中国肾移植受者免疫抑制治疗指南 (2016版)
肾移植患者自我管理指南
肾移植患者自我管理指南肾移植是一种治疗肾功能衰竭的有效手段，对于许多肾病患者来说，这是他们重新获得健康和生活质量的重要途径。
然而，肾移植后，患者需要进行长期的自我管理，以确保移植肾的功能和延长移植肾的寿命。
本文将为肾移植患者提供一份自我管理指南，帮助他们更好地管理自己的健康。
一、遵医嘱规范用药肾移植患者需要终身使用免疫抑制剂，以防止移植肾被患者的免疫系统排斥。
患者应按时、按量服药，严禁随意停药或更改剂量。
同时，患者需要定期进行药物浓度监测，以确保血药浓度在正常范围内。
二、保持健康的生活方式良好的生活方式对于肾移植患者的健康至关重要。
患者应保持适度的运动，增强体质；合理饮食，避免高盐、高脂肪和高糖饮食；戒烟限酒，避免滥用药物。
此外，患者应注意保持良好的心理状态，避免过度焦虑和压力。
三、定期体检和监测肾移植患者需要定期进行体检和相关检查，以及监测移植肾功能。
定期体检可以及时发现并处理潜在的健康问题，监测移植肾功能可以及早调整免疫抑制剂的剂量。
患者应根据医生的建议，按时完成各项检查。
四、预防感染肾移植患者的免疫系统相对较弱，容易感染。
患者应注意个人卫生，勤洗手、戴口罩，避免与患传染病的人接触。
此外，应接种疫苗，预防肺炎球菌、流感等常见感染。
五、避免接触肾毒性物质肾移植患者需要避免接触肾毒性物质，如某些药物、有毒物质、重金属等。
在日常生活中，患者要注意防护措施，避免接触可能对移植肾产生损害的物质。
六、积极面对生活肾移植患者应积极面对生活，保持良好的心态。
尽管肾移植可以让患者重新获得健康，但仍需注意防范风险，做好自我管理。
同时，患者应积极参加社交活动，与家人和朋友保持良好的沟通，共同面对生活中的困难。
肾移植患者的自我管理至关重要，它不仅涉及到患者的健康和生活质量，还关系到移植肾的功能和延长移植肾的寿命。
希望本文提供的自我管理指南能够帮助肾移植患者更好地管理自己的健康，过上健康、幸福的生活。
2016中国肾性高血压管理指南
第二十六页，共50页。
(二)血压控制目标
CKD患者血压控制目标
<140/90 mmHg
合并显性蛋白尿(尿白蛋白排泄率>300 mg/24 h)
<130/80mmHg
44.20% 1期
中国不同CKD分期患者高血压患病率（%）
患病率（%）
65.20%
75.60%
81.20%3b期
4期
第六页，共50页。
91% 5期
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
者
药物治疗状态下)
CKD 蛋白尿 控制在 <P50
45岁以上严格控制血 压（透析前〈140/90 mm Hg 透析后〈130/80 mmHg）增加患者死 亡风险
腹膜透析患 〈140/90 mm Hg 者
年龄〉60岁的患者血压控制目标可 放宽至150/90 mmHg以下
肾移植患者 〈=130/80 mm Hg
18.00%
ACEI
16.60%
利尿剂
CKD患者合用降压药物情况
四种降压药 11%
三种降压药 21%
一种降压药 35%
两种降压药 33%
第九页，共50页。
part
危险因素
第十页，共50页。
危险因素
年老
① 40岁后，肾小球滤过率(GFR)每年下降约1%。
① 肾功能减退对水盐调节能力下降，多数还存在动脉粥样 硬化，肾动脉狭窄。
中国肾移植受者巨细胞病毒感染临床诊疗指南（2023_版）
· 指南与共识·中国肾移植受者巨细胞病毒感染临床诊疗指南（2023版）中华医学会器官移植学分会 中国医师协会器官移植医师分会 中国医疗保健国际交流促进会肾脏移植学分会 【摘要】 近几年在实体器官移植（SOT ）受者巨细胞病毒（CMV ）感染诊疗领域，无论是诊断方法还是新型抗CMV 药物都有了一些新的进展，对CMV 感染的诊治产生了积极的影响。
为了进一步规范中国肾移植术后CMV 感染的管理，中华医学会器官移植学分会组织了国内多个学科相关领域专家，参考《中国实体器官移植受者巨细胞病毒感染诊疗指南（2016版）》和国内外已发表的最新文献和指南，制定了《中国肾移植受者巨细胞病毒感染诊疗指南（2023版）》，新版指南更新了CMV 流行病学，CMV 感染的危险因素和普遍性预防的研究进展，新增CMV 感染定义，细化CMV 血症和CMV 病的诊断标准，并对新型抗CMV 药物进行了介绍。
【关键词】 肾移植；实体器官移植；巨细胞病毒；感染；病毒血症；巨细胞病毒病；普遍性预防；抢先治疗【中图分类号】 R617, R373 【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-7445（2024）03-0001-20Clinical diagnosis and treatment guidelines for cytomegalovirus infection in kidney transplant recipients in China (2023edition) Branch of Organ Transplantation of Chinese Medical Association, Branch of Organ Transplantation Physician of Chinese Medical Doctor Association, Branch of Kidney Transplantation of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care. *The First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University , Xi 'an 710061, China Correspondingauthors:DingXiaoming,Email:***************.cnXueWujun,Email:******************.cn【Abstract 】 In recent years, there have been significant advances in the diagnosis and treatment of cytomegalovirus (CMV) infection in solid organ transplant (SOT) recipients, including diagnostic method and anti-CMV drugs. These advancements have had a positive impact on the management of CMV infection in SOT recipients. To further standardize the management of CMV infection after kidney transplantation in China, Branch of Organ Transplantation of Chinese Medical Association organized a multidisciplinary group of experts in relevant fields. They referred to the ‘Diagnosis and Treatment Guidelines for Cytomegalovirus Infection in Solid Organ Transplant Recipients in China (2016 edition)’ and the latest published literature and guidelines, resulting in the development of the ‘Clinical Diagnosis and Treatment Guidelines for Cytomegalovirus Infection in Kidney Transplant Recipients in China (2023 edition)’. The updated guideline includes CMV epidemiology, research progress on the risk factors and universal prevention of CMV infection, the definition for CMV infection, detailed diagnostic criteria for CMV viremia and CMV disease, as well as an introduction to new anti-CMV drugs.【Key words 】 Kidney transplantation; Solid organ transplantation; Cytomegalovirus; Infection; Viremia;Cytomegalovirus disease; Universal prevention; Preemptive therapyDOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2024096基金项目：国家自然科学基金（82370802、82170766、82270789、81970646）；陕西省卫生健康肾脏移植科研创新平台（2023PT-06）执笔作者单位： 710061 西安，西安交通大学第一附属医院（丁小明）；首都医科大学附属北京友谊医院（林俊）；首都医科大学附属北京朝阳医院（胡小鹏）；复旦大学附属中山医院（戎瑞明）；西安交通大学第一附属医院（郑瑾）通信作者：丁小明，Email ：***************.cn ；薛武军，Email ：******************.cn第 15 卷 第 3 期器官移植Vol. 15 No.3 2024 年 5 月Organ Transplantation May 2024 巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）是一种全球传播广泛的β-疱疹病毒，原发感染之后在体内会呈潜伏状态，当人体的免疫功能下降时病毒会被再激活。
中国肾移植受者结核病临床诊疗指南(2023版)
中国肾移植受者结核病临床诊疗指南(2023版)
中华医学会器官移植学分会;王强;余磊
【期刊名称】《器官移植》
【年(卷),期】2024(15)3
【摘要】本指南旨在为肾移植受者结核病的临床管理提供全面而实用的指导。
首先,概述了肾移植受者结核病的特殊性,强调了其高发生率及临床表现的多样性。
为了更好地理解患者的病情,建议在移植前进行结核病相关的评估,并注意移植术后对结核病的监测。
在诊断方面,详细介绍了目前常用的结核病诊断方法,并提供了在肾移植受者中的适用性评估。
在确诊后,讨论了在免疫抑制药应用的背景下,如何平衡结核病治疗和排斥反应的策略,并关注了潜在的药物相互作用。
预防方面,强调了在肾移植前对结核病的筛查。
本指南旨在提高医务人员对肾移植受者结核病管理的认知,促进更有效的临床实践,提高受者的生活质量。
【总页数】10页(P323-332)
【作者】中华医学会器官移植学分会;王强;余磊
【作者单位】不详;北京大学人民医院
【正文语种】中文
【中图分类】R617;R52
【相关文献】
1.中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016版）
2.中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016版)
3.中国儿童肾移植临床诊疗指南(2015版)
4.中国器官移植术后结核
病临床诊疗指南(2016版)5.中国肾移植受者巨细胞病毒感染临床诊疗指南(2023版)
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肾移植术后免疫抑制剂调整
肾移植术后免疫抑制剂调整引言肾移植是一种常见的治疗终末期肾病的方式。
肾移植手术后，患者需要长期接受免疫抑制剂治疗，以防止机体免疫系统对移植肾产生排斥反应。
然而，长期使用免疫抑制剂也会带来一系列不良反应，包括免疫缺陷和器官损伤。
为了平衡移植肾的存活和患者的健康，免疫抑制剂的调整显得尤为重要。
本文将讨论肾移植术后免疫抑制剂的调整策略及其相关问题。
免疫抑制剂的基本原理肾移植术后的排斥反应主要是由患者免疫系统对移植肾产生的免疫应答导致的。
免疫抑制剂作为一种药物，通过抑制机体的免疫应答，来减少移植肾的排斥反应。
免疫抑制剂可以分为三类：激素类、细胞毒性药物和免疫调节药物。
激素类免疫抑制剂主要包括皮质激素，如泼尼松和甲泼尼龙；细胞毒性药物包括环孢素、他克莫司和MMF等；免疫调节药物包括爱生坦和基因重组抗体等。
不同的免疫抑制剂有不同的作用机制和副作用。
免疫抑制剂的调整策略个体化治疗肾移植术后的免疫抑制剂调整需要根据患者的具体情况进行个体化治疗。
患者的性别、年龄、肾功能、移植肾的状态等因素都会影响到免疫抑制剂的剂量和种类的选择。
因此，医生需要综合考虑患者的各项指标，制定个体化的治疗方案。
先进的监测方法免疫抑制剂的调整需要依靠先进的监测方法。
传统的监测方法包括血药浓度检测、移植肾活检等。
然而，这些方法都有一定的局限性，如血药浓度检测不能反映药物在组织中的浓度，活检可能造成一定的损伤。
近年来，一些新的监测方法如基因分型、蛋白组学和代谢组学等得到了广泛应用，可以更好地评估免疫抑制剂的效果和副作用，从而指导免疫抑制剂的调整。
注意副作用和并发症免疫抑制剂的使用会增加患者发生感染、恶性肿瘤等副作用和并发症的风险。
因此，在免疫抑制剂的调整过程中，医生需要密切监测患者的病情变化，以及副作用和并发症的发生情况。
一旦出现异常，需要及时调整免疫抑制剂的剂量和种类，以保证移植肾的存活和患者的健康。
平衡排斥和副作用免疫抑制剂的调整需要平衡移植肾的排斥和患者的副作用。
中国活体供肾移植临床指南（2016版）
第７卷 第６期２０１６年１１月器官移植ＯｒｇａｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＶｏｌ ７ Ｎｏ ６Ｎｏｖ ２０１６·指南与共识·ＤＯＩ：１０ ３９６９／ｊ ｉｓｓｎ １６７４ ７４４５ ２０１６ ０６ ００２基金项目：国家自然科学基金（８１３７０５７８、８１５７０６８０）通讯作者：石炳毅，解放军第３０９医院器官移植研究所，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｉｂｉｎｇｙｉ＠ｍｅｄｍａｉｌ ｃｏｍ ｃｎ中国活体供肾移植临床指南（２０１６版）中华医学会器官移植学分会 中国医师协会器官移植医师分会 【摘要】 活体供肾移植经历半个多世纪的发展，已成为终末期肾病患者的重要治疗手段。
在我国，亲属活体器官捐献肾移植作为家庭自救的方式之一，近年来已成为肾脏供体来源的重要补充部分。
本指南以世界卫生组织《人体器官移植指导原则》（１９９１）、中华人民共和国国务院《人体器官移植条例》（２００７）以及国家卫生部《关于规范活体器官移植的若干规定》（２０１０）为法律依据，在《中国活体供肾移植指南》（２００９）的基础上进行更新。
内容包括活体供肾移植的伦理学、供者与受者的医学评估、活体供肾摘取原则与手术方式、供者近期与远期并发症以及供者的长期随访等。
【关键词】 肾移植；肾移植，活体；诊断；治疗；指南 【中图分类号】Ｒ６１７ 【文献标志码】Ａ 【文章编号】１６７４ ７４４５（２０１６）０６ ０００２ １０ １９５４年美国成功实施了首例同卵双生兄弟间活体供肾移植，此后经历半个多世纪的发展，活体肾移植成为终末期肾病（ｅｎｄ ｓｔａｇｅｒｅｎａｌｄｉｓｅａｓｅ，ＥＳＲＤ）患者的重要治疗手段［１ ２］。
１９７２年１２月中山医学院第一附属医院（现中山大学附属第一医院）外科完成了我国首例亲属活体供肾移植［３］。
同济医科大学附属同济医院（现华中科技大学同济医学院附属同济医院）于１９９９年完成我国首例同卵双生姐妹间活体供肾移植［４］。
尽管近年来我国公民逝世后器官捐献得到长足进步，但仍然难以满足需求。
《中国肾移植受者免疫抑制治疗指南》要点
《中国肾移植受者免疫抑制治疗指南》要点《柳叶刀》发表了首个中国慢性肾疾病横断面调查研究结果，数据显示我国慢性肾疾病总患病率为10.8％，预计有1.195亿患者；随着年龄增长，慢性肾病患病率逐渐升高。
肾移植作为终末期慢性肾衰竭患者最理想的肾脏替代疗法，在全球范围内迅速推广。
中国肾移植科学登记系统数据中心（CSRKT）统计数据表明，2015年我国共完成肾移植手术7131例，仅次于美国居世界第2位。
随着手术技术的成熟和新型免疫抑制剂的应用，肾移植的近期存活率得到显著提高，国内大中心1年移植肾存活率已普遍超过95％，但是肾移植的远期存活情况仍然不容乐观，移植后期受者的排斥反应和免疫抑制治疗仍是临床面临的重要问题。
为解决临床实际问题，提高临床医师对肾移植受者免疫抑制治疗的认识，规范国内肾移植受者管理，帮助医师在肾移植临床实践中做出合理决策，我们组织专家制订了《肾移植受者免疫抑制治疗指南（2016版）》（以下简称“指南”）。
本指南以《2009版改善全球肾病预后组织（KDIGO）肾移植受者管理指南》为主要参考，结合我国的临床实践经验，希望能为相关临床科室提供工作指引。
1 免疫抑制诱导治疗1 1 诱导治疗方案推荐1：推荐在肾移植术前或术中即开始联合应用免疫抑制剂（1A）。
推荐2：推荐将使用抗体诱导治疗纳入肾移植受者的初始免疫抑制方案中（1AA）。
（1）推荐将IL-2RA作为诱导治疗的一线用药（1B）。
（2）对排斥反应风险较高的肾移植受者，建议使用淋巴细胞清除性抗体［如家兔抗胸腺细胞球蛋白（rATG）、抗胸腺细胞球蛋白Fresenius（ATG-F）］进行诱导治疗（2B）。
1 2 急性排斥反应的危险因素推荐3：基于临床研究证据，肾移植受者的急性排斥反应危险因素如下：（1）人类白细胞抗原（HLA）错配位点较多（A级）；（2）受者较年轻（B级）；（3）供者年龄较大（B级）；（4）群体反应性抗体（ＰＲＡ）＞0（B级）；（5）术前存在或术后出现供者特异性抗体（B级）；（6）血型不匹配（Ｂ级）；（7）移植肾功能延迟恢复（B级）；（8）冷缺血时间＞24ｈ（C级）。
肾移植术后受者EB病毒感染回顾性分析
肾移植术后受者EB病毒感染回顾性分析邵剑春;周贤冉;宋永琳;陈俊;史琼华【摘要】目的探讨肾移植受者术后EB病毒(EBV)的感染情况和对预后的影响. 方法回顾性分析2012年11月至2016年4月进行肾移植手术受者共127例资料,根据术后外周血EBV DNA(实时荧光定量PCR方法)的结果,分析受者EBV感染的特点. 结果 127例肾移植病例中,EBV DNA阳性23例,阳性率18.11％;定量对数平均值(3.48±0.42) IU/mL;EBV最早检出时间为术后第2周,最晚检出时间为术后第11周,其中第5周检出率最高;使用更昔洛韦抗病毒治疗,73.91％阳性受者在1～3周转阴.EBV阳性组与阴性组术后3个月血清尿素、肌酐平均水平分别为(11.2±2.1) mmol/L、(152.8±15.8)μmol/L和(8.4±1.7)mmol/L、(108.6±35.7)μmol/L,两组间差异无统计学意义(P＞0.05).结论 EBV感染是肾移植术后的并发症并且感染发生率较高,临床医生应该引起足够的重视,积极采取有效预防措施和治疗方案,将有助于改善患者的预后.【期刊名称】《分子诊断与治疗杂志》【年(卷),期】2017(009)002【总页数】4页(P104-107)【关键词】肾移植;感染;病毒;EB病毒;实时荧光定量PCR【作者】邵剑春;周贤冉;宋永琳;陈俊;史琼华【作者单位】昆明市第一人民医院检验科,云南,昆明650011;昆明市第一人民医院检验科,云南,昆明650011;昆明市第一人民医院泌尿外科,云南,昆明650011;昆明市第一人民医院检验科,云南,昆明650011;昆明市第一人民医院检验科,云南,昆明650011【正文语种】中文肾移植术后感染是威胁移植肾功能丧失的重要因素之一。
在西方国家肾移植术后第1年有70%的患者发生严重的感染，其中26%的患者死于感染。
《肾移植围手术期处理操作规范(2019版)》解读
·标准与指南·《肾移植围手术期处理操作规范（2019版）》解读李杨，薛武军（西安交通大学第一附属医院，陕西西安710061）《肾移植围手术期处理操作规范（2019版）》是中华医学会器官移植学分会制定的肾移植操作规范系列之一。
该规范对肾移植围术期受者一般护理、液体管理及主要内科并发症诊治原则进行了介绍。
本文对规范内容进行解读，以期为肾移植围术期的治疗提供借鉴。
2019年6月，由中华医学会器官移植学分会编写的《肾移植围手术期处理操作规范（2019版）》（下文简称规范）在《器官移植》杂志发表。
这是中华医学会器官移植学分会第一次对肾移植围术期管理制定的指南，其目的是为了进一步规范肾移植术围术期的处理技术。
本规范主要涉及肾移植围术期受者一般护理、液体管理及主要内科并发症诊治。
本文将对该指南的重要内容进行进一步解读。
1 总体原则目前肾移植手术已经较为成熟，对移植医师而言，移植手术技术已经不再是难题，而围术期管理对肾移植受者的早期康复显得尤为重要。
由于肾移植围术期是多种并发症高发时期，因此，规范肾移植受者围术期管理，促进其早日康复，特别是对围术期并发症的处理，对改善肾移植早期效果具有重要的意义。
2 重点推荐内容肾移植患者由于麻醉、免疫抑制剂应用、水电解质酸碱代谢不稳定、移植肾的多尿或少尿等原因，围术期的情况不稳定，因此，需要从环境、生命体征、出入量、饮食、临床和实验室检查等多个方面进行全面、细致地处理。
本文就肾移植术后一般护理、少尿期管理及相关并发症的处理等方面做重点解读。
2.1保护性隔离：肾移植患者受原发病、手术创伤、术后免疫抑制剂应用等影响，肾移植围术期是感染易发时期，应当在这段时间内做好隔离防护措施。
既往的指南推荐保护隔离时间为2周［1］，随着加速康复外科理念逐渐应用到肾移植手术中［2］，肾移植受者恢复时间缩短，本规范将保护性隔离推荐时间缩短到7 ~ 10 d，在患者保护隔离期间，仍需要做好以下措施：①规范强调隔离区应确保空气流通，保持通风循环，或定时开窗通风。
《中国肾脏移植受者远期系统并发症临床诊疗指南》(2024)要点
《中国肾脏移植受者远期系统并发症临床诊疗指南》（2024）要点1 指南形成方法2 肾脏移植受者血液系统并发症临床问题1：肾脏移植受者贫血的危险因素有哪些？推荐意见1：推荐关注肾脏移植受者贫血，治疗前首先明确其危险因素，包括移植肾功能减退、部分免疫抑制药使用、细小（微小）病毒感染、铁缺乏等（推荐强度B，证据等级2a）。
推荐意见说明：临床问题2：肾脏移植受者贫血的治疗原则是什么？推荐意见2：推荐肾脏移植受者首先查明贫血原因，针对病因治疗（推荐强度A，证据等级1b）。
推荐意见说明：临床问题3：肾脏移植受者发生移植后红细胞增多症（PTE）的危险因素有哪些？推荐意见3：相对非移植人群，肾脏移植受者更易发生PTE，其危险因素主要有男性、保留原肾（移植前红细胞生成充足）、肾动脉狭窄（原肾或移植肾）、年龄小、移植前透析、免疫抑制药等药物应用等，建议综合评定PTE的各项危险因素，有助于明确诊断（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见说明：临床问题4：肾脏移植受者PTE的治疗目标及方法有哪些？推荐意见4：建议肾脏移植受者PTE的治疗目标为维持红细胞比容持续＜0.45，小剂量阿司匹林抗凝以降低血栓栓塞等严重并发症风险（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见5：建议肾脏移植受者PTE首先针对病因治疗，初始治疗一般选择ACEI/ARB药物，若无效，则选用氨茶碱、5-羟色胺Ⅱ型受体拮抗剂（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见6：若肾脏移植受者PTE需短时间内迅速降低红细胞比容，建议间断性静脉放血疗法（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见说明：临床问题5：肾脏移植受者白细胞减少症的常见危险因素有哪些？推荐意见7：建议关注肾脏移植受者白细胞减少症，其危险因素包括免疫抑制药引起的骨髓抑制（硫唑嘌呤、MPA、环磷酰胺等）、抗胸腺球蛋白、病毒感染、抗生素药物使用（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见说明：临床问题6：肾脏移植受者白细胞减少症如何治疗？推荐意见8：建议肾脏移植受者白细胞减少症治临床问题6：肾脏移植受者白细胞减少症如何治疗？推荐意见8：建议肾脏移植受者白细胞减少症治疗时，首先明确并去除病因，同时补充不足、刺激生长、防范感染性疾病等并发症的发生（推荐强度B，证据等级2b）。
中国移植肾系统性疾病肾损害复发临床指南更新(完整版)
中国移植肾系统性疾病肾损害复发临床指南更新（完整版）肾脏移植是终末期肾脏病（ESRD）最有效的治疗方法，大量临床研究证明移植肾长期存活的主要影响因素与排斥反应、移植肾死亡和原发疾病复发相关。
随着科技的发展，排斥反应、移植肾死亡的发生风险越来越低，但是一些特殊类型的原发病可能在接受肾移植后发生复发，引起血清肌酐升高、蛋白尿和血尿等临床表现，以及不同类型和程度的移植肾组织学损伤，严重影响移植肾远期预后。
2024年8月23日，中华医学会器官移植学分会在2019版指南的基础上，发布了最新（2024版）的中国移植肾系统性疾病肾损害复发临床指南，帮助医生更好地管理肾移植受者，特别是肾病复发的患者。
本文共整理了31条建议，以飨读者。
一、AAV相关建议推荐意见1：移植肾血管炎（AAV）肾损害复发的高危因素包括AAV尚处于活动期未达完全缓解、肾脏移植时临床完全缓解时间＜1 年、肉芽肿性多血管炎受者等（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见2：AAV完全缓解1年以上再行肾脏移植，移植后定期监测并评估AAV活动状态（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见3：移植肾AAV肾损害复发的治疗原则同非移植人群，根据病情给予糖皮质激素（激素）冲击、环磷酰胺、抗CD20单克隆抗体、血浆置换等治疗（推荐强度C，证据等级4）。
二、抗GBM病相关建议推荐意见4：建议高度重视移植肾抗GBM肾炎复发的高危因素，包括移植前血清抗GBM抗体阳性、移植后停止使用免疫抑制药（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见5：尚未明确移植术前预处理措施可以减少抗GBM肾炎复发，建议肾脏移植前抗GBM抗体转阴12个月（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见6：移植肾抗GBM肾炎复发需借鉴自体肾抗GBM肾炎的治疗方案，包括血浆置换、环磷酰胺、激素冲击等（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见7：移植肾抗GBM肾炎复发时移植肾预后极差，尚未明确肾移植受者抗GBM肾炎复发预后的影响因素（推荐强度C，证据等级4）。
肾脏移植术后的排异反应免疫抑制治疗的最新进展
肾脏移植术后的排异反应免疫抑制治疗的最新进展随着医疗技术的进步，肾脏移植术已成为治疗终末期肾病最有效的方法之一。
然而，肾脏移植术后的排异反应是一个常见且严重的问题。
为了提高移植成功率和延长移植肾的功能寿命，研究人员一直在不断探索免疫抑制治疗的最新进展。
免疫抑制治疗是防止移植肾被宿主免疫系统排斥的关键措施。
传统的免疫抑制药物主要包括糖皮质激素和针对T细胞的免疫抑制剂，如环孢菌素A、他克莫司和罗氏美廉美。
然而，这些药物在长期使用过程中存在一些副作用，如感染易增加、肾毒性和高血压等。
因此，寻找更有效、安全的免疫抑制药物成为了研究的热点。
近年来，许多新型的免疫抑制药物相继问世，取得了一些令人鼓舞的进展。
其中，重组人抗体药物布利特佐马布和贝利珠单抗已经被广泛应用于肾移植术后的免疫抑制治疗中。
布利特佐马布是一种CD20抗体，通过靶向B细胞的表面抗原抑制B细胞的活性，从而减少抗体介导的排异反应。
贝利珠单抗则是一种抗IL-2受体α链抗体，能够特异性地抑制活化的T细胞活性，从而降低移植肾受损的风险。
此外，还有一些新型的免疫抑制药物正在积极研发中。
例如，靶向CD28抗体的阿特利珠单抗已经在临床试验中显示出良好的疗效和耐受性。
CD28是T细胞活化的关键参与因子，通过抑制CD28与受体的结合，阿特利珠单抗可以有效地抑制T细胞的活性，减少排异反应的发生。
此外，一些靶向细胞表面共刺状分子（Co-stimulatory molecules）的药物也被证实在抑制排异反应中具有良好的效果。
除了药物疗法外，免疫规避策略也是肾移植术后排异反应治疗的重要方向之一。
移植前的特异性免疫耐受诱导，如细胞治疗和特定抗原诱导免疫耐受，可以降低移植后的排异反应发生。
此外，通过调节免疫应答和免疫信号途径，如免疫调节细胞（Treg）和调节性树篮核因子（NF-κB）信号通路，也可以有效地预防排异反应的发生。
总之，肾脏移植术后的排异反应免疫抑制治疗正不断取得新的进展。
中国实体器官移植受者BK病毒感染临床诊疗指南(2016版)
尿症 （ Ｂ Ｋ Ｖ ｖ ｉ ｒ ｕ ｒ ｉ ａ ） 。在 肾移 植受 者 中 ， 随着 病程 进
展， Ｂ Ｋ Ｖ会进 入 肾小管 上皮 细 胞 细胞 核 并 复制 大量
子代 病 毒 ， 引起 细胞坏死 、 松解 ， 使 组织 发生 免疫性 、
炎 症性 浸润 ； 当肾小 管 上皮 细胞 脱 落 和局 部 基底 膜 暴露 时 ， 病毒 开始 破坏 肾小 管毛细 血管进 入血 液 ， 形 成Ｂ Ｋ Ｖ血症 （ Ｂ Ｋ Ｖ ｖ ｉ ｒ ｅ ｍｉ ａ ） 。Ｂ Ｋ Ｖ在血液 中持 续 高 载量 表 达 ， 进 一步 破 坏移 植 肾组 织 导致 肾小 管萎 缩 和 间质纤 维 化 ， 最 终形 成 Ｂ Ｋ Ｖ Ｎ。其 他 器 官移 植 受
者 罕见 Ｂ Ｋ Ｖ血症 和 Ｂ Ｋ Ｖ Ｎ＿ ｏ Ｊ 。
于实体器 官移植 （ ｓ ｏ ｌ ｉ ｄ ｏ ｒ ｇ ａ ｎ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｐ ｌ ａ ｎ ｔ ， Ｓ Ｏ Ｔ） 受 者 Ｂ Ｋ Ｖ Ｎ 的早 期筛 查 和诊 断非 常重 要 。 中华 医学 会 器
官移 植 学分会 和 中国医师 协会器 官 移植 医师 分会组
皮 和 肾小 管 上 皮 中 的 Ｂ Ｋ Ｖ被激活 ， 开 始 高 水 平 复 制， 大 量复 制 的 病 毒 颗 粒 从 尿 路 中排 泄 ， 造成 Ｂ Ｋ Ｖ
Ｂ Ｋ Ｖ Ｎ 的临床 表 现 均 缺 乏 特 异 性 ， 容 易 与 移 植 物 排斥 反应 或其 他 疾 病 相混 淆 ， 尤其 是 急 性 排 斥 反
中的感 染 率 高 达 ８ ２ ％ｌ ５ Ｊ 。 由于 健 康 成 人 免 疫 功 能
正常 ， 绝大 部分 终生都 不会 出现 明显 的 Ｂ Ｋ Ｖ感 染 症 状 或体 征 ， 但 其 可一直 潜伏 在泌尿 系统 上皮 细胞 中 。 当机体 免疫 力 低 下 ， 尤其是 Ｓ Ｏ Ｔ后 ， 潜 伏 在 尿 路 上
中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016版)
中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016 版)近期，中华医学会器官移植学分会/ 中国医师协会器官移植医师分会发布《中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016 版）》一文，文章发表于《器官移植》。
现整理如下，供大家参考学习。
尿毒症是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植? 自从美国Murry1954 年成功地进行了第 1 例临床肾移植以来，已有60 余年的发展历程，全球有近百万尿毒症患者接受肾移植手术而获得第 2 次生命?随着肾移植的外科技术日臻成熟，组织配型技术的普遍开展?围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应（acuterejection，AR）逐渐减少? 尽管如此，排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题?解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，而正确诊断的「金标准」就是病理学，即移植病理学? 1991 年，世界范围内多个移植中心的移植外科? 移植病理和移植免疫学专家在加拿大Banff 国家公园（BanffNationalPark ）召开了第一届关于移植肾病理学诊断会议，即Banff 移植病理学会议（BanffConferenceonAllograftPathology ），旨在建立一个国际统一的移植肾活组织检查（活检）病理学诊断标准?其后会议形成了常态化，每两年举行 1 次，制定和修改的标准称为「Banff 标准」?中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织国内专家，总结各移植中心的肾移植临床经验，依据Banff2013 标准，编写了本部指南?肾移植排斥反应的分类临床上根据排斥反应发生的时间分为 4 种类型：超急性排斥反应（hyperacute rejection，HAR ）? 加速性排斥反应（acceleratedrejection，AAR ）?AR 和慢性排斥反应（chronicrejection ，CR）?近年来，随着排斥反应机制研究的日益深入，也可依据其发病机制分为细胞介导的（细胞性）排斥反应（cell mediatedrejection，CMR 或cellularrejection ）以及抗体介导的（体液性）排斥反应（antibody mediatedrejection ，AMR 或humoralrejection ）两种类型? 肾移植术后早期最常见的排斥反应是急性细胞性排斥反应，而影响移植肾近期和远期存活的主要是抗体介导的排斥反应?超急性排斥反应HAR 是最剧烈且后果最严重的一类排斥反应，由于当前组织配型技术的提高以及高效免疫抑制剂的日益普及，此类排斥反应已非常少见? HAR 多为体内预存的供体特异性抗体所致，未经特殊处理接受ABO 血型不相容的供肾也是HAR 发生的重要原因?其他重要的致敏因素包括多胎妊娠? 反复输血? 长期血液透析? 再次移植? 某次细菌或病毒感染致敏等? 个别患者因血循环中存在红细胞冷凝集素，当移植肾循环恢复时，受者血液流入低温的肾小血管，可引起红细胞凝集现象，并很快阻塞肾微血管，出现类似HAR 的病理改变?1. 诊断临床表现：HAR 多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在24 h 内，也有个别延迟至48 h? 当供肾重新恢复血供时，移植肾饱满，呈深红色，数分钟后，移植肾变为花斑色，体积增大，肾由色泽鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽，移植肾由饱胀变柔软，体积缩小；肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷，肾脏搏动消失，泌尿停止; 少数可出现寒战? 高热? 高血压? 无尿? 精神差等危重症的表现?病理表现：HAR 的靶细胞是内皮细胞? 供者特异性抗体与受者肾脏内皮细胞表面抗原结合激活补体系统，破坏移植肾血管壁，造成内皮细胞损伤，血小板聚集，纤维素沉着和微血栓形成，使动脉? 小动脉和肾小球发生纤维素样坏死? 发生于手术台上的HAR 根据其典型的临床表现诊断较易，在除外吻合口狭窄? 血栓形成? 血管扭曲等外科因素后，有时需要与肾动脉痉挛造成的肾缺血和色泽改变相鉴别，后者经热敷? 普鲁卡因（奴夫卡因）封闭等处理后多能好转，实在难以确诊时可行移植肾活检?对于延迟发生的HAR 应需与其他原因造成的术后早期无尿的情况相鉴别，例如肾动脉? 肾静脉血栓形成等血管性并发症? 输尿管急性梗阻? 移植肾功能延迟恢复（delayed graftfunction ，DGF）等? 辅助检查首选彩色多普勒超声，可提示移植肾有无血栓和供血情况，以及有无尿路梗阻? DGF 最常见的原因是急性肾小管坏死，在多普勒超声上虽有时可见血流阻力指数升高，但肾脏可见血流灌注，且临床上无HAR 的全身和局部表现?2. 预防HAR 关键在于预防? 移植前常规进行交叉配型? 补体依赖淋巴细胞毒性试验（complement dependentcytotoxicity ，CDC ）和群体反应抗体（panelreactiveantibody ，PRA）检测可有效地降低HAR 的发生风险，虽不能完全杜绝，但对指导抗排斥反应治疗及长远的抗体清除非常必要?推荐1：供受者ABO 血型符合输血原则?ABO 血型不符者需经特殊处理（参见《ABO 血型不相容肾移植临床诊疗指南（2016 版）》）（1A ）?推荐2：交叉配型阴性有助于减少HAR 的发生（1A ）?推荐3：CDC 可检测出受者体内预存的供体特异性抗体（donor specificantibodies ，DSA ），不使用CDC>10% 的供者，可使绝大多数受者避免发生HAR （1B）?推荐4：PRA 测定有助于发现高致敏的受者，以利于采取相应的干预措施，减少或预防HAR 的发生，需要向患者说明的是PRA 阴性并不能排除HAR 的可能性，甚至在亲属器官移植受者中也不例外（1B）?推荐5：对于二次以上移植的高致敏受者，建议在移植前行血浆置换或免疫吸附以清除抗人类白细胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA ）抗体，大剂量免疫球蛋白有助于降低抗体水平（1B）?推荐6：清除 B 细胞的方案，目前临床上大多使用利妥昔单抗或包括利妥昔单抗的方案（1C）?3. 治疗迄今为止HAR 尚无有效治疗方法，确诊后应尽早切除移植肾，防止其危及患者生命?加速性排斥反应AAR 多发生在移植术后2～5d，是介于HAR 和AR 之间的一种排斥反应? 排斥反应程度剧烈，病程进展快，严重时可致移植肾破裂出血，移植肾功能常迅速丧失? 病因与HAR 类似，多由体内预存或新产生的抗体所致?1. 诊断临床表现：主要为术后移植肾功能恢复过程中突然出现少尿或无尿，体温上升，血压升高，移植肾肿胀?疼痛，并出现明显的血尿，原已下降的血清肌酐（Scr）水平又迅速升高，病情严重，进展迅速?病理表现：组织病理学主要呈血管性排斥反应，以小血管炎症和纤维素样坏死为特征? 表现为血管壁内淋巴细胞浸润，血管内有纤维蛋白和血小板沉积，管腔内不同程度的血栓形成，小动脉中层纤维蛋白样坏死，肾实质不均匀梗死? 出血? 间质可有水肿以及不同数量的淋巴细胞浸润? 免疫荧光检查动脉壁和毛细血管壁有IgM? IgG 及C3 和纤维黏连蛋白沉积，因为有体液性因素的参与，肾小管周毛细血管基底膜C4d 沉积，且多提示预后不良?辅助检查：彩色多普勒超声是首选的辅助检查手段，可提示移植肾血流灌注明显不足，阻力指数（resistanceindex，RI）升高（一般>0.8 ），并可排除血管栓塞和急性肾后性梗阻等外科因素? 但由于超声检查对机器的分辨率和操作者的熟练程度及经验依赖性较强，很难做到标准化；并且RI 本身也相对缺乏特异性，如急性肾小管坏死? 加速性排斥反应和肾后性梗阻都可造成RI 值的升高，故彩超检查并不建议作为确诊依据，最终确诊需行移植肾穿刺活检?同位素肾图（emissioncomputedtomography ，ECT ）检查：可见移植肾血供差，K/A 比值明显降低，排泄缓慢?2. 预防与HAR 的预防相同?3. 治疗AAR 治疗困难，因其发生在术后常规预防性激素冲击过程中或冲击后的，表明其对激素不敏感，以往曾被称为「难治性或耐激素性排斥反应」，一旦明确诊断应尽早应用抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyteglobulin ，ATG）或抗T 细胞CD3 鼠单抗（mousemonoclonalantibodyagainsthumanCD3antigen ，OKT3 ）治疗，可联合应用X 线照射移植肾或应用血浆置换和免疫吸附治疗?应用抗体治疗期间，需密切观察相关的不良反应，如细胞因子释放综合征?过敏反应?严重骨髓抑制等，可在首次应用前给予小剂量激素和抗组胺类药物，以减少不良反应发生?同时应警惕冲击治疗后发生严重感染，如巨细胞病毒（cytomegalovirus ，CMV ）和真菌感染?尽管经过抗体冲击治疗，仍有部分病例不能逆转或挽救，需要综合评估继续冲击需要承担的致命感染风险，以决定是否停用免疫抑制剂，或切除移植肾?即使排斥反应得到控制，远期预后仍然不佳?推荐7：对于在术后早期正在进行激素冲击过程中发生的AAR ，已表明对激素抵抗或不敏感，可不必进行甲泼尼龙（methylprednisolone ，MP）冲击治疗，可直接进行抗体如ATG? 抗人T 细胞免疫球蛋白（anti-human T lymphocyteimmunoglobulin ，ALG ）冲击治疗? 抗体治疗可以使部分耐糖皮质激素的AAR 逆转，根据排斥反应的程度，使用疗程为5～7d（1C）?推荐8：DSA 阳性者应尽早检测PRA? 应尽早使用血浆置换，以清除循环中的抗体? 免疫复合物，或行持续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）清除炎性因子，减轻对移植肾的损害（2A ）?急性排斥反应AR 是最常见的排斥反应类型，由于各种新型免疫抑制剂的不断推出，AR 的发生率进一步下降? 合理的个体化免疫抑制方案可预防AR 的发生，及时诊断和恰当治疗仍然是现阶段的重要课题?AR 多数发生在移植后的前 3 个月内? 各种原因导致的免疫抑制剂剂量不足是AR 的常见原因，如免疫抑制剂突然减量或撤除，频繁呕吐?腹泻，短期内体重明显增加等，早期发生的AR 多数与钙神经蛋白抑制剂（calcineurininhibitor ，CNI ）类等免疫抑制剂未达到目标浓度有关；此外，CMV 感染等也会诱发AR?典型的AR 在临床上为局部表现加上全身反应? 局部表现为移植肾的肿胀? 疼痛，或伴发血尿，全身反应为无特殊原因的尿量减少和体质量增加，突发的不可解释的血压升高，发热（低热为主）? 乏力? 关节疼痛等? 查体可发现移植肾肿大? 质地变硬，可有压痛? 移植后远期（如 5 年? 10 年以上）受者也会发生AR ，症状多不典型，如不能及时发现和处理可导致移植肾严重损害甚或失功?针对肾移植术后早期发生的AR ，如何鉴别CMR 和AMR 对于指导治疗方案具有非常重要的意义，移植肾穿刺活检是目前确诊AR 的金标准? 移植肾穿刺病理诊断分类标准采用的是国际统一的Banff 标准，根据该标准现将急性排斥反应分为CMR 和AMR 两大类（参见《中国肾移植病理学诊断指南》）?1. 急性细胞性排斥反应CMR 的本质就是在异抗原刺激下T 细胞的活化? 白细胞介素-2（interleukin ，IL-2 ）的产生和致敏T 细胞大量的克隆增殖? T 细胞介导的排斥反应（TCMR ）是早期移植肾失功的独立危险因素，可增加AMR 发生风险，并影响受者预后?（1）诊断细胞介导的急性排斥反应可分为间质性和血管性两种，一般应用光镜和免疫荧光染色（C4d 等）加以诊断和鉴别?Banff 病理学分级中将细胞介导的排斥反应按轻重程度分为 3 级（具体参见《中国肾移植病理学诊断指南》）。
肾移植受者肾功能及免疫状态监测与评价研究进展
肾移植受者肾功能及免疫状态监测与评价研究进展Olivier VYUNGURA;王祥慧【摘要】肾移植目前已被国际移植领域公认为治疗尿毒症的最有效手段.免疫抑制不足或免疫抑制过度可导致排斥反应、感染、肿瘤及严重药物不良反应,影响移植受者的生存及移植肾的存活.寻找具有更高敏感度和特异度的方法,进行动态监测,尽早发现移植肾功能异常及排斥反应,是移植领域亟待解决的问题.该文对近年来临床上监测和评价肾移植受者肾功能和免疫状态的技术与方法及其研究进展进行综述.%Renal transplantation is still the most effective treatment for end stage renal disease up to date. Immunosuppression therapy can complicate the rejection and severe complications if it is used insufficient or excessive, which may lead to poor survival of patients and grafts . Currently and in the future, discovery of more sensitive biomarkers and better detection methods of allograft rejection and renal function is a major subject of clinical investigation and transplant medicine. This paper reviews the latest research progress in assessment of immune state and renal function after kidney transplantation.【期刊名称】《上海交通大学学报（医学版）》【年(卷),期】2017(037)012【总页数】5页(P1702-1706)【关键词】肾移植;肾功能;免疫监测;生物标志物;排斥反应【作者】Olivier VYUNGURA;王祥慧【作者单位】上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科,上海 200025;上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科,上海 200025【正文语种】中文【中图分类】R692.5;R617肾移植目前已被国际医学界公认为治疗尿毒症的最佳选择。
肾脏移植后免疫抑制剂合理使用课件
使用剂量
根据患者的体重、肾功能等个体差 异，制定合理的免疫抑制剂使用剂 量。
联合用药
根据患者的具体情况，可联合使用 多种免疫抑制剂，以达到更好的免 疫抑制效果。
定期监测患者的免疫功能和肝肾功能
免疫功能监测
定期监测患者的免疫功能，以便及时调整免疫抑制剂的剂量 和使用方案。
肝肾功能监测
定期监测患者的肝肾功能，以确保免疫抑制剂的安全使用。
做出调整。
05
总结与展望
总结肾脏移植后免疫抑制剂的使用原则和方法
免疫抑制剂的种类和使用方法 抗代谢类
钙调神经磷酸酶抑制剂
总结肾脏移植后免疫抑制剂的使用原则和方法
细胞因子抑制剂 其他新型免疫抑制剂
免疫抑制剂的使用原则
总结肾脏移植后免疫抑制剂的使用原则和方法
根据患者的个体差异 选择合适的免疫抑制 剂
• 探讨免疫抑制剂在预防和治疗移植后感染及肿瘤等方面的 应用
展望未来免疫抑制剂的研究方向和临床应用前景
01
临床应用前景
02
03
04
根据患者的基因型和个体差异 制定更加个性化的免疫抑制方
案
结合新兴的细胞和生物技术， 如细胞治疗和基因治疗等，提 高移植肾的生存率和患者的生
活质量
针对新型免疫抑制剂的临床试 验将加速其上市和广泛应用， 为肾脏移植患者提供更多的治
03
常用免疫抑制剂的合理使用
糖皮质激素
总结词
糖皮质激素是肾脏移植后常用的免疫抑制剂之一，具有调节免疫应答、抗炎和 抗过敏等作用。
详细描述
糖皮质激素在肾脏移植后主要用于预防和治疗急性排斥反应。通常采用口服或 静脉注射的方式给药。使用糖皮质激素时需注意控制剂量和用药时间，以避免 感染、骨质疏松等不良反应。
【指南】免疫抑制药物服用
【指南】免疫抑制药物服用01.免疫抑制剂用药方案免疫抑制药物剂量的调整是移植肾能否长期存活的关键。
因此，药物剂量的调整应由移植医师来决定，绝不可自行更改。
有些肾病病人认为，肾脏移植术后便与正常人一样，就自行减药或停药最终造成移植肾失活，令人非常惋惜。
术后用药方案也十分重要。
由于目前有多种免疫抑制药供临床使用，所以移植医师应根据每个病人的具体情况，针对药物反应组成适合该病人的用药方案，比如，肝功能不正常者应减少硫唑嘌呤的应用，有糖尿病者一定要减少泼尼松及FK506的应用等。
临床常用的免疫抑制药物方案有：①环孢素A/FK506＋激素。
②环孢素A/FK506＋硫唑嘌呤／霉酚酸酯／布累迪宁。
③环孢素A/FK506＋硫唑嘌呤／霉酚酸酯／布累迪宁＋激素。
④1/2的环孢素A＋雷帕霉素＋霉酚酸酯＋激素。
02.免疫抑制剂的使用肾脏移植或其他器官移植与一般外科手术有明显不同之处。
一般外科手术只要术后无手术并发症和感染等情况出现就治愈了，不需要再找医生，术后不需长期服药和经常随诊。
可对肾脏移植病人而言，移植手术仅仅是第一步，在手术以后还需要在许多方面加以注意，其中定期随诊在医师指导下进行治疗和康复是移植肾长期存活的前提条件。
由于移植的肾脏是他人的，而我们的身体有识别自我和非自我的能力，因此每个病人终生都存在着发生排斥反应的可能性。
为控制排斥反应的发生，保证移植肾的存活，病人就需要终生服用免疫抑制药物，以控制排斥反应的发生。
也就是说，免疫抑制药物是接受肾脏移植的你术后使用的药物中最重要的一种。
而免疫抑制药物与其他药物相比，其用法要复杂得多，而且用药量的个体差异很大，所以必须个体化、合理化及联合用药。
人们说，调整免疫抑制药是一种艺术，这就说明其难度之大。
要使免疫抑制药物发挥好的疗效，减少不良反应，你就一定要了解药物特点，服药时注意以下几点：（1）一定要在规定的时间服用免疫抑制药物。
除泼尼松外，环孢素A、FK506、霉酚酸酯等免疫抑制药，通常在每天8点和20点服用，间隔12小时，时间变动范围不应超过30分钟。
肝肾移植受者外周血单个核细胞内他克莫司浓度监测研究进展
肝肾移植受者外周血单个核细胞内他克莫司浓度监测研究进展张舒涵;杨娜;于锋;葛卫红
【期刊名称】《实用药物与临床》
【年(卷),期】2024(27)6
【摘要】免疫抑制剂他克莫司(TAC)是肝肾移植术后的基础药物,其治疗窗窄、个体差异大,目前临床对其全血药物谷浓度进行治疗药物监测,以保证药物疗效和避免药物过度暴露。
但TAC血药浓度不完全与其对靶细胞的药理作用相关,不能可靠地反映药物疗效和避免不良反应。
本文阐述外周血单个核细胞内TAC浓度与药效、不良反应之间的相关性以及影响胞内药物浓度的因素,探讨靶细胞内TAC浓度监测的价值。
【总页数】6页(P463-468)
【作者】张舒涵;杨娜;于锋;葛卫红
【作者单位】南京鼓楼医院药学部;中国药科大学基础医学与临床药学学院
【正文语种】中文
【中图分类】R73
【相关文献】
1.肝移植后他克莫司血药浓度对外周血单个核细胞内HBV DNA的影响
2.有限取样法估算中国肾移植患者单个核细胞内他克莫司的暴露量
3.外周血单个核细胞及移植活检组织中他克莫司浓度与全血浓度和不良反应及临床疗效相关性研究进展
4.外周血单个核细胞内免疫抑制剂的浓度与实体器官移植术后不良反应相关性的研究进展
5.肾移植患者全血和外周血单个核细胞内他克莫司的药动学
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抗急排低风险,巴利昔单抗是实现诱导预防目标的平衡之选
13
目录
移植受 诱导预防目标及其影响因素
巴利昔单抗：指南推荐一线诱导药物， 实现诱导预防目标的平衡之选
14
巴利昔单抗阻断CD25抗原：发挥免疫抑制作用
• 巴利昔单抗与活化T细胞表面的CD25抗原具有高度亲和力，与之特异性结 合，阻止白介素-2（IL-2）与其受体结合，抑制细胞内信号传导，从而发挥 免疫抑制作用。
肺移植
32%
Shivaswamy V, Boerner B, Larsen J. Post-Transplant Diabetes Mellitus: Causes, Treatment, and Impact on Outcomes. Endocrine Reviews. 2016;37(1):37-61. Kuo HT, Sampaio MS, Vincenti F, Bunnapradist S. Associations of pretransplant diabetes mellitus, new-onset diabetes after transplant, and acute rejection with transplant outcomes: an analysis of the Organ Procurement and Transplant Network/United Network for Organ Sharing (OPTN/UNOS) database. Am J Kidney Dis. 2010 Dec;56(6):1127-39.
巴利昔单抗血药浓度＞0.2 μg/ml时， CD25+T细胞<3%
70 60 50 40 30 20 10
0 0123456789
巴利昔单抗血药浓度（mcg/mL）
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（１）选择他克莫司作为ＣＮＩ用药方案 （２Ｂ）。 口服初始剂量应为０.０５～０.２５ｍｇ／（ｋ ｇ·ｄ），分２次口服，维持治疗根据血药浓度调整剂 量。 （２）选择ＣｓＡ作为ＣＮＩ用药方案 （２Ｃ）。 ＣｓＡ的使用剂量为 ６～８ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），维 持治疗根据血药浓度调整剂量。
推荐６：建议将ＭＰＡ类药物作
4. １年以上大于 ５０ｎｇ／ｍｌ
ＣｓＡ的目标血药峰浓度参考值：
1. 术后１个月内１０００～１５００ｎｇ／ｍｌ
2.１～３个月 ８００～１２００ｎｇ／ｍｌ
3. ３～１２个月６００～１０００ｎｇ／ｍｌ 4. １年以上大于 ４００ｎｇ／ｍｌ
在他克莫司 ＋ＭＰＡ类药物＋激素的三联方 案中，他克莫司的目标谷浓度参考值：
血型不匹配 （Ｂ级）； 移植肾功能延迟恢复 （Ｂ级）； 冷缺血时间＞２４ｈ（Ｃ级）；
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
免疫抑制治疗的初始方案
推荐４：推荐在 维持方案中联合 使用免疫抑制剂 （包括ＣＮＩ和 抗增殖类药物）， 包括或不包括糖 皮质激素 （１ Ｂ）。
推荐５：建议 在肾移植术前 或术后使用他 克莫司或环孢 素 （ＣｓＡ） （２Ｂ）。
建议用于监测 ＣｓＡ 血药浓 度的指标（２ Ｄ）：服药后 １２ｈ谷浓度； 服药后２ｈ血 药浓度或浓度 时间曲线下面 积 （ＡＵＣ）
在ＣｓＡ＋ＭＰＡ类药物＋激素的三联方案中的 ＣｓＡ的血药谷浓度
1. 2. 3.
术后１个月内２００～３５０ｎｇ／ｍｌ １～３个月 １５０～３００ｎｇ／ｍｌ ３～１２个月 １００～２５０ｎｇ／ｍｌ
推荐在肾移 植术前或术 中即开始联 合应用免疫 抑制剂 （１ Ａ）。
（１）推荐将ＩＬ２ＲＡ（白介素２受体拮抗剂）作 为诱导治疗的一线用药（１Ｂ）。
（２）对排斥反应风险较高的肾移植受者，建议使用 淋巴细胞清除性抗体 ［如家兔抗胸腺细胞球蛋白 （ｒＡＴＧ）、抗胸腺细胞球蛋白(ＡＴＧＦ）］进行 诱导治疗（２Ｂ）。
诱导治疗方案
• ＫＤＩＧＯ指南建议，除受者和供者是同卵 双生姐妹或兄弟之外，所有的肾移植受者都 需要接受诱导治疗以预防排斥反应。目前的 诱导治疗方案是在移植术前、术中或术后立 即给予生物制剂———白介素２受体拮抗剂 （ＩＬ２ＲＡ）或淋巴细胞清除性抗体。
推荐1
推荐2
推荐将使用 抗体诱导治 疗纳入肾移 植受者的初 始免疫抑制 方案中 （１ Ａ）。
术后１个月 内１０～１ ５ｎｇ／ｍ ｌ ３～１２个 月５～１２ ｎｇ／ｍｌ １～３个月 ８～１５ｎ ｇ／ｍｌ
１年以上 ５～１０ｎ ｇ／ｍｌ
对于新生抗供体特异性抗体 （ｄｅｎｏｖｏｄｏ ｎｏｒｓｐｅｃｉａｌａｎｔｉｂｏｄｙ，ｄｎ ＤＳＡ）阳性且肾功能稳定的肾移植受者，建议 维持他克莫司谷浓度大于６ｎｇ／ｍｌ 。
总之，肾移植术后免疫稳态 的建立是一个动态过程，鉴 于个体差异性和免疫系统复 杂性，不可能采用统一免疫 抑制模式，应遵循选择性、 协调性和特异性的用药原则。
推荐９：如未发生急性排斥反应，建议移植术后２～４个月 采用低剂量的免疫抑制维持方案（２Ｃ）。 推荐１０：建议持续应用以ＣＮＩ为基础的免疫抑制方案， 如无特殊情况，不建议停用 ＣＮＩ（２Ｂ）。 推荐１１：出现ＭＰＡ类药物相关的腹泻、腹胀等消化道症 状、骨髓抑制或丙型肝炎病毒（ＨＣＶ）复制活跃、ＣＭＶ、 ＢＫ病毒 感染等情况时，推荐减量或停用ＭＰＡ类药物或 转换应用二线抗增殖类药物，如咪唑立宾 （２Ｂ）。
中国肾移植受者免疫抑制治疗指南 （２０１６版）
段斌
中国肾移植科学登记 系统数据中心 （ＣＳ ＲＫＴ）统计数据表 明，２０１５年我国 共完成肾移植手术 ７１３１例，仅次于 美国居世界第２位。
免疫抑制诱导治疗
群体反应 文本 性抗体水 内容 平高 再次移植
诱导治 疗
移植肾 功能延 迟恢复 （ＤＧ Ｆ）
推荐７：抗增殖类二线用药。 肾移植术前巨细胞病毒 （ＣＭＶ）感 染高危受者，建议选择咪唑立宾作为抗 增殖二线用药，推荐剂量为１５０～２ ００ｍｇ／ｄ（２Ｂ）。
推荐８：
如使用西罗莫司，推荐在移植肾功能完 全恢复、手术伤口愈合之后开始使用 （１Ｂ）。
免疫抑制剂的长期维持治疗
• 目前国内外最常用的免疫抑制维持治疗方案是以 ＣＮＩ为基础的三联免疫抑制方案，即环孢素或 他克莫司联合一种抗增殖类药物 （如ＭＰＡ类 药物或咪唑立宾等）加糖皮质激素。主张肾移植 免疫抑制方案中撤除ＣＮＩ或糖皮质激素的观点 尚存在很大争议 。
推荐１２：免疫抑制剂血药浓度的监测
推荐检测ＣＮ Ｉ的血药浓度 （１Ｂ级）。 检测频率至少 应该达到：移 植术后短期内 隔日检测，直 至达到目标浓 度 （２Ｃ级）；
在更改药物或受 者状况出现变化 可能影响血药浓 度时，随时测定 （２Ｃ）；出现 肾功能下降提示 有肾毒性或排斥 反应时，随时测 定 （２Ｃ）
急性排斥反应危险因素
人类白细胞抗原 （ｈｕｍａｎｌｅｕｋｏｃｙｔｅａｎｔｉｇｅｎ， ＨＬＡ）错配位点较多 （Ａ级）； 受者较年轻 （Ｂ级）； 供者年龄较大 （Ｂ级）； 群体反应性抗体 （ｐａｎｅｌｒｅａｃｔｉｖｅａｎｔｉｂｏｄｙ， ＰＲＡ） ＞０（Ｂ级）；
术前存在或术后出现供者特异性抗体 （Ｂ级）；
为抗增殖类的一线用药 （２Ｂ）。
（１）吗替麦考酚酯 （ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅ， ＭＭＦ）
剂量为肾移植术前１２ｈ或移植术后２４ｈ内开始口 服，剂量一般为每次０.５～１.０ｇ，每日２次，维 持治疗根据临床表现或血药浓度调整剂量。
（２）麦考酚钠肠溶片推荐的起始剂量为３６０～７ ２０ｍｇ，每日 ２次。 （３）排斥反应不会引起ＭＰＡ药代动力学改变，无 需减少剂量或中断治疗。ＤＧＦ的受者无须调整剂量。
推荐１３：如果使用ＩＬ２ＲＡ或淋巴细胞清除性抗体 作为诱导治疗用药，ＣＮＩ类药物目标药物浓度可适当 减低。
推荐１４：建议监测ＭＰＡ类药物的血药浓度（２Ｄ）。 推荐１５：建议监测西罗莫司血药浓度 （２Ｃ）。
急性排斥反应的治疗
•推荐１６：推荐在治疗急性排斥反应前进行活检， 除非活检会明显延迟治疗 （１Ｃ）。 •推荐１７：建议对亚临床和临界急性排斥反应进行 干预 （２Ｄ）。 •推荐１８：推荐使用糖皮质激素作为急性细胞性排 斥反应的初始用药 （１Ｄ）。