肠外营养的具体配置方法课

非蛋白热卡的供给
? 非蛋白质热卡由葡萄糖和脂肪提供，热卡量取决于病人的基础代谢和 病情需要（ BEE×活动系数×应激系数），一般在1800～4000 kcal， 每日推荐供能20~30Kcal/Kg/d，临床一般根据体重估算。
? 非蛋白质热卡中的脂肪与糖的占比，糖供能占PN的50%~70%；脂肪供 能占PN的30~50%，一般比例为2:1。
? 肿瘤患者糖：脂肪供能少于1:1或倒置；高糖代谢增加脂肪供能，胰岛 功能或肺功能受损者，应降低葡萄糖热卡比；血脂偏高者，应适当降 低脂肪乳的热卡比；脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪。
? 葡萄糖：1g=4Kcal（千卡），脂肪：1g=9Kcal（千卡）。
关于葡萄糖
? 中心静脉：一般应小于23%，最好小于15%，PN稳定。 ? 外周静脉：一般应小于10%，减少刺激。
轻度应激： 1~1.2g/(Kg.d) 重度应激： 1.5~2.0g/(Kg.d)
非蛋白质热卡与氨基酸氮比例 =150~200(Kcal):1g 感染病人应增加氮量，降低非蛋白热卡（100kcal：1g） 肾衰和氮质血症病人应减少氮量，提高非蛋白热卡（300~400kcal：1g）
1g氮=6.25g 蛋白质
结构脂肪乳的优点： 避免了混合性脂肪乳代谢的互相干扰 更有效的水解氧化利用 无明显酮症和中枢神经系统毒性 血脂水平缓和 无明显免疫抑制
关于脂肪乳—ω-3 鱼油脂肪乳
? 包含ω-3 脂肪酸（DHA、EPA），可作为血浆与组织脂质的组成部分， DHA 为膜磷脂结构的重要组成成分，EPA 是二十烷类（如前列腺素、 血栓烷、白细胞介素及其他脂类介质）合成的前体物质，其介质类衍 生物合成的增加，能促进抗凝和抗炎，减轻氧化应激反应。
? 计算BEE可根据Harris Bennedict(BEE)公式： BEE(kcal/24 h)= 66.4730 + 13.7516 W + 5.0033 H - 6.7550 A (男) BEE(kcal/24 h)= 655.0955 + 9.5634 W + 1.8496 H -4.6756 A (女) 其中：W为体重(kg)、H为身高(cm)、A为年龄(岁)
肠外营养制剂
PN的组成
PN配置的总液体量
? 液体量：1500ml ~ 2000ml ? 成人每天需水量30~40ml/Kg/d，儿童每天需水量50~100ml/Kg/d。 ? 视临床情况加以调整：
鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需Hale Waihona Puke Baidu加液体量 肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需减少液体量
人体基础需要能量（BEE）
? 水溶性维生素、脂溶性维生素、复合维生素注射液每日1支即可
营养风险评估 – NRS2002评分表
营养风险评分≥3分，说明如果不给予营养支持，患者的营养状况将进一步 恶化，每日营养需求根据病人的情况决定热量：20-35kcal/kg、蛋白质(氨 基酸)量:1-1.5/kg，肠内营养不能满足需求时，给予肠外营养。
长链脂肪乳（LCT）的缺点： 1.需要肉毒碱的参与，代谢速度较慢 2.快速输注可产生高脂血症 3.大量长期输注可造成器官脂肪沉积 4.抑制网状内皮系统功能 5.含ω-6不饱和脂肪酸，代谢产生PGE2，抑制IL2 的分泌 ，导致免疫功能损害
关于脂肪乳—中链脂肪乳
中链脂肪乳（LCT）的优势： 1.分子量小，水解度大，半衰期短（17min)，与白蛋白结合少，代谢﹑清除快而完全 2.直接进入线粒体，快速完全地氧化利用，不依赖肉毒碱转移酶 3.较长链脂肪乳更容易改善氮平衡 4.不在肝内合成脂肪（再脂化），不造成肝内脂肪沉积 5.刺激胰岛细胞释放胰岛素，改善葡萄糖利用 6.代谢生成酮体，能被肠粘膜上皮和免疫细胞利用 7.不产生花生四烯酸，没有免疫抑制
关于蛋白质
不同疾病状态应选用不同配方的氨基酸 肝硬化、肝功能异常等肝病患者，应选择支链氨基酸为宜 肾炎、肾衰等肾功能不全患者则要选择以必需氨基酸为宜
丙氨酰谷氨酰胺（力太）
应与其它氨基酸合用，丙氨酰谷氨酰胺1份应稀释于至少5份氨基酸液中， 即丙氨酰谷氨酰胺：氨基酸最起码 = 1:5。
关于蛋白质
? 复方氨基酸（18AA-Ⅱ）8.5%（乐凡命）14gN/L（250ml=3.5gN） ? 复方氨基酸（18AA-Ⅲ）10.36% 15.2gN/L（250ml=3.8gN） ? 复方氨基酸（9R）5.33%（肾安）8.8gN/L（250ml=2.2gN） ? 复方氨基酸（17AA-H）（绿甘安）13.2gN/（500ml=6.6gN） ? 复方氨基酸（20AA-H）10%（安平）15.3gN/L（500ml=7.7gN） ? 丙氨酰谷氨酰胺（力太、玺太）32gN/L（100ml=3.2gN）
? 在长链脂肪乳中：ω-6 脂肪酸和 ω-3 脂肪酸的比例为 7:1，其中 ω-6 脂 肪酸主要用于提供能量，ω-3 脂肪酸抗炎性反应，调节免疫。
? 建议ω-3 鱼油脂肪乳：脂肪乳剂=15:85
关于蛋白质
蛋白质的需求量 正常基础代谢率：0.8g/(Kg.d) 中度应激： 1.2~1.5g/(Kg.d)
中链脂肪乳（LCT）的缺点： 1.不含有人体必需脂肪酸 2.可通过血恼屏障，有明显毒性 3.生酮作用远大于长链脂肪乳，不能用于酮中毒和酸中毒病人
关于脂肪乳—结构脂肪乳
结构脂肪乳： 等摩尔长链甘油三酯和中链甘油三酯进行水解和酯化反应后形成的混合物（化学型）
中/长链脂肪乳： 等摩尔长链甘油三酯和中链甘油三酯物理混合（物理型）
? 理想体重估算：(身高cm-100)×0.9 >165cm=身高-100； <165cm，Male：身高-105，Female：身高-100 。
人体基础需要能量（BEE）
计算患者基础能量消耗，再根据病情乘以临床校正系数得患者全日热能消 耗，即能量需要量=BEE×活动系数×应激系数(体温系数)。
活动系数：卧床1.2，下床少量活动1.25，正常活动1.3。
关于脂肪乳
? 主要物质是脂肪酸，以各种碳链长度的甘油三脂的形式存在。 ? 按碳链长度分类：
长链脂肪乳 C14～24 中链脂肪乳 C6～14 短链的 C2～4 （静脉使用有一定毒性而不用于肠外营养）
关于脂肪乳
关于脂肪乳—长链脂肪乳
长链脂肪乳（LCT）的优势： 1.有非常好的耐受性 2.包括两种必需脂肪酸：亚油酸和亚麻酸
关于维生素
? 维生素可分为水溶性和脂溶性两大类。 水溶性维生素包括维生素B族、C和生物素 脂溶性维生素包括维生素A、D、E、K
? 水溶性维生素在体内无储备，长期TPN时需常规提供预防其缺乏 ? 脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者不致缺乏 ? 在应激状态下，人体对部分水溶性维生素，如C、B6等的需要量增加
关于胰岛素
? 糖与胰岛素的比值应根据血糖指标决定 ? 按葡萄糖：胰岛素：4~20g：1u的比例 ? 正常人一般从8~10g：1u用量开始 ? 糖尿病病人根据情况还可以低至4g：1u的比例
关于电解质
? Na+：80-100mmol，加入10%NaCl注射液量45-60ml ? K+：40-60mmol加入10%KCl注射液量30-45ml ? Mg2+8-12mmol加入25%硫酸镁注射液8-12ml ? P：10mmol，加入甘油磷酸钠注射液10ml或复合磷酸氢2.5ml/1000Kcal ? Ca2+2.5-5mmol，加入10%葡萄糖酸钙注射液10-20ml