康复治疗技术 教材 2018病案分析决赛答案

病案分析（一）参考答案

1诊断

（1）临床诊断：重型闭合型颅脑损伤恢复期（原发性脑干损伤，右侧额颞顶脑挫裂伤，硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血）

（2）功能诊断：1）认知功能障碍；2）言语功能障碍3）左侧肢体运动功能障碍4）日常活动能力障碍

2康复评定

1）颅脑损伤严重程度评定：采用格拉斯昏迷量表（GCS），得分14分，意识清醒。

2）认知功能评定：采用NCSE、LOTCA、RBMT进行评定，确定患者存在定向能力、注意力、记忆力等认知功能障碍。

3）言语功能评定：采用ABC进行评定，确定患者存在运动性失语。

4）运动功能评定：可采用Brunnstrom等级评定法确定患者目前上肢处于Brunnstrom分级第1期，下肢处于Brunnstrom分级第2期。

5肌张力评定：采用改良Ashworth评定，确定患者左肩关节及左肘关节肌张力1级，左腕关节、左髋关节及左膝关节肌张力1级。

6）日常生活活动能力评定：如改良Barthel指数评分2021属于重度残疾，生活依赖明显。

7）颅脑损伤结局评定：采用GCS评定，目前患者属于第3级，严重残疾。

3患者目前存在的主要问题

1）定向能力、注意力、记忆力等认知功能障碍。

2）左侧肢体偏瘫

3）运动性失语

4）左侧上下肢肌张力增高，左踝关节下垂内翻畸形

5）日常生活不能自理

4康复目标

（1）近期：1个月内认知功能、言语功能得到提高；左上肢运动功能进入Brunnstrom分级第2期，左下肢进入Brunnstrom分级第3期；左肩、肘关节肌张力0级，左腕、髋、膝关节肌张力1级；改良Barthel指数评分达到45分，

日常生活需要帮助；

（2）远期：3~6个月，认知功能及言语功能进一步提高或接近正常水平，左侧肢体运动功能均进入Brunnstrom分级第4期；左侧肢体肌张力0级，改良Barthel指数评分达到60分以上，生活基本自理；格拉斯哥结局量表评定达到4级或5级，重返社会。

5康复治疗计划

患者目前病情平稳，处于颅脑损伤的恢复期，参见颅脑损伤恢复期的康复治疗，主要对患者的认知、言语、运动及日常生活能力障碍进行一系列针对性的康复治疗。

病案分析（二）参考答案

本病中医诊断：腰痛病（气滞血瘀）；西医诊断：1 腰1椎体骨折,2 腰椎椎间盘退行性改变，骨质增生。

康复评定：双下肢直腿抬高试验（-），右髋4字试验（-），双下肢肌力、肌张力正常

病案分析（三）参考答案

颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限

手法肌力检查（MMT）、关节活动度及徒手肌力评定、疼痛评定手运动功能的检查与评定 a观察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围，必要时用尺测量或容积仪测量对比。 b肌力和关节活动范围测定，也应对耐力、速度、肌张力予以评价。

3康复治疗方法：

（1）：肌力训练，抗阻力主动运动。

（2）：降低肌张力的训练

（3）：手功能的训练。

（4）牵引治疗。

病案分析（四）参考答案

（二）诊断：

1、脑梗死、左侧肢体瘫痪、言语障碍、 ADL障碍

2、高血压病3级极高危

（三）目前患者存在的主要问题

1、高血压病

2、右侧肢体偏瘫BrunnstromⅣ期

3、平衡障碍

4、行走障碍

5、言语表达障碍

6、ADL中度障碍

（四）康复治疗措施

1、控制血压

2、抗血小板治疗，调节血脂

3、低盐低脂饮食，改善生活习惯，预防摔倒。

4、改善微循环，改善脑细胞代谢

5、康复训练，降低肌张力，促进共同运动随意化，抑制原始反射，，言语及语言训练，ADL训练，主要训练转移和行走。

（五）康复护理措施

1、抗痉挛训练

（1）卧位抗痉挛训练：双手以Ｂobath式握手上举上肢，使患侧肩胛骨向前，患肘伸直，仰卧位时双腿屈曲，Ｂo bath式握手抱住双膝，将头抬起，前后摆动使下肢更加屈曲。

（2）被动活动肩胛带、肩关节：患者双手叉握、患侧拇指在上、掌心相对，健手带动患手上举过头，患肘伸直。

（3）下肢控制能力训练 1）髋、膝屈曲训练：患者仰卧位，治疗者站在患侧，手握其足，使之背屈旋外，腿屈曲，并保持髋关节不外展，外旋，待此动作阻力消失后缓慢地诱导患肢伸展，让患者不要用力向下蹬，患足始终不要离开床面。2）踝背屈训练：患者取仰卧位，治疗者站在患侧，患脚支撑在床上，治疗者用一只手固定踝关节，另一只手协助患者踝关节做背屈、外翻。 3）下肢内收、外展控制训练：患者仰卧屈膝,双足踏住床面,双膝平行并扰,健腿保持不动，患腿做交替的小辐度的内收和外展，然后，患腿与健腿交换。

2、坐位及坐位平衡训练

（1）坐位耐力训练：为了避免体位性体位性低血压；方法：半卧位30度开始，坚持30分钟后，逐渐增大角度，到45度60度90度。如患者在90度可坐30分，则可做床边起坐训练。

（2）卧位到从床边坐起训练：患者先移到床边，健腿插入患腿下，用健腿将患腿移于床边，患腿自然屈曲，头向上抬，躯体向患侧旋转，利用健手把自已推至坐位，同时健腿下床，由护士扶持健侧肩部，另一手放在臀部，协助坐起，切勿拉患肩。