手术内固定配合中药熏洗治疗成人陈旧性踝关节骨折脱位

手术内固定配合中药熏洗治疗成人陈旧性踝关节骨折脱位

目的分析手术治疗配合中药熏洗治疗成人陈旧性踝关节骨折脱位的疗效。方法自2004年1月～2009年10月，对58例成人陈旧性踝关节骨折脱位病例行手术切开复位内固定配合术后中药熏洗治疗，按AOFAS评分标准进行疗效评定。结果58例患者均获随访，平均3年。按AOFAS评分标准，踝关节评分优37例，良16例，可5例，优良率91.4%。结论对成人陈旧性踝关节骨折脱位，无明显软骨变性，关节软骨面无明显碎裂、塌陷，无明显创伤性关节炎及严重骨质疏松者选择切开复位内固定，术后配合中药熏洗，临床疗效确切，可最大程度减少患者痛苦，促进肢体功能恢复。

标签：踝关节；骨折；脱位；陈旧性；内固定；中药熏洗

在临床上，成人陈旧性踝关节骨折脱位时有发生，多由于一期保守治疗失败或养皮所致。其治疗困难，过去多行踝关节融合术，给患者生活带来很大不便，自2004年1月～2009年10月，我科共收治58例这类成人患者，术前X线及MR检查，均无明显软骨变性，关节软骨面无明显碎裂、塌陷，无明显创伤性关节炎及严重骨质疏松者，全部采用手术切开复位内固定，术后配合舒筋活血中药熏洗治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共58例患者，男43例，女15例，年龄21～66岁，平均46岁。受伤时间都超过8周，最长76d。采用Lauge-Hansen分型为旋后外旋37例，旋前外旋21例。58例患者术前均经X线及MR检查无明显软骨变性，关节软骨面无明显碎裂、塌陷，无明显创伤性关节炎及严重骨质疏松。

1.2 手术方法

腰麻或者连续硬膜外麻醉后，患者取平卧位，上充气止血带。先清理松解内踝骨折块，选用前内或后内弧形切口，探查寻找内踝原始骨折线。彻底清除内踝关节面与踝穴间的瘢痕及肉芽组织，以免影响距骨复位。自外踝后外侧切口同时显露外踝及后踝。先清理外踝骨折端，注意保持一侧骨皮质的完整性，以维持外踝的长度。后踝骨折块大小超过后踝整体的25%时要松解后踝骨折块[1]。三踝骨折完全松解后复位固定顺序必须按照外-后-内踝进行复位固定。外踝以重建钢板按照防滑钢板固定方式进行固定，外踝远端骨折块不足以使用钢板固定可用克氏针张力带固定。后踝根据骨折块大小自前向后或从后往前固定后踝骨折块，可采用松质骨拉力螺钉或者可吸收螺钉。内踝骨折块可选用中空螺钉或者张力带固定。

在固定好外踝及后踝骨折块后须术中探查下胫腓联合复合体，清理下胫腓关

节中瘢痕及肉芽组织，将外踝复位于胫骨切迹中。同时术中行踝关节内外翻及前后抽屉应力位透视，若仍有下胫腓联合分离或踝穴不稳，可采用一枚皮质骨螺钉自后向前呈25°～30°通过腓骨固定于胫骨外侧皮质（即固定三层骨皮质）[2]。

1.3术后处理

冲洗后以透明质酸钠自内踝间隙涂抹于踝关节间隙，下肢用大棉垫加压包扎48h，并加用小腿石膏托固定患肢。麻醉失效后即可指导行患肢足趾活动及下肢肌肉等长收缩功能锻炼，促进肿胀消退，防止腱性粘连。术后2周拆线改支具保护。每天加用中药熏洗，主动活动踝关节，先轻缓屈伸踝关节，4周后增加旋转内外翻踝关节主动性活动。每天功能锻炼2次，每次30min，以休息后患肢无肿胀不适为功能锻炼强度。功能锻炼后须再与支具保护。术后6～8周完全解除外固定，不负重自由活动踝关节，复查X线片确定骨折早期愈合后开始逐步负重活动。中药熏洗组方：秦艽9g，伸筋草15g，透骨草15g，五加皮12g，土牛膝9g，苏木9g，木瓜9g，海桐皮9g，红花9g，三棱12g，莪术12g。功用：活血止痛，舒筋活络。每次水1000mL煎煮后加入高度白酒100g。每日熏洗2次，每次先熏后洗，约30min。坚持熏洗至术后负重后3个月。

2 结果

58例患者均获随访，随访时间19～58个月，平均38个月。58例患者皆术后一年骨性愈合。根据美国足踝外科协会（AOFAS）制定的踝关节评分标准，从疼痛程度（40分）、踝关节功能（50分）和骨折力线（10分）方面进行评定，58例患者中优37例，良16例，可5例，优良率91.4%。其中5例患者临床症状为上楼时出现疼痛，回顾性查阅病史发现这5例患者均在当地行杉皮夹板固定，长期踝关节处于跖屈位，跟腱挛缩，术中无法完全恢复踝穴宽度所致。

3 讨论

3.1 手术适应证

58例患者均为超过8周陈旧性成人踝关节骨折脱位，但骨折后均未负重行走，X线片及MR检查无明显软骨变性，关节软骨面无明显碎裂、塌陷，无明显创伤性关节炎及严重骨质疏松[3]。

3.2 内固定原则

骨折解剖复位及坚强有效的内固定是关节内骨折功能恢复的首要前提，成人陈旧性踝关节骨折脱位患者，术中恢复踝穴的解剖完整性是手术关键。外踝解剖是踝关节中最重要的结构，恢复外踝的长度及外踝的位置是处理外踝骨折的关键。原始骨折线的探查是成功治疗陈旧性踝关节骨折脱位的基础，任何截骨只能通过造成新的骨折面來改善外观，但不能恢复关节正常的运动轴线[4]。术中尽量使用尖刀锐性探查原始骨折线，禁忌使用骨刀、骨凿。

3.3 术后功能锻炼及中药熏洗

坚强内固定、恢复踝关节解剖，达到早期功能锻炼。患者麻醉失效后即开始早期功能锻炼，以足趾活动及下肢肌肉等长收缩，促进血液循环、肿胀消退，防止腱性粘连。术后拆线后即配合中药熏洗，组方中的药物皆具有活血通络，舒筋止痛的作用，既有效疏通经络，促进局部组织血液循环及淋巴液循环，解除肌肉挛缩，促进组织软化，减少炎症渗出，又使患者克服了因畏痛而拒绝主动锻炼的心理，从而能坚持进行主动性功能锻炼，减少了关节僵硬、肿胀等并发症。58例患者经中药熏洗治疗后踝部疼痛明显减轻，有明显轻松感，从而加强进行锻炼意愿，收到事半功倍的疗效。

综上所述，对于成人陈旧性的踝关节骨折脱位患者，伤后未长期负重行走，X线片及MR检查无明显软骨变性，关节软骨面无明显碎裂、塌陷，无明显创伤性关节炎及严重骨质疏松的，仍可选择进行复位内固定，术后进行系统的早期功能锻炼，综合应用舒筋活血的中药洗伤，可增强治疗效果，最大程度减轻患者的痛苦，促进肢体功能恢复。

[参考文献]

[1] Geissler WB，Tsao AK，Hughes JL. Fractures and in juries of the ankle. In：Rockwood CA，Green DP. Fractures in Adults[M]. 4th ed. Philadelphia：Lippincott-Raven Publishers，1996：2201-2266.

[2] Weber M，Ganz R. Malunion following trimalleolar francture with posterolateral subluxation of the talus：reconstruction including the posterior malleolus[J]. Foot Ankle Int，2003，24：338-344.

[3] 曾小龙，钱瑞霓，王海潮，等. 陈旧性踝关节骨折手术治疗的远期疗效分析[J]. 实用骨科杂志，2002，8（4）：260.

[4] 肖湘，张铁良，张建国，等. 陈旧性三踝骨折的手术治疗[J]. 中华骨科杂志，2006，26（6）：390-393.