低心排出量综合征

低心排出量综合征

低心排出量综合征(low cardiac output syndrome)是心脏外科最严重的生理异常，是导致术后病人死亡主要原因之一。正常人的心排出量按每平方米面积计算，也就是心指数为3～4L/(min·m2)。如心指数降低至3L/(min·m2)以下，而有周围血管收缩，组织灌注不足的现象，称为低心排出量综合征。

(一)发病原因

1、法洛四联症右心室流出道梗阻解除不彻底，或肺动脉畸形矫正不彻底是产生术后低心排出量的重要原因。

2、血容量的不平衡，舒张容量不足可影响心搏出量;因心内操作期间，需阻断心脏循环，缺血、缺氧可对心肌造成损害，从而致使心肌收缩不全。

3、缺氧或酸血症均可加重心肌收缩不全;心动过速或心动过缓影响房室舒张不全。

4、血容量不足，或者说有效循环血量不足;术后如有换氧不足，缺氧或酸血症均可加重心肌收缩不全.

5、心内操作期间，需阻断心脏循环，缺血、缺氧可对心肌造成损害，致使心肌收缩不全。

6、术前心功能较差的患儿全身状况差，心、肺、肝、肾功能均有不同程度的障碍，容易发生低心排出量综合征。

7、心律失常如缺氧性或手术创伤所引起的三度传导阻滞;心脏畸形矫治不满意;心脏受压影响心室的充盈，如心包压塞或心包缝合后紧束等也常是术后低排出的原因。

8、冠状动脉供血不足和冠状动脉气栓所致心肌梗死则是偶见的病因。

9、因心脏左向右分流量大的病人容易引起肺动脉高压;而严重肺动脉高压的病人肺小动脉壁硬化及管壁增厚和管腔狭窄，常伴有肺泡与毛细血管间组织增厚、间质水肿，使肺血管阻力增高，右心室肥厚扩大，术前心肌氧的供需平衡已处于代偿状态。对于此类病人若术中处理不当可成为低心排出量综合征的促发因素。

(二)临床特征

1、当心排出量下降至心指数2.5L/(min·m2)时，会出现心率增快、脉压变小、血压下降(收缩压低于12kPa)、桡动脉、足背动脉脉搏细弱、中心静脉压上升、末梢血管收缩、四肢发冷、发绀等临床症状。

2、患者尿量可减少至0.5～1ml/kg以下。

3、监测心排血量时可见：心指数<2L/(min·m2);搏血指数<25ml/(m2·次);周围血管阻力>1800dyn·s·cm-5;氧耗量100ml/(min·m2)>20mg%。

(三)症状诊断

1、临床上，血压的下降，中心静脉压的上升和尿量显著减少，已足以明确低心排征的诊断。

2、Kouchakos等指出，当低心排出量一般临床征象未出现时，如有下列情况应怀疑本征：

①血压下降;

②左房压增高;

③末梢灌注不足;

④代谢性酸中毒。

3、若出现下述两项或两项以上事件时，可诊断为术后LCOS：

①收缩压下降超过术前基础血压20%，持续2 h或以上;

②尿量每小时<0.5ml/kg，持续2 h或2 h以上;

③中心静脉压>1.73kPa，持续2 h或2 h以上;

④中心体温与体表体温之差>5℃，持续2 h或2 h以上，导致四肢发凉;

⑤心脏指数(CI)<2.5ml/m2。

4、根据病史及临床表现应考虑本症诊断，结合辅助检查结果确诊。（四）预防

1、加强防治对于心肌缺氧、缺血、心律失常、冠脉供血不足等的措施，提高手术操作水平，防止心脏受压。

2、手术前给予吸氧、营养心肌、强心利尿等治疗，可使心功能得到改善，可减少低心排出量综合征的发生。

3、对分流量大伴有肺动脉高压的先天性心脏病患儿，应在术前早期给予血管紧张素转换酶抑制剂进行治疗，控制或减轻肺动脉高压，可减少低心排出量综合征的发生。

（五）治疗

本病征处理主要是调节心率、调节心脏前后负荷和增强心肌收缩力。

1.心率缓慢：静脉注射抗副交感神经药物阿托品0.5～1.0mg，或静脉滴注异丙肾上腺素(0.5～1.0mg/250ml)，即可使心率增快，增加心排血量。

2.三度房室传导阻滞：可滴注异丙肾上腺素溶液，亦可应用起搏器增快心率。

3.室性心动过速：可静脉注射利多卡因50～100mg，如数分钟内未见成效，须行电击转复心律。

4.调节心脏前负荷：输血补液增加血容量，从而增高心室充盈压。

5.增强心肌收缩力：

(1)静脉注射10%氯化钙3～5ml可有即刻效应，但作用短暂;

(2)若心率增快但血钾不低者，可静注毛花苷C(西地兰)，对于动脉收缩压低于10.6～12.0kPa的低血压病人，尚须持续滴儿茶酚胺类升压药物，多巴胺可增加心肌收缩力和增加心率，大剂量可使血管收缩，一般剂量16～20μ

g/(kg·min);

(3)使用异丙肾上腺素1～2μg/min作用于β肾上腺能受体，可增加心肌收缩力，并舒张血管，降低血管阻力，因此能改善心排血量，但应注意此药可引起心率失常。

4.减低左心后负荷：左心后负荷主要取决于左室容量和主动脉阻抗，后者又主要取决于动脉的顺应性和小动脉的阻力，所以可以使用血管扩张剂硝普钠来降低动脉压、肺动脉压、左房压等，从而影响心排量。