，大多数无特异性食管和下咽方面的症状，所以大多数患者就诊时已经达到中晚期，失去了手术机会或者不愿意接受手术，目前国内外学者临床研究证实以放疗为主的综合治疗模式疗效尚佳。

食管癌患者中80℅左右的人依靠放射治疗和其它综合治疗来完成，多年来食管癌的放射治疗效果一直不能令人满意，单纯的放射治疗生存率不高，不能手术的患者根治性放射治疗5年生存率10℅—25℅左右，失效的主要原因是局部没有得到有效控制，再者就是复发和转移，淋巴结的转移状态及N分期是影响患者预后的重要因素，分期准确率低，螺旋CT、食管腔内超声（EUS）的分期方法使40℅的病例分期过低，T分期及N分期只有50℅-60℅的准确率，传统放射治疗采取常规模拟机定位，透视下确定矩形照射野中心，食管造影虽能很好显示病变部位，食管腔狭窄程度和大体X线分型，但却不能很好地显示食管腔以外的肿瘤情况，包括肿瘤的最大直径、最大侵润深度、侵润方向和食管旁淋巴结侵犯情况，这就不能保证放射治疗肿瘤靶体积达到理想的剂量分布，也不能确保脊髓受量处于安全范围，扩大照射野又不能有效保护周围正常组织器官。

随着诊断设备和放射治疗设备的不断发展，外科技术的进步和放射技术提高，食管癌患者的生存率得以明显提高，18FDG PET新型影像工具，PET-CT综合解剖影像与功能影像诊断工具的广泛应用，可精确显示病灶的解剖结构，又可以显示其功能代谢状况，在食管癌的合理分期、复发于转移性及疗效评价等方面起到了重要作用，18FDG PET-CT能为临床医生判断淋巴结转移提供可靠信息的诊断工具，18FDG PET-CT诊断进展期食管癌淋巴结转移敏感性和准确性均优于CT，使手术扩大食管切除面积及广泛淋巴结清扫术。在传统常规治疗基础上，总结出不同分割方式放射治疗，放化疗同步治疗、三维适形放疗技术应用、术前新辅助放化疗的临床应用，使部分患者的临床分期下降，在不同程度上改善了食管癌患者的预后生存，中晚期食管癌后程加速超分割放疗使5年生存率提高到30℅左右，后程加速从生物学意义上讲缩短总放疗时间，抑制肿瘤细胞生长速度。放化疗同步不仅可以治疗原发灶使肿瘤缩小，同时全身隐匿病灶得到有效治疗，在增加局部病灶控制的同时减少转移和复发，食管癌对化疗药物中度敏感，单药有效率较低，目前常用二、三种合用，在北美和日本同期放化疗被认定为标准来执行，取得很好疗效。另外临床基础研究显示，加热能增强放疗的疗效，其生物学基础主要是高温对肿瘤细胞有直接或通过热增敏有间接杀伤作用，其次加热可以改善肿瘤细胞乏氧状态，抑制放射造成的亚致死性损伤和潜在致死性损伤的修复，并且启动T细胞免疫作用来增强放疗效应。

3DCRT放疗技术是一种合理、可靠的照射方法，可能在不增加并发症的前提下进一步提高照射剂量从而提高局部控制率和生存率，常规放疗目前存在较大的盲目性，由于食管的走向呈先左后右再左的反”S”形弯曲，照射时要避开脊髓，部分计划靶区体积可能位于某一照射野（二个斜野之一）的边缘，90℅甚至80℅的等剂量曲线都不能完全包括全部PTV。这就造成了食管癌治疗时CTV受照剂量的不足和脱漏，这就可能造成局部复发。3DCRT运用3DTPS（计划系统）设计个体化治疗方案，通过BEV的使用，可以在很完整地照射计划靶区的同时避开重要器官，使90℅以上的等剂量面包含全部计划靶区体积之内，同时可增加5-10Gy的照射量，并且不增加肺部的平均剂量，能够提高局部控制率20℅左右，DMLC的运用使3DRT完成更加方便、可靠。总之，要提高食管癌的长期疗效还要有计划地开展包括手术、放疗、化疗以及热疗和生物学在内的多学科综合治疗，这有待进一步的临床验证。