手术讲解模板：周围血管损伤修复术

手术资料：周围血管损伤修复术
手术禁忌： 4.局部伤情严重，吻合血管后无正常组织 覆盖者。
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术前准备：
1.急救止血 战时多采用加压包扎法止血， 对肘、膝关节以下动脉出血，加压包扎效 果较理想，但对肘、膝关节以上部位大动 脉出血，采用加压包扎无效时，为了挽救 伤员的生命，可用止血带止血，但应标记 时间。
周围血管损伤 修复术
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周围血管损伤修复术
科室：心胸外科 部位：血管 麻醉：腰麻或硬膜外麻醉
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概述：
周围血管火器伤，在近代几次战争中约占 2%～3%，在两次世界大战中，主要采用结 扎法，截肢率为49%，有的肢体虽未坏死， 但血运不佳，影响功能。朝鲜战争后期， 对四肢大动脉多采用血管修复术，截肢率 明显下降，约为13%，随着显微外科技术 的发展，四肢血管损伤的救治水平进一步 提高，据一组500
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术后处理：
4.密切观察末梢循环 如动脉搏动、颜色、 温度等；如肢体远侧循环不佳，温度骤降 3～4℃，而且肿胀不明显，多系动脉栓塞 或局部血肿压迫，应立即手术探查，如血 管已阻塞，需切除缝合处重新吻合或改用 自体静脉移植。如皮肤温度下降，肢体肿 胀，颜色发紫，血液回流不佳，抬高伤肢 不能改善时，多系静脉
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概述：
液流入软组织间隙内形成血肿，压迫血管 也可起到止血作用。如血肿腔与血循环相 连，以后便形成创伤性动脉瘤。如动静脉 同时受伤则有可能形成动静脉瘘。
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概述：
火器伤性周围血管损伤常伴有软组织的缺 损，血管修复后缺乏良好的软组织覆盖， 以及伤道深，清创难以彻底，以后有组织 液化坏死、伤口感染和血管修复处破裂的 危险，在治疗上有一定的难度。周围血管 火器伤早期诊断并不困难，主要根据火器 伤损伤部位、肢体循环改变以及伤员出血 的性质，结合有关解剖知识，应
手术步骤：
3.动脉侧壁裂伤的修补侧壁修补损伤的血 管只限于较整齐和清洁的切线伤或侧壁裂 伤不超过周径1/3，经血管清创后予以修 补缝合。可采用横形的褥式缝合法修补； 切线伤，用单纯的连续缝合法修补，或用 外翻褥式间断缝合法修补。
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手术步骤：
4.端-端吻合如为低速投射物致血管损伤， 范围较小，一般不做大量切除，经清创后 血管缺损不多，或血管损伤范围超过周径 1/3的横断伤，或超过2～3cm的纵裂伤， 必须采用血管切断然后再作缝合术；以及 高速投射物致血管小的切线伤或严重的挫 伤，造成内膜剥离，亦应切除损伤段后再 缝合血管。通常采用
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手术禁忌： 1.有严重失血性休克或并发多脏器损伤， 全身情况不稳定。
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手术禁忌： 2.肢体缺血时间太长，术中探查肢体远侧 肌肉广泛变性或液化坏死，术后有可能并 发急性肾功能衰竭者。
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手术禁忌： 3.医疗设备不全，血源不足，专业技术力 量缺乏，不宜勉强行血管修复术。
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概述：
尽早做出诊断并及时处理。但由于现代战 争的发展，弹片伤特别是小弹片伤的比例 增加，约占血管伤的62.8%，故血管伤的 误诊、漏治率增加，约占37.1%。因此， 对血管火器伤的诊治问题应引起高度重视， 以降低血管火器伤的死亡率及伤残率。
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注意事项： 伤口愈合后，如骨折尚有畸形，可按闭合 性骨折的处理原则处理。
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术后处理：
1.用石膏托或管形石膏固定关节于半屈曲 位（如髋关节、膝关节和肘关节等），一 般固定5～7周。如用管型石膏固定，应在 石膏干后剖成前后两半，亦可在前正中线 将石膏切去3cm宽的一条全层石膏，随时 可以松解。防止石膏过紧影响肢体血运。
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手术步骤： 两定点固定连续缝合法，或用三定点间断 缝合法。直径＜1.5mm的小血管多采用间 断缝合。褥式缝合仅适用较大的血管伤。
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手术步骤：
5.端-侧吻合血管两断端的口径不一样粗 时，可将较细的血管断端剪成斜面，行端 -侧吻合；或血管在分叉处断裂，可利用 分叉处的破口行端-侧吻合；或血管损伤 后近端缺失，可利用远端与另一主干血管 行端-侧吻合；以及血管移植时常用端-侧 吻合术。首先将血管断端剪成斜面，然后 在另一血管壁上开窗，再做
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术后处理：
6.抗凝药的应用 火器性血管伤处理成功 的关键主要是正确掌握手术适应证，精细 地显微外科缝合技术，术后可适当应用抗 凝药，但应注意伤口渗血及出血情况。
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并发症：
1.继发性出血 继发性出血为血管火器伤 常见并发症之一。据报道，1例伤员发生 继发性出血次数最多可达5次，出血时间 多在伤后5～14d，但以白天为多，可能与 活动及操作不当有关。出血量200～500ml， 最多达3000ml。出血原因：感染34.1%， 存留弹片损伤占29.5%，血管壁坏死
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术后处理： 2.保持伤肢相当于心脏平面，不可过高或 过低；如静脉回流不足，可稍抬高。
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术后处理：
3.防治感染 血管手术后用健康的肌肉覆 盖，不缝合伤口，保持良好引流。注意伤 口感染，尤其是特殊感染。根据伤口情况 做延期或二期缝合消灭创面。对切开深筋 膜的伤口，在肿胀消退后，行二期缝合或 植皮术。
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手术步骤：
栓，导致手术失败；但也不应切除过多， 造成较大缺损，增加血管修复术的困难。 应在手术显微镜下行血管的清创，修剪血 管外膜。血管壁瘀血，表面不光滑，有漂 浮状物等情况都应剪去，直至镜下所见管 壁光滑及弹性正常为止。操作过程中，应 采用肝素等渗盐水冲洗管腔。
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手术步骤：
.伤口处理如沿弹道口纵向扩大切口修复 血管，对外露血管应用周围健康组织覆盖， 皮肤伤口不缝合，留待二期缝合或二期植 皮消灭创面。如果从正常皮肤沿血管走行 方向切开为探查或修复血管所做的皮肤切 口，可行一期缝合，但应留置引流条.。
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注意事项：
1.如果术中发现动脉损伤严重，难以修复， 或肢体远端已发生肌肉坏死，没有修复价 值时，应行血管结扎术。术中病人全身情 况恶化，危及生命时，也应放弃血管修复 术，改用结扎术。
适应证： 周围血管损伤修复术适用于：
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适应证： 1.肢体主要血管损伤在6～8h之内，肢体 血运障碍，不修复肢体血运不能恢复者。
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适应证： 2.全身情况稳定，能耐受血管修复手术。
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适应证： 3.有足够的血源保证，条件及技术水平具 备者。
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手术步骤：
2.血管伤的清创如弹道口在血管走行部位， 应沿血管走行方向扩大切口；如弹道口远 离血管走行部位，应以损伤段为中心，沿 血管走行方向切开正常皮肤，依层次显露 和探查血管损伤情况。伤口清创修复血管 的时间原则上越早越好，以减少肢体坏死 和感染的机会。为了准确的对血管伤清创， 如肢体缺血时间短，应在
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注意事项： 2.在血管修复术中如发现肢体远端高度肿 胀，经探查无明显肌肉变性改变，应及时 做筋膜切开减压术。
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注意事项：
3.血管伤合并骨折的处理 主要动脉伤合 并骨折者，约占30.1%，合并神经伤者 43.5%，这些合并伤增加了处理上的困难 和截肢率。手术中要注意骨折片尖端有无 刺伤、压迫血管，造成血管断裂，血栓形 成或痉挛等。对处理骨折的方法见解不一， 平时多用内固定法固定骨折端后，较易处 理血管伤，但在火
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手术步骤：
气囊止血带下施行；如肢体缺血时间较长， 一般不用止血带，但为了减少出血，方便 术中显露血管，也可暂时使用。火器性血 管伤实际损伤范围比肉眼所见更大，因此 应切除肉眼可见损伤部分，即血管有挫伤， 内膜分离及出血的伤段均应切除，通常要 切除断端0.5～1.0cm。如切除范围不够， 修复术后易形成血
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并发症：
22.7%，引流物损伤12.5%。对继发性出血 的处理：宜尽快进行止血手术，必要时修 复血管，不宜等待，以免反复出血发生危 险。对继发性出血应立足于预防，为此， 对血管火器伤应仔细清创，控制感染，彻 底清除坏死组织，清创时要认真检查和妥 善处理血管伤，不要遗漏，伤肢要制动。 应卧床休息，切忌活
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手术步骤： 两定点褥式缝合固定，把断端覆盖于另一 血管的裂孔上，采用连续缝合或间断缝合 血管（图3.28.3-1）。
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手术步骤：
6.血管壁局部缺损的修补血管火器性损伤应尽量不用修补物，因为植入异 物后将可能增加感染发生的机会，甚至造成严重后果。如果重要脏器或深 部的血管移植不易操作时；或切除损伤段血管后将会累及血管的重要分支 或重要侧支循环时；以及急救中一时无合适的供血管移植用的血
手术步骤：
血管移植术修复血管损伤，随着医疗设备 的改善以及显微外科技术的普及，这种方 法已广泛运用于火器性血管损伤。采用的 移植物有自体静脉、动脉或异体冻干动脉 以及人造血管等，选用自体大隐静脉移植 效果最佳，冻干动脉及人造血管战时应用 甚少。自体大隐静脉多选用对侧大腿近侧， 不用伤肢大隐静脉，以免术后
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概述：
例四肢大血管损伤救治统计，截肢率已降 低为2.6%。血管火器伤有横断伤、贯通伤 和擦过伤之分，血管横断伤因伤后两断端 收缩到软组织中，血管内膜也向内翻，血 栓形成后均可帮助止血，反之血管不完全 断裂时，血管裂口向两端回缩，裂口扩大， 出血不易自行停止。如伤口小时，由于软 组织错位将伤道闭塞，血
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术后处理： 栓塞，应立即手术探查。因此，战时血管 伤修复术后应留治观察7～10d。
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术后处理：
5.密切观察伤员全身情况 现代火器性血 管伤，常合并其他内脏伤，尤其是多发伤， 如合并消化道损伤，早期症状可能不明显， 易造成漏诊、误治，因此，血管伤术后必 须严密观察伤员全身情况，做到早期发现 及时处理。
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术前准备： 2.抗休克 四肢主要动脉损伤，伤员因大 出血及创伤均出现不同程度休克，术前应 纠正失血性休克和水电解质紊乱。
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术前准备： 3.重视全身检查，了解并掌握其他伤情， 伤部X线检查，了解是否有骨折和金属异 物存留情况。
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术前准备： 4.备血 处理血管伤时有大出血的可能， 应备血1000～1500ml。
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术前准备： 5.应用抗生素，防治感染。
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术前准备： 6.对可疑血管损伤，临床上判断有困难时， 可进行血管造影明确诊断。
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手术步骤： 1.软组织清创伤口清创包括皮肤、皮下组 织及肌肉的清创。
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手术步骤：
管时，可对血管壁局部缺损进行修补。血管清创后采用自身的静脉或动脉， 也可用达克隆（dacron）或脱夫隆（taphron）人工血管片修补。采用间断 或连续缝合，修补动脉多需采用
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注意事项：
器伤不论是髓内钉或钢板固定骨折端均易 发生感染，可导致骨折处长期感染及不愈 合，因此在处理血管伤后，大多采用石膏 固定。如为股骨骨折，应使用较小重量牵 引，保持复位的位置，防止成角畸形。只 要不发生大的重叠，不可用过大的牵引重 量，以防将吻合口拉开。适当地屈曲关节， 可以降低血管吻合口的张力。
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手术步骤：
影响伤肢静脉回流。如血管清创后两断端间距离超过4～5cm以上；或血管 吻合术后张力较大，估计术后可能栓塞，均应采用静脉移植术。局部皮肤 有缺损，没有良好的血管床时，可采用血管旁路（改道）移植术，使用移 植的血管从正常的组织中通过（图3.28.3-3）。 8
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