医用局部解剖学-腕前区、手掌和手指掌侧面

位置：掌中间鞘尺侧半的深部； 境界：内侧界：内侧肌间隔；
外侧界：掌中隔；
前界：第3～ 5指屈肌腱(包 含腱鞘)和第 2～4蚓状肌； 后界：骨间 掌侧筋膜。
交通：掌中间隙近侧端位于屈肌总腱鞘的深面，经腕管与前臂 屈肌后间隙相通； 远侧端经第2、3和4蚓状肌管达第2～4指蹼间隙，并 经此处通指背。 临床应用：手掌的刺伤、第3～5指腱鞘炎、屈肌总腱鞘感染 破溃和第3～5掌骨骨髓炎等，均可以引起掌中间隙感染或积浓。
深层：
骨间掌侧筋膜：覆盖于各掌骨及骨间 肌前面者；
拇收肌筋膜：覆盖于拇收肌表面者。
⑵ 骨筋膜鞘：
掌外侧肌间隔：从掌腱膜的外侧缘发出，经鱼际肌和示指屈 肌腱之间，附着于第1掌骨；
掌内侧肌间隔：从掌腱膜的内侧缘发出，经小鱼际肌和小指 屈肌腱之间，附着于第5掌骨。在手掌形成三个骨筋膜鞘。
1) 外侧鞘(鱼际鞘)： 构成：由鱼际筋膜、掌外侧肌间隔和第l掌骨围成。 内容：拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌和拇长屈肌腱及其腱 鞘，以及至拇指的神经和血管。
指 掌 侧 固 有 神 经 (3 支)：分布于拇指两侧和 示指桡侧半掌面皮肤。
2) 内侧支：较大，分为： 2条指掌侧总神经，至指蹼 间隙处，在同名动脉分支的 近侧分为2支指掌侧固有神 经，分布于第2～4指相对缘 皮肤。 其它分支：
① 发支至第1、2蚓状肌；
② 各指掌侧固有神经还 发出分支分布于桡侧三个半 指背面中、远节皮肤。
3．手内肌
(1) 外侧群(鱼际肌)：4 块。拇短展肌、拇短屈肌、 拇对掌肌和拇收肌(分横、斜 两头)。 (2) 内侧群(小鱼际肌)： 4块。掌短肌、小指展肌、 小指短屈肌和小指对掌肌。
(3) 中间群：蚓状肌和骨 间肌。 蚓状肌4块，骨间掌侧肌 3块，骨间背侧肌4块。
4．手掌筋膜间隙
⑴ 掌中间隙：
2．指腱鞘：包绕指浅、深屈 肌腱，每一指腱鞘都分为指纤 维鞘和指滑膜鞘两部分。 ⑴ 指纤维鞘：手指掌侧的深 筋膜增厚，并有掌腱膜参加形 成的骨纤维性管道。纤维有环 状部和交叉部，在指骨间关节 处较薄弱。
意义：对肌腱起约束、支持 和滑车作用，并能加强肌力。
⑵ 滑膜鞘：包绕各指屈肌腱的双层 滑膜形成的囊管状鞘，分脏、壁两层， 近、远侧两端封闭。 腱系膜：屈肌腱的背侧与指骨掌面 之间相连的结构。
2) 尺 神 经 深 支 ： 与尺动脉掌深支一 起经钩骨钩尺侧， 穿小鱼际肌起始部， 入手掌深部与掌深 弓伴行。 发支支配除掌短 肌以外的小鱼际各 肌、第3和第4蚓状 肌、所有骨间肌和 拇收肌。
⑷ 正中神经终支：
正中神经出腕管至手掌 立即分为二支，位于掌腱 膜深面、屈指肌腱浅面。 1) 外侧支：较小 返支：屈肌支持带下缘、 距舟骨结节3～4 cm处发 出，钩绕拇短屈肌内侧缘， 分支布于拇短屈肌、拇短 展肌和拇对掌肌。返支的 尺侧常有桡动脉掌浅支伴 行，是识别正中神经返支 的重要标志。
⑵ 鱼际间隙： 位置：掌中间鞘 桡侧半的深部，示 指的屈肌腱、第1 蚓状肌与拇收肌筋 膜之间。
境界：前内侧界：掌中隔； 外侧界：外侧肌间隔； 后界：拇收肌筋膜。 交通：近侧端是盲端； 远侧端经第1蚓状肌管通示指指背。
临床应用：手掌的刺伤、示指腱鞘炎和第1～3 掌骨骨髓炎，可向鱼际间隙蔓延或破溃。
㈣ 手指掌侧面深层结构 1．指屈肌腱 拇指仅一 条屈肌腱，其余指均有浅、 深二条，行于各指的指腱鞘 (骨纤维性腱鞘)内。 近节指骨处，指浅屈肌腱 位于指深屈肌腱的掌侧，并 分裂成一袢状裂孔，沿两侧 包绕深腱，转至其深面，附 着于中节指骨两侧缘。指深 屈肌腱从浅腱的裂孔中浅出 ， 向远侧止于远节指骨底。
浅层：
鱼际筋膜和小鱼际筋膜：被覆 于鱼际、小鱼际的筋膜；
掌腱膜：被覆于掌心部的筋膜。 肥厚，有掌长肌腱纤维加入。略呈 三角形，厚、坚韧，致密的腱性纤 维膜，对其深部的结构起保护作用， 有利于手的握持活动。
尖：在屈肌支持带前面与掌长肌腱 相续，并与屈肌支持带愈着； 两侧部：分别延续为鱼际筋膜和小 鱼际筋膜； 远侧部：纵行纤维分散成四束，分 别延续到2～5指，附着于各指的指 纤维鞘和掌指关节的侧副韧带上。 指蹼间隙(联合孔)：掌指关节平面， 掌腱膜四束间有横行纤维相连形成三 个纤维间隙称之，内含大量脂肪，是 手掌与手指的掌、背面之间的重要通 道，指血管和神经以及蚓状肌腱行于 其内。
2．血管和神经
各指屈肌腱和蚓状肌浅面：掌浅弓及其伴行静脉、正中神 经终支和尺神经浅支。
各指屈肌腱和蚓状肌深面：掌深弓和尺神经深支。
⑴ 掌浅弓：尺动脉在
桡尺侧管内发出掌深支后， 在掌腱膜深面向桡侧横过 各指浅屈肌腱和指掌侧总 神经的浅面，末端与桡动 脉的掌浅支吻合，构成掌 浅弓。 体表投影：拇指充分外 展时，掌浅弓约与拇指根 部远侧缘平行，最凸侧不 超过掌中纹。
7．手掌筋膜间隙和指滑膜鞘感染的 切开
掌中间隙感染：第3、4指间的指蹼处做 切开引流，切口应防止进入尺侧囊。
鱼际间隙感染：第2掌骨掌面下半的桡 侧缘进行切开。
尺侧囊感染：小指掌侧根部向近侧切开， 可达腕部，注意勿损伤尺神经。 桡侧囊感染：拇指近节指骨掌侧面起， 沿鱼际内侧向近侧呈弧形切开。切口不应 太靠近侧，以防损伤正中神经返支。
浅静脉、浅淋巴 管，由掌心部行向 前臂，而两侧部多 行向手背。在指蹼 间隙处，浅、深淋 巴管和静脉相互交 通。 前臂外侧皮神经 终支：鱼际近侧部 皮肤； 尺神经掌支分布 于尺侧1/3部；
正中神经掌支 分布于手掌桡侧 2/3部； 桡神经浅支分 布于鱼际外侧部皮 肤； 掌短肌：位于 小鱼际近侧部的浅 筋膜内，收缩时可 使小鱼际尺侧缘皮 肤皱缩，小鱼际隆 起，加深掌心凹陷， 有利于手的握持活 动。
作用于手指的肌腱断裂 时，手的功能位将发生变化。 当掌骨或指骨骨折需要牵引时， 应以舟骨结节为中心向远侧做 放射状牵引，以保持手和指的 功能。
4．手部缺血的检查方法——Allen试验 测定桡、尺动脉
的通畅情况
5．手指的血管
断指再植时，主要缝合手指掌侧动脉；缝合背侧静脉。
6．弹响指
长期用力劳动时，肌腱受到强烈摩擦，腱与腱鞘均可发生慢 性损伤，局部出现腱鞘狭窄，肌腱增粗，滑动受阻。如此时肌 肉收缩，变粗的肌腱通过狭窄的腱鞘，即发生一弹拨动作并且 发出响声，故称之为弹响指。
2．腕管：由屈肌支持带和 腕骨沟共同构成。 内容：指浅、深屈肌腱和拇 长屈肌腱及其腱鞘以及正中神 经通过。正中神经在腕管内变 扁平，居拇长屈肌腱与示指的 指浅屈肌腱之间，紧贴屈肌支 持带的深面。 尺侧囊：腕前区和手掌部， 各指浅、深屈肌腱被一屈肌总 腱鞘(又称尺侧囊)包裹。 桡侧囊：拇长屈肌腱被拇长 屈肌腱鞘(又称桡侧囊)包裹。
手的切开应特别注意保 护以下各神经和血管： ① 正中神经返支；
② 尺神经深支(正对钩骨 钩内侧，然后经钩远侧走 向桡侧)； ③ 掌浅弓；
④ 各指掌侧总神经和血 管；
2) 内侧鞘(小鱼际鞘)： 构成：由小鱼际筋膜、掌内侧肌间隔和第5掌骨围成。 内容：小指展肌、小指短屈肌和小指对掌肌，以及至小指的 神经和血管。
3) 中间鞘：
构成：由掌腱膜、掌内侧肌间隔、掌外侧肌间隔、骨间掌侧 筋膜和拇收肌筋膜共同围成。
内容：指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、蚓状肌以及掌浅弓及 其分支和指掌侧总神经等。还有手掌筋膜间隙(掌中间隙和鱼 际间隙)。
2．手指
⑴ 皮肤：稍厚，富含汗腺，远节指腹处 皮肤内神经末梢特别丰富，感觉灵敏。 ⑵ 浅筋膜：疏松结缔组织积聚成小球状， 有纤维介于其间。连于皮肤和指腱鞘及远 节指骨掌侧面的骨膜。 ⑶ 浅静脉和浅淋巴管：
浅静脉：多位于指背，汇入手背静脉网；
浅淋巴管：密集，沿各指两侧缘走行， 至指蹼处转向背侧，与指背淋巴管相连。 手指的浅淋巴管与指腱鞘、指骨骨膜的淋 巴管相交通。
⑵ 手掌：正中神经返支损伤。
2．尺神经损伤常见部位：
⑴ 腕尺侧管：当尺神经在腕尺侧管内损伤时，可产生腕尺 侧管综合征，表现称为“爪形手”。
⑵ 尺神经沟(肘后内侧沟)：
3．手的功能位及其改变
手的功能位：各指和腕的伸、屈肌与拇指的外展和内收肌等 均处于平衡状态时的姿势。
具体的姿势：桡腕关节后伸30°、掌指关节屈曲30°～ 45°、各指均轻度散开，各指骨间关节呈半屈曲位，如同握拳 状，拇指轻度屈曲和外展，指尖对向示指远侧指骨间关节。
⑶ 尺神经：行
经腕尺侧管时，于 豌豆骨和钩骨之间 处分为浅、深二支。
1) 尺神经浅支：尺动脉尺 侧继续下行，经掌短肌深面 分为小指尺(掌)侧固有神经 和指掌侧总神经。指掌侧总 神经至小指和环指之间的指 蹼间隙处，分为二条指掌侧 固有神经，分布于该二指相 对缘的皮肤。 尺神经浅支分布于掌短肌 和尺侧一个半指掌面和背面 中、远节的皮肤。
桡动脉从手背穿 第1掌骨间隙达手掌 后，发出拇主要动脉， 然后穿拇收肌横、斜 头之间，横过第2～ 4掌骨底稍远侧与尺 动脉掌深支吻合成掌 深弓，掌深弓有同名 静脉和尺神经深支伴 行。 拇主要动脉分为 三支，分布于拇指两 侧缘和示指桡侧缘。
掌深弓分支：从 凸侧发出3条掌心动 脉，经掌骨间隙行向 远侧，在掌指关节附 近，从深面与各相应 的指掌侧总动脉吻合。 掌心动脉发支至骨间 肌、蚓状肌及掌骨。
医用局部解剖学
第二章 上 肢
第四节 腕前区、手掌和手指掌侧面
Dept. of Anatomy, School of Basic Medical Sciences
㈠ 浅层结构 1．腕前区和手掌 腕前区：皮肤薄而松弛、滑动性好。 手掌：皮肤厚而紧张，掌心部浅筋膜致密，有纤维连 于掌腱膜，手掌皮肤不易滑动。
⑷ 血管和神经：两条 指掌侧固有动脉、静脉和 神经，行于各指掌侧面的 两侧。 指掌侧固有神经分布于 相应各指掌侧的皮肤和深 层结构、手指中、远节背 面的皮肤。
⑸ 指髓间隙(指髓)：各指远节指骨远侧4/5段 掌侧的骨膜与皮肤之间。间隙的两侧、掌面和各指 末端都是致密的皮肤；近侧有纤维隔连于指远纹皮 下和指深屈肌腱的末端，将指髓封闭成一个指端密 闭间隙。 纤维束(隔)连于远节指骨骨膜和指腹皮肤之间， 把脂肪分成许多小叶，血管和神经行于其中。当指 端感染肿胀时，局部内压增高，压迫神经、血管， 引起剧烈疼痛，由于可能会压迫远节指骨的滋养动 脉，易导致远节指骨远侧部坏死。
腱纽：肌腱的经常运动，腱系膜大 部消失，只在血管、神经出入处保留 下来的结构称之。
2～4指的指滑膜鞘，从远节指骨 底一直延伸到掌指关节的近侧。 拇指和小指的指滑膜鞘，从远节指 骨底一直延伸到手掌，并分别与桡、 尺侧囊相通连，感染时可相互蔓延。
四、临床要点
1．正中神经损伤常见部位：
⑴ 腕管：正中神经通过腕管时被卡压出现一系列症状和体 征，称为腕管综合征。
㈡ 腕前区深层结构
1．深筋膜Baidu Nhomakorabea
腕前区：分浅、深二层。 浅层：覆盖在前臂肌前群诸 肌腱表面，为腕掌侧韧带； 深层：发达，包绕除肱桡肌、 掌长肌和尺侧腕屈肌腱以外的 前臂肌前群诸肌腱，向远侧延 续为屈肌支持带。 ⑴ 腕掌侧韧带：腕横纹深 部，两侧与腕背侧的伸肌支持 带相延续，远侧逐渐变薄。
⑵ 屈肌支持带(腕横韧带)： 厚而坚韧，尺侧端附着于豌豆 骨和钩骨钩，与腕掌侧韧带远 侧部共同构成腕尺侧管，管内 有尺神经、尺动、静脉通过。 桡侧端分两层附着于舟骨结 节和大多角骨结节，形成腕桡 侧管，内有桡侧腕屈肌腱及其 腱鞘。
分支：凸侧发出4条分 支。 小指尺(掌)侧固有动脉： 最尺侧，分布于小指尺侧； 指掌侧总动脉：3条， 经各蚓状肌和指浅屈肌腱 浅面，与同名神经伴行。 至指蹼间隙，每条总动脉 又分为两条指掌侧固有动 脉，分布于相邻二指相对 缘。
⑵ 掌深弓：由桡
动脉终支和尺动脉 掌深支吻合而成， 位于骨间掌侧筋膜 与骨间掌侧肌之间。 掌深弓全长有同名 静脉和尺神经深支 伴行。 体表投影：掌浅 弓投影的近侧1～2 cm处。
两个腱鞘(囊)在腕管内向 近、远侧各超出约2.5 cm， 屈肌总腱鞘 (尺侧囊) 常与小 指指滑膜鞘相通，而拇长屈 肌腱延续到拇指的末节，故 拇长屈肌腱鞘(桡侧囊)与拇 指的指滑膜鞘相连。 两个鞘(囊) 的近侧部彼此 贴近，有时还可相互交通 (50％)，感染可相互蔓延。
㈢ 手掌深层结构 1．深筋膜和骨筋膜鞘 ⑴ 深筋膜：分浅、深两层。