老年人肺心病合并冠心病临床病例研究

老年人肺心病合并冠心病临床病例研究

对我院2010年6月～2013年6月收治的60例老年肺心病合并冠心病患者的临床资料进行回顾性分析，探讨患者临床表现及治疗效果。

标签：老年；肺心病；冠心病；治疗

慢性肺心病主要是由于肺组织结构或功能异常引起肺动脉压力增高而导致的心脏病，多发于老年特别是老年吸烟人群。冠心病主要是由于血液中的脂质堆积在冠状动脉内膜导致动脉腔血液流动受阻引起心脏缺血而产生的心绞痛。在老年患者中这两种疾病常常同时存在，特别是肺心病患者长期处于低氧血症状态导致心肌对缺氧耐受提高而掩盖冠心病典型心绞痛症状，不仅使病情复杂还容易造成漏诊、误诊。为进一步加强对肺心病合并冠心病的诊断和针对性治疗，本文就我院2010年6月～2013年6月收治的60例老年肺心病合并冠心病患者的临床资料进行回顾性分析总结。

1临床资料

1.1一般資料我院2010年6月～2013年6月收治的60例老年肺心病合并冠心病患者均符合第四次全国肺心病会议提出的肺心病合并冠心病诊断标准。这些患者中男性43例，女性11例；年龄61岁～87岁，平均年龄68.3岁；患者并发糖尿病、高血压、高血脂的分别有26、34、38例。病程3年～28年，其中病程在10年以上者35例。

1.2临床表现临床资料显示所有病例均有慢性咳嗽、咳痰、气短等病史，53例患者伴有胸闷、紫绀、心悸等症状，19例患者描述有心前区或胸骨后疼痛症状，11例患者描述有夜间呼吸困难症状，叩诊心界发现向左扩大28例，向右8例，向两侧11例。听诊中伴肺部湿罗音58例，有43例伴不同程度下肢浮肿。以及伴有肝肿大、颈静脉怒张等症状者23例。

1.3心电图表现心电图显示有肺性P波者41例，电轴不偏者10例，电轴右偏者35例，电轴左偏者15例。在缺血性改变方面有Ⅱ、Ⅲ、avF、V1导联11例以及Ⅰ、avI、V5导联21例和广泛改变15例。出现心肌梗死图形的有9例（其中包括急性下壁心梗者5例和陈旧性心梗者4例）。出现持续性房颤的有12例，频发室早者有7例；出现完全性左束支传导阻滞23例以及完全性右束支传导阻滞31例，出现持续性心房纤颤的有11例、心律失常的有17例。而动态心电图检查显示有31例患者出现ST-T改变。

1.4胸部X线片表现在60例患者的胸部X线片全部发现有慢性阻塞性肺气肿征象或胸廓畸形。其中23例伴随有左心室扩大及心尖圆钝上翘，21例患者右下肺动脉直径>2cm，全心扩大者有9例，主动脉心影及动脉迂曲延长伴有壳样钙化者分忧有13例、19例。

1.5超声心动图检查表现在60例患者中经超声心动图检查发现有27例有右心房、右心室扩大，发现主动脉增宽症状者13例及左室后壁活动降低者23例。

1.6治疗所有患者均采用抗感染、纠正低血氧症、解痉平喘、纠正心律失常以及稳定内环境等基础治疗。对胸闷及心前区疼痛患者进行含化或静滴硝酸甘油治疗；对夜间阵发性呼吸困难患者应用茶碱类或硝酸甘油治疗；对伴有肺部湿罗音者及低血氧症患者加强抗感染治疗并考虑在无明显改善情况下应用快速强心剂进行治疗。

2结果

60例患者经对症和个性化治疗54例实现心功能改善，5例因呼吸衰竭死亡，1例因严重心律失常并急性左心衰死亡。

3讨论

慢性肺心病及冠心病都是中老年人的常见病，并且两者发病率及共存率均成上升态势。而两病共存时相互症状相互掩盖更进一步增加了诊断难度，因此如何提高两病共存时的诊断水平降低漏诊、误诊率对临床工作来说至关重要。

结合多年临床诊断经验笔者认为出现老年肺心病合并冠心病患者漏诊、误诊的原因主要在于：①因为判断冠心病的一个核心征象是患者是否有典型心绞痛，但当肺心病合并冠心病时因患者对低氧血症的耐受力增加而使出现典型心绞痛征象的概率减少，且胸闷、气短、心悸等症状在单纯肺心病时亦属常见症状，因此如果医生没有细心地进行动态观察和反复检查时常常容易将患者作为单纯肺心病患者来进行诊断治疗。②因为肺心病患者常伴有的肺气肿等症状也将对冠心病的心浊单界和心脏杂音等症状产生掩盖作用，导致医生在诊断时忽略了该病症合并的可能。③因为由于单纯肺心病患者常见的心右室增厚亦可牵连引发左心室肥厚而呈全心扩大症状，在对患者进行心电图检查时这也将对冠心病导致左心室肥厚症状的掩盖。在缺血性改变方面单纯肺心病患者由于心肌缺氧亦可出现类似心肌梗塞图形的ST-T改变，这也容易与合并冠心病患者出现的缺血型ST-T症状相混淆。④由于许多肺心病合并冠心病患者初期常是以单纯肺心病患者反复多次入院治疗，所以许多医生常常因为过往病历资料详细而忽略对病史的询问和分析，或应患者节省的要求而不做必要的体检和实验检查，从而导致一些两病合并症状被忽略或者忽视。也有的是因为缺乏对两病合并典型症状的认识和重视，导致在询问病史时未对患者陈述的一些可疑征象进行深入检查分析。

因此在肺心病患者的诊治过程中如果出现以下情况应考虑合并冠心病的可能。①对肺心病患者进行抗感染和改善通气等治疗后未见肺部湿罗音消失、呼吸及缺氧症状改善且心衰、心律失常等症状未得到明显纠正者当考虑合并冠心病的可能。②患者忽然出现胸闷、气急及阵发性夜间呼吸困难等症状，或出现上腹部疼痛、心律失常甚至猝死等症状，以及出现典型心绞痛时当考虑合并冠心病的可能。③自述在过于劳累、饱餐或精神紧张时有心前区或胸骨后疼痛等类似心绞痛症状，血气分析显示低氧血症即高碳酸血症但在改善血氧及控制感染后仍未得到

明显改善，但试含硝化甘油可明显改善疼痛症状的患者应考虑合并冠心病的可能。④患者在心电图检查中如果出现以下征象时可考虑合并冠心病的可能：未合并高血压病但电轴左偏且大于30°；常规心电图显示左胸导联或者动态心电图显示存在缺血性ST-T改变；常规心电图显示完全性左束支或左前半或双支传导阻滞；在病程期间不论病情轻重与否持续存在TV1>TV5、TV6或者冠状T形图；未发现其他原因的Ⅱ-Ⅲ房室传导阻滞和病态窦房结综合征；常规心电图显示急性或陈旧性心肌梗塞图像但动态心电图显示有心肌梗塞演变进程的。⑤肺心病患者心尖区听诊中现Ⅱ及以上收缩期杂音或者主动脉瓣区出现舒张期杂音且伴AZ>P2者可考虑合并冠心病的可能。⑥患者无高血压性心脏病或风湿类风湿疾病却在X线片中发现有左心室增大或左右心室同时增大的征象，并伴有主动脉伸长、迂曲和钙化等显著迹象的应当考虑合并冠心病的可能。⑦对于在超声心动图中发现心肌缺血性改变以及左右心室增大、射血分数下降等迹象但又缺乏特异性症状支持的患者，也应当从保险的角度加做冠脉造影以确保不漏诊误诊。即使是未现任何合并冠心病症状的患者也应当综合考虑患者年龄、生活习惯（特别是吸烟史）、病史、临床表现、心电图、X线、超声心动图、血液生化改变等情况考虑合并冠心病的可能。

肺心病合并冠心病患者临床表现、病情因两者共存而更加复杂紧急，在治疗上也因此增加了不少难度，在治疗时首先应通过给予氧疗、解痉平喘等以改善通气，同时应积极合理实用敏感抗生素以及时控制感染症状，并积极纠正心律失常、稳定内环境等，在这些基础治疗的基础上再根据不同患者的不同症状表现采取有针对性的治疗措施。如对于胸痛胸闷较为明显甚至有心肌梗塞症状且血液黏稠患者可考虑使用小剂量肝素制剂或可取得较好效果。对于出现肺动脉高压迹象的患者如果没有严重窦缓及在心电图检查中未现Ⅱ度以上房室传导阻滞者，在非哮喘发作期可考虑选用高选择性β-受体阻滞剂以减缓症状。患者的房性心律失常在应用抗感染和纠正电解质紊乱改善心功能的基础上还可考虑使用普罗帕酮等Ic类和导搏定等IV类药物以提高效果。对于并发心肌梗塞的患者首先应当及时应用吗啡镇痛，并在此基础上考虑使用溶栓治疗或介入性治疗。对于同时合并高血压患者应当建议使用钙拮抗、血管紧张素酶抑制剂和血管紧张素转换酶受体拮抗剂等降压药物以避免对其他药物的使用产生影响。两病合并患者普遍有存在有慢性咳嗽、咳痰等症状，在应用洋地黄控制心衰时应当考虑该药物在利尿方面的作用以避免过度利尿而致使痰液黏稠度增加不易咳出加重患者的呼吸困难。

综上所述，老年人肺心病合并冠心病呈多发高发态势且患者入院病情时常较为危重，临床医生在诊断时必须高度警惕两者合并的可能性，根据患者症状及患者或家属口述认真加以观察分析，以避免漏诊误诊延误患者最佳治疗时机。而在确诊两病合并后应当根据患者独特性症状表现给予有所侧重的个性化治疗以提高治疗针对性。

参考文献：

[1]袁现伟.老年人肺心病合并冠心病临床探析[J].河南职工医学院学报，2013（06）.