子宫的局部解剖与剖宫产术.

子宫的局部解剖与剖宫产术
1 子宫的局部解剖
子宫分为子宫底、子宫体、子宫峡部及子宫颈。

子宫峡部在妊娠中期以后逐渐扩展形成子宫下段。

子宫壁由浆膜层、筋膜层、肌层及粘膜层组成。

子宫肌层由平滑肌和结缔组织组成。

肌纤维外被肌膜，胞浆中为肌原纤维。

子宫壁的结缔组织是由一种氨基酸长链组成的抗张力强度很高的无弹性胶原纤维和粘多糖构成。

与肌纤维垂直的弹力纤维，主要分布在血管周围［1］。

子宫肌分为3层，外层多纵行，内层环行，中层多各方交织。

子宫的血液供应主要来自子宫动脉，其经子宫阔韧带基底部，在距子宫颈外侧约2cm处从输尿管的前上方越过，在到达子宫侧缘后分升降两支。

子宫动脉升支的分支为弓状动脉，分布于子宫前后壁，两侧相对应的弓状动脉在中线相互吻合。

弓状动脉垂直于子宫壁发出大量的分支，放射状进入子宫肌层，称放射动脉。

放射动脉分支为螺旋动脉，供应子宫内膜层。

弓状动脉和放射动脉均系水平方向进入肌层，故子宫横切口时出血少［1］。

2 剖宫产术
剖宫产术式主要有：宫体剖宫产、子宫下段剖宫产、腹膜外剖宫产［2］。

近年来，国内外对子宫下段剖宫产术作了改良(开腹与关腹)；单层连续关闭子宫肌层后，不缝合腹膜、膀胱腹膜反折，称为新式剖宫产术。

2.1 宫体剖宫产术(古典式剖宫产术)
即在子宫体部做纵切口，取出胎儿。

此术式的优点为操作简单，手术野易暴露，手术时间短，并可在妊娠任何时期施行。

但由于在子宫体部作切口，子宫体肌层较厚，出血较多，缝合后愈合差，再次妊娠时子宫破裂的机会较多，日后子宫切口容易与周围器官如大网膜、肠管、腹壁粘连，术后肠胀气、肠麻痹也常发生，术后病率较高［2，3］。

若前置胎盘附着于子宫前壁、既往有子宫下段剖宫产史、子宫切口与膀胱和腹膜粘连、估计分离时可致大出血或损伤时、胎儿窘迫要求尽快取出胎儿，而此时下段形成不好、子宫下段有肌瘤时则采取宫体剖宫产为宜。

2.2 子宫下段剖宫产术
即在子宫下段做横切口或做纵切口，取出胎儿。

由于子宫下段是子宫峡部的伸展和延长，下段宫壁肌层薄，弹性、韧性及伸展性较好，血窦少，肌层交叉分布，切口易于扩大，宫壁腹膜以疏松结缔组织与下段肌层相连，较易分离。

故此术式术后愈合好；再次妊娠时，子宫破裂率较低；术时出血少；子宫切口有腹膜覆盖，术后与腹壁、大网膜及肠管等的粘连少；术后病率少［2］。

2.3 腹膜外剖宫产术
即在腹膜外推开子宫下段的腹膜达到子宫下段，做横形切口，取出胎儿。

由于下腹部腹膜前组织较疏松，含脂肪量也较多，因而腹膜壁层易于自腹横筋膜分离，为腹膜外剖宫产术提供了解剖条件。

膀胱为腹膜外位器官，顶部被覆腹膜，向后至子宫峡部折向子宫体，在膀胱与子宫之间形成膀胱子宫陷凹，膀胱两侧的腹膜则形成膀胱侧窝。

膀胱侧窝、膀胱腹膜反折和腹壁下动脉形成膀胱侧方三角区。

盆筋膜的脏层包绕膀胱形成膀胱筋膜。

腹膜外剖宫产术时或自膀胱侧方三角剪开子宫前筋膜(侧入式)；或切开膀胱筋膜后游离膀胱顶部及后壁，暴露子宫下段(顶入式)；或切开膀胱前筋膜游离膀胱顶及左侧，再暴露膀胱左侧窝及三角区，剪开子宫前筋膜(顶-侧入式)。

腹膜外剖宫产术原用于宫内感染或潜在感染的产妇，可减少腹腔内感染的发病率及产妇病死率。

由于在腹膜腔外操作，术后肠功能恢复快，减少了肠胀气、肠麻痹等术后并发症。

但由于此术式较上述两种术式困难，手术开始到胎儿娩出时间较长，不利于挽救有宫内窒息的胎儿，故选择该术式应慎重。

2.4 新式剖宫产术
新式剖宫产术为子宫下段剖宫产术的改良。

2.4.1 新式剖宫产术的解剖与生理基础腹前外侧壁血管有腹壁浅动脉、腹壁深动脉。

腹壁浅动脉行走于浅深筋膜中，腹壁深动脉(腹壁下动脉)位于腹直肌与腹直肌后鞘之间。

剖宫产时撕拉皮下脂肪，血管壁的弹性可以耐受牵拉的力量，可以完整保留腹壁浅层血管及神经［1］。

由此可减少血管的损伤，减少了开腹时的出血，有利于切口术后恢复；牵拉腹直肌时，手指垂直位，可以避免损伤腹壁下动脉造成的出血。

位于子宫下段的肌纤维多呈环形走行，相互覆盖似瓦状，因此在切开子宫下段肌层时，先切开一个小口，然后用手指向两侧撕开肌肉对组织的损伤最小。

子宫内的血管如弓状动脉和放射动脉均系水平方向进入肌层，故子宫横切口时出血少。

腹膜由间皮细胞和结缔组织构成。

腹膜愈合是指损伤的腹膜由再生的间皮细胞完全修复［1］。

其愈合过程与其它上皮组织的愈合不同。

腹膜损伤后，整个损伤表面同时发生上皮化，而不象皮肤切口从边缘逐渐发生上皮再生。

愈合的第一阶段是损伤部位炎性渗出及间皮下坏死；第二阶段为炎性细胞反应持续存在，但逐渐减轻，巨噬细胞逐渐减少，出现成纤维细胞、胶原蛋白［1，4］。

缝合腹膜后，由于组织缺血坏死及异物炎症反应增多，间皮细胞转化和再生能力下降，局部纤维降解作用活性受到抑制，纤维沉积。

因此，不但不能减少粘连，而且可以加重粘连。

不缝合腹膜及膀胱腹膜反折可以减少腹膜边缘组织缺血、坏死及炎症反应，降低了粘连的发生［1，5］；不仅缩短了手术时间(约10～11min)［6］，且术后疼痛、发热及切口感染的发生率也较传统方法降低［7］。

有作者报道［5］，不缝合的腹膜愈合过程为5天，缝合的腹膜愈合过程为7天。

本作者自1996年以来行子宫下段剖宫产术时也只缝合子宫肌层，不缝合子宫浆膜层。

在以后的1 ～3年中，有几十例病人因妇科疾病或外科疾患再次行下腹手术时未见到盆腔内有粘连。

2.4.2 新式剖宫产术的特点①开腹时对皮下脂肪采取撕拉的方法，使行走在其中的血管、神经借助于本身的弹性完整地保留下来，减少了术中出血，减少了因结扎血管或电凝止血造成的局部组织缺血，有利于术后恢复。

因出血少、止血时间少，缩短了开腹到胎儿取出的时间。

②连续全层缝合子宫肌层切口，此方法不仅减少了线结的刺激、缩短了手术时间，而且减少了局部组织缺血，有利于子宫切口愈合。

③不缝合腹膜、膀胱腹膜反折。

④关腹时，皮肤、皮下
脂肪全层缝合。

新式剖宫产术的优点为：手术总时间短(平均15～20min)，手术损伤
少，术中出血少，术后胃肠功能恢复快，术后疼痛程度轻且病率低，拆线时间短(5天)，住院时间少。

剖宫产术历经100余年，经过历代产科工作者的不懈努力，已逐渐趋于完善。

随着手术、麻醉技术的提高，无菌条件的改善，大大降低了孕产妇和胎儿的病死率，但剖宫产手术的并发症及意外情况时有发生。

因此，严格掌握剖宫产指征是极为重要的。

作者单位:喇端端(上海第二医科大学附属瑞金医院200025)
华祖德(上海第二医科大学附属瑞金医院200025)
参考文献
1，Gere S,Dizerega KE.The peritoneum.New York:Springer-Verlag,1992:11 2，Hubbard BT,Khan MZ,Caray RV,et al.The pathology of peritoneal repair:i ts relation to the formation of adhesions.Ann
Surg,1967;165(6):908
3，Nagele F,Karas H,Spitzer D,et al.Closure or nonclosure of the visceral peritoneum at cesarean delivery.Am J Obstet
Gynecol,1996;174(9):1366
4，Le Thai N,Darbois Y,Lefebvre G，et cesarriene vaginale,une neces saire rehabilitation.J Gyneco Obstet Biol Reprod
Paris,1993;22(2):197
5，马彦彦主编.新式剖宫产术.北京：北京科学技术出版社，1997：56
6，王淑贞主编.妇产科理论与实践.上海：上海科学技术出版社，1991：1011 7，李巨主编.产科理论与手术.沈阳：辽宁科学技术出版社，1998：709
(1999-11-16收稿2000-01-04修回)。