耳部应用解剖

耳部应用解剖Applied Anatomy of Ear颞骨的解剖 Anatomy of Temporal Bone耳由外耳、中耳、内耳组成。

外耳包括耳郭及外耳道；中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦及乳突；内耳包括骨迷路及膜迷路，膜迷路藏于骨迷路内，分为耳蜗、前庭及半规管。

中耳和内耳皆位于颞骨内(图1)。

图1图2颞骨位于头颅两侧，为颅骨底部和侧壁的一部分。

它为一复合骨块，由鳞部、鼓部、乳突部、岩部和茎突组成。

其上方与顶骨相连接；前方与蝶骨和颧骨相连接；后方与枕骨相连接(图2)。

(一)鳞部鳞部位于颞骨前上部，形似鱼鳞，有内、外两面及后上、前下二缘。

外面光滑略外凸(图3)。

有颞肌附着，表面有浅细的颞中动脉沟，内面呈凹面，为大脑颞叶所在区(图4)。

有大脑沟回的压迹及脑膜中动脉沟。

鳞部下方是颧突及其前后根，颧突后根接颧突上缘，向后延伸为颞线，颞线常作为估计颅中窝硬脑膜平面的标志。

颧突后根与外耳道后壁之间有外耳道上三角，内含有许多小孔，故称此区为筛区。

外耳道后上方有高1mm、长5mm条状或三角形突起，称外耳道后上棘。

外耳道后上棘和筛区是乳突手术时指示鼓窦位置的重要解剖标志。

颧突前根接颧突下缘，有圆形隆起，为关节结节。

图3图4(二)鼓部鼓部位于岩部之外，鳞部之下，乳突部之前，为一“U”形骨板，构成外耳道前壁、下壁和部分后壁。

鼓部的前下面形成下颌凹的后壁。

鼓部内侧端有一小沟，名鼓沟，鼓膜边缘的纤维软骨环嵌入沟内，鼓膜附着于图5此。

鼓部前上缘内侧与岩部形成岩鼓裂，外侧与鳞部形成鼓鳞裂。

在鼓鳞裂后的鼓部外侧骨质形成外耳道后上棘。

鼓部后上缘与乳突部形成鼓乳裂，成人此裂多已闭合，而儿童多留有痕迹。

茎突自鼓部的下面伸向前下方，有茎突舌骨韧带、茎突下颌韧带、茎突舌肌、茎突咽肌、茎突舌骨肌附着。

在茎突根部的稍后方有面神经通过的茎乳孔。

婴幼儿的乳突因乳突尚未发育，位置很浅，施行耳后切口时不应向下延伸，以免伤及面神经(图5)。

(三)乳突部位于颞骨鳞部后下方，呈一锥形突起。

外面有一不恒定的孔，名乳突孔，有乳突导血管穿过，乳突尖内侧有深沟名为乳突切迹，二腹肌后腹起于此处。

切迹内侧有一浅沟，枕动脉由此经过。

乳突内侧面形成颅后窝的一部分，面向小脑，内侧面有一弯曲的深沟名乙状沟，乙状窦位于其内。

乙状沟的深浅、宽窄及其骨壁的厚薄因乳突气房发育程度不同而异，正常人乙状沟前壁距外耳道后壁约为14mm，有2％～5％的人乙状沟前壁前移与外耳道后壁融合，约有8．7％的人乙状沟骨壁凸人乳突腔。

因此术前应仔细阅读X线摄片，确定有无乙状沟前移而必须采取不同的手术方式(图6)。

图6(四)岩部为一长形的三棱锥体，位于颅底，嵌在枕骨与蝶骨之间。

它有一底、一尖端、三个面和三个缘，听觉和平衡器官均位于其内。

岩部的底与颞骨鳞部和乳突部融合，尖端向内前方微向上，嵌于蝶骨大翼后缘和枕骨基底部之间，有颈动脉管内口穿过，并组成破裂孔的后外界。

1．前面：主要为岩部前面，组成颅中凹的一部分，与鳞部的脑面以骨缝相连。

其中部有上半规管形成的弓状隆起，其外侧稍凹，为鼓室盖。

弓状隆起的内侧有两个小沟与锥体长轴平行，外侧是岩浅小神经沟，内侧是岩浅大神经沟，两沟向后延伸达面神经管裂孔。

两沟的前内近岩尖处有一浅凹，名三叉神经压迹，为半月神经节所在处(图7)。

图72．后面：组成颅后窝前壁，和乳突部内侧面相连。

在后面的中部有内耳门通内耳道，为面神经、听神经和基底动脉的内听支所经过。

内耳道的外下方，有一个被骨板遮盖的裂隙，即前庭导水管外口，为内淋巴囊所在处。

3．下面：组成颅底外面的一部分，凹凸不平。

在下面近尖处为腭帆提肌和咽鼓管软骨附着处。

尖端的后外方有颈内动脉管的外口。

颈内动脉管外口后方有颈静脉凹。

颈静脉凹与颈内动脉外口之间是一薄骨嵴。

嵴上有鼓室小管下口，为舌咽神经的鼓室支所经过。

颈静脉凹内有乳突小管口，迷走神经耳支由此穿过。

颈静脉凹内侧，有一三角形小窝，内有蜗小管外门，外淋巴液通过小管向蛛网膜下腔引流(图8)。

图84．上缘：最长，有岩卜沟容纳岩上窦，沟缘有小脑幕附着；内端有一切迹，内含三叉神经半月神经节的后部。

上缘尖端借岩蝶韧带和蝶骨连接形成小管，内有外展神经和岩下窦经过。

故岩尖炎时可并发外展神经麻痹。

5．前缘：岩部前缘的内侧部分与蝶骨大翼连接形成蝶岩裂；外侧部分形成岩鳞裂和岩鼓裂；在岩部与鳞部之间，有通人鼓室的鼓膜张肌牛管和咽鼓管半管。

6．后缘：连接枕骨，形成浅沟，内含岩下窦；外侧部分和枕骨的颈静脉凹形成颈静脉孔。

外耳的解剖 Anatomy of External Ear外耳为位于鼓膜以外的部分，包括耳郭和外耳道。

(一)耳郭耳郭借韧带、肌肉、软骨和皮肤附丽于头颅侧面。

与头颅约成30°夹角，分前外面和后内面，前外面凹凸不平，有一突出翻卷的边缘名耳轮，耳轮后上部有小结节名耳郭结节。

耳轮前方有一与其约相平行的弧形隆起称对耳轮，其上端分叉成为上、下两个嵴状突起，名对耳轮脚，二脚间的凹陷部分名三角窝。

耳轮和对耳轮之间有一窄而弯曲的凹沟名舟状窝，或称耳舟。

对耳轮的前方有一深凹名耳甲，它被耳轮脚分为耳甲艇和耳甲腔两部分。

耳甲的前面有一突起，遮盖外耳道口名耳屏，耳屏的对侧有一突起名对耳屏，耳屏和对耳屏之间有屏间切迹。

对耳屏的下部有耳垂，内无软骨。

耳廓后内面稍膨隆，与颅骨侧面形成耳后沟(图1)图1(二)外耳道外耳道起自耳甲底，内至鼓膜，成人全长2．5-3．5em，外1／3为软骨部，内部骨部，两部交界处最狭窄称为峡部，外耳道软骨与耳郭软骨相连续，外耳道顶部则无软骨，形成一个缺口，称耳界切迹，行耳内切口时经此不伤及软骨。

外耳道皮肤较薄，与软骨膜和骨膜附着紧密，故外耳道皮肤有炎症时疼痛剧烈。

软骨部的皮下组织含有盯聍，易形成盯聍栓塞(图2)。

(三)外耳的血管及神经外耳的动脉由颈外动脉的颞浅动脉、耳后动脉和上颌动脉所供给。

外耳的静脉流人颈外静脉、上颌静脉和翼丛。

外耳的神经由三叉神经下颌支的耳颞神经、来自颈丛的耳大神经和枕小神经、面神经的耳后支、舌咽神经和迷走神经的耳支所分布(图3、4)。

(三)外耳的血管及神经外耳的动脉由颈外动脉的颞浅动脉、耳后动脉和上颌动脉所供给。

外耳的静脉流入颈外静脉、上颌静脉和翼丛。

外耳的神经由三叉神经下颌支的耳颞神经、来自颈丛的耳大神经和枕小神经、面神经的耳后支、舌咽神经和迷走神经的耳支所分布(图3、4)。

图3图4中耳的解剖 Anatomy of Middle Ear中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦和乳突四部分。

(一)鼓室鼓室在鼓膜和内耳外侧壁之间。

向前经咽鼓管与鼻咽部相通，向后借鼓窦口与鼓窦及乳突气房相通。

鼓室分为3部分：位于鼓膜紧张部上缘平面以上的部分，名上鼓室；位于鼓膜紧张部上、下缘平面之间的部分，名中鼓室；位于鼓膜紧张部下缘平面以下的部分，名下鼓室。

鼓室的上径约14mm，前后径约11mm，内外径约2～6mm，以鼓膜处内外径最短(图1)。

图11．鼓室：有顶、底、内、外、前、后6个壁。

(1)鼓室顶：由颞骨岩部的前面所形成，亦名鼓室盖，将鼓室和颅中窝分隔，向后和鼓窦盖相接，向前和鼓膜张肌管的顶相连续。

鼓室顶有岩鳞裂，硬脑膜的细小血管经此与鼓室相通，鼓室病变可经此裂进入颅腔。

(2)鼓室底：底部借一层薄骨板将鼓室与静脉球分隔，向前和颈动脉管的后壁相连。

底部的内侧有一小孔，有舌咽神经的鼓室支穿过(图2)。

(3)内壁：即内耳的外侧壁，内壁中部有一隆起，名鼓岬，为耳蜗度周所在处。

鼓岬表面有鼓室丛。

在鼓岬的后上方有前庭窗，又名卵圆窗，镫骨底板借环韧带与之相接。

在前庭窗的上方有面神经管的水平段，面神经由此经过。

在面神经管的上后方有水平半规管凸。

在前庭窗的前上方有匙突。

在鼓岬的后下有蜗窗，又名圆窗，上有圆窗膜封闭(图3)。

图2图3(4)鼓室外侧壁：大部分为鼓膜所占，鼓膜以上的骨部就是上鼓室的外侧壁。

鼓膜位于外耳道和鼓室之间，前后径约8mm，上下径约9mm，厚约0．1mm，为一椭圆形半透明薄膜。

鼓膜与外耳道底约成45°角，后上偏外，前下偏内，婴儿鼓膜倾斜更为明显，几乎近水平。

鼓膜边缘略厚形成纤维软骨环，附着于鼓沟。

附着于鼓沟上部鼓切迹的鼓膜薄而松弛，切迹两端有锤骨前襞及锤骨后襞附着在锤骨短突上，两襞以上三角区的鼓膜名松弛部，其他的大部分附着于鼓沟，名紧张部。

锤骨柄紧贴鼓膜内面，自上而下至鼓膜中央，因而向内牵引鼓膜，使其外观呈漏斗状。

其中央最凹的部分，名鼓膜脐。

2．鼓膜：分为三层，外层是复层鳞状上皮，与外耳道皮肤相连续，中层系由浅层放射形和深层环形的纤维组织形成，但松弛部缺少纤维层，内层为粘膜层，为单层扁平上皮，与中耳粘膜相连续，锤骨柄附着在纤维层中间。

正常鼓膜借以下标志可能识别。

①鼓膜前上部有灰白色小突起，名锤骨短突；②自锤骨短突向下、微向后到鼓膜中央，呈白色条纹状，名锤骨柄；③锤骨柄末端，即鼓膜脐部；④自锤骨柄末端向下向前达鼓膜边缘有一三角形反光区，名光锥；⑤前后襞以上的鼓膜为松弛部，其下为鼓膜紧张部。

为便于临床描述，将鼓膜分为四个象限。

经锤骨柄作一延长线，另作一线经鼓膜脐与之垂直，这样即将鼓膜分为前上、前下、后上、后下四个象限(图4)。

图4(1)前壁：上方是咽鼓管鼓室口，内下方为颈内动脉管后壁的薄骨板(图5)。

(2)后壁：又名乳突壁，上部为鼓窦入口，开口底部为砧骨窝，内含砧骨。

鼓窦入口内侧适在面神经水平段的后上方，为外半规管凸。

鼓窦入口下方，前庭窗之后与面神经水平段及垂直段交界处的前面有锥隆起，镫骨肌腱由此伸出，进入鼓室，在锥隆起的外侧有鼓索神经穿出，进入鼓室(图6)。

3．鼓室内：有听骨、韧带、肌肉、神经和血管等内容物。

(1)听骨：由锤骨、砧骨和镫骨连成听骨链，使声波从鼓膜传到前庭窗(图7)。

①锤骨：是听骨中最大者，位于鼓室中部和最外侧，长约8~9mm，上端膨大部为锤骨头，其后内侧关节面与砧骨体前面的鞍状关节面形成锤砧关节。

头部的下方稍细部即锤骨颈，自颈向下稍向内侧延续的部分即锤骨柄。

锤骨柄上部有向外侧的突起名锤骨短突。

图5图6图7②钻骨：有体、长脚和短脚。

砧骨体位于上鼓室后部，前有关节面和锤骨小头相接。

砧骨短脚位于鼓窦入口底部的砧骨窝内，长脚向后下伸出，末端为豆状窦，与镫骨头相接。

(3)镫骨：有小头、前、后两脚和底部，前脚较短而直，后脚稍长且弯，底部为薄骨片借环状韧带封闭前庭窗(图8)。

图8(4)鼓室肌肉：①鼓膜张肌：在鼓膜张肌半管中，起自咽鼓管软骨部及蝶骨大翼，鼓膜张肌肌腱绕经匙突，附着于锤骨柄与颈部交界处的内侧面。

由三叉神经下颌支的鼓膜张肌神经支配，主要作用为牵引锤骨柄向内，增加鼓膜张力(图9)。

图9②镫骨肌：起于锥隆起内，止于镫骨颈后侧的镫骨肌突上。

由面神经分支的镫骨肌神经支配，主要作用为牵引镫骨小头向后，使镫骨底板的前端斜向后外，以减轻其对内耳的压力。