神经转接与跨面神经移植修复面神经的手术进展_苏巧彤

Chinese Journal of Otology Vol.13,No.2,2015

神经转接与跨面神经移植修复面神经的手术进展

苏巧彤郝欣平李永新

首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉科头颈外科

·综述·

造成周围性面瘫的原因很多，其中约有一半是

贝尔氏面瘫，另外还有外伤、感染、肿瘤和神经性疾病，医源性的原因占的比例很小，如腮腺切除和颞骨切除时造成的面神经损伤[1]。大多数面瘫可以通过保守观察和药物治疗或是通过行面神经减压术来改善恢复面神经功能，但有一些则会遗留不可逆的严重的面神经功能损伤，造成外貌改变，对患者的身心健康及社交活动造成严重影响。

一旦发生面瘫，最有效的解决办法是迅速修复受损的面神经。而面神经损伤后的重建方法多种多样。关于重建方法的选择与面瘫的原因、术者的专业知识和治疗的时机都有关系。

通常来说，大部分面瘫可依靠药物治疗或行面神经减压术即可痊愈，如贝尔氏面瘫及一些外伤等造成的面神经水肿等，但如果发生面神经的断裂、缺损或是不可逆的神经损伤则需要手术进行面神经的修复。周围性面瘫的手术修复方法多种多样，包括面神经端端吻合术、神经移植术、跨面神经移植术、神经转接术等，以及游离肌肉植入术和相关整形手术等。若是面神经的横断伤，应立即行神经端端吻合；当面神经颞骨外段的主干部分缺损时，可行神经游离移植术；当面神经分支部分缺损时，可与邻近的分支吻合。而如果面神经的颅内段或颞骨段受到损伤位置，比如乳突区的病变累及面神经，同时面神经远段良好的患者，可以采取用面神经远侧端与它邻近的颅神经

相吻合，如舌下神经或副神经[2]等。Scaramella [3]等人

采用了跨面神经移植方法来治疗面瘫，它依靠健侧面神经的传导支配患侧，以获得对称性的表情运动，取得良好效果。此法通常可供移植的神经最常用的是腓肠神经[4]、前臂内、外侧皮神经[5]，另外还有桡神经、股内、外侧皮神经、耳大神经和颈丛的皮支等。

本文描述了较早期文献中对面神经重建的手术方法介绍，以这些经典的手术方法来简单讨论它们的优缺点、适应症等，以期对医生选择修复方法有所裨益。1神经端端吻合

当神经发生断裂后，最直接的方法就是尽快将两断端进行端端吻合。若断裂时间较长后再修复则会造成神经纤维化和瘢痕疙瘩形成[6]。另外此方法仅适用于面神经断裂但无缺损的情况下，一旦有较大缺损，两段面神经之间就会产生较大张力，无法直接吻合。2神经移植术

利用游离神经来代替面神经缺失部分这一手术方法最早是被Conley [7]等人报道的，后来陆续有人使用耳大神经、腓肠神经等进行游离神经移植。但术后随访中发现这种方法的失败率较高。Conley 在1955年报道了7例行游离神经移植的病例，其中3例面神经功能恢复达到60%－90%，其中一例面神经功能恢复约为30%，另外三例中面神经功能完全没有恢复。3神经转接术

这种方法最早可以追溯到1897年，Drobnik [8]第一次做了面神经移植重建，它将第12对（舌下神经）和

【摘要】周围性面瘫的原因很多，有些面瘫在经过观察、保守治疗或是面神经减压术后可以恢复，而有一些则会因神经的断裂、缺损和不可逆的神经损伤而造成永久性的面瘫。对于面瘫的治疗，最有效的解决办法是迅速修复受损的面神经。周围性面瘫的手术治疗方法多种多样，包括面神经减压术、面神经端端吻合术、神经移植术、跨面神经移植术、神经转接术等，以及游离肌肉植入术和相关整形手术等。对于不同原因造成的面瘫，治疗方法会由于面瘫的病因、术者的专业知识及习惯、发生面瘫的时间和进行治疗的时机不同而有着不同的选。本文重在描述面神经缺损、断裂或发生了不可逆性损伤后的手术治疗，故在本文中不介绍面神经减压手术，而是对面神经功能重建，尤其是面神经吻合及移植中不同术式的手术方法，进行简单描述并讨论各手术方法的优缺点、适应症等，以期对以后的治疗中的选择有所裨益。

【关键词】面神经功能重建；舌下神经；腓肠神经；跨面神经移植；面神经转接术【中图分类号】R764.4【文献标识码】A 【文章编号】1672-2922（2015）02-356-06

基金项目：国家自然科学基金项目——人类代谢型老年聋的小鼠模型以及相关人体颞骨的研究；编号：81371088

作者简介：苏巧彤，硕士，研究方向：耳科学临床与基础通讯作者：李永新，Email ：Entlyx@

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2015.02.037

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网络出版地址：/kcms/detail/11.4882.R.20150805.1654.087.html

中华耳科学杂志2015年第13卷第2期

第7对（面神经）颅神经进行了神经缝合。而第一例

标准的舌下神经—面神经转接术是1901年由Korte [9]所实施的，他所做的是端端吻合的舌下神经—面神经转接，这种技术为人们沿用至今。在之后的一百多年中，逐步发展出了多种脑神经—面神经转接术。3.1副神经－面神经转接术

我们以一个病例报道[2]来介绍副神经－面神经转接术的手术方法：该病例报道了一位患者因腮腺肿瘤而行腮腺全切除及颈淋巴结清扫术后，造成的面神经从茎突到腮腺前缘的部分4个分支的功能损伤。在手术中，将副神经在与斜方肌交界处的一分支切断，

将该分支在靠近胸锁乳突肌处纵向劈开，可分为2束神经，之后再可将之分成3条神经束。将损伤的面神经两个下方分支合并后与副神经分出的最大一束分支连接缝合，再将两条稍小的分支与副神经分出的的2条稍小分支缝合，最终形成三条面神经－副神经的转接缝合分支。

（摘自Elbert H.Caldwell,M.D.,Tyler ,Texas.Anastomosis of the

branches of the facial and spinal assessory nerves for fcial paralysis.Sur⁃gery 1958;978-983.）

Michael J.[10]报道过针对曾在1975到1983年间用副神经主干或斜方肌分支的副神经——面神经吻合术的25例患者进行了远期随访综述。25例患者中有11名男性和14名女性，从面神经损伤后到行吻合术的时间范围为从1周到34个月，随访时间为7到15年之间。其中20位患者没有发生肩部或手臂部的并发症，面神经功能恢复较差的为5例，恢复程度中等的有6例，恢复情况较好的为14例。

虽然Elbert 认为[2]，在斜方肌中尚有来自颈丛的神经支配，因而切断的副神经不会造成明显的肩部活动障碍。但仍有文献报道使用该神经造成斜方肌不同程度的瘫痪，使肩部活动障碍。因此在选用这支神经时应当充分考虑斜方肌功能的保留。3.2传统面神经－舌下神经转接术

传统舌下神经－面神经转接术的术式已十分成熟，首先做耳后切口切至上颈部，过耳垂至下颌骨升支后缘下行，沿胸锁乳突肌前缘达甲状软骨上缘水

平。在茎乳孔找到面神经外周段，于靠近茎乳孔处将面神经主干切断；翻开二腹肌暴露舌下神经及其降支，将舌下神经广泛游离后，在尽可能远端切断主干，并将舌下神经的中枢段与面神经外周段相吻合。手术中，主要是两段神经相吻合时要避免张力。如果两断端距离过远，切不可勉强直接吻合一起，可采用神经移植的方法，中间移植耳大神经、腓肠神经等。

传统舌下神经－面神经转接术后常常会造成联动和半舌萎缩。Miehlke 认为[11]术后神经支配越好，联动现象越明显，疗效是伴随着这种副作用共同产生的。可认为轻微的联动并不属于病态。然而因完全切断了舌下神经则必然导致同侧的舌体发生麻痹和萎缩，会影响正常的咀嚼、言语及吞咽功能，尤其是在面肌功能异常时，这种症状就更加明显[12-14]。但这种术式并不适合用于面瘫合并其他脑神经损害的患者。另外若双侧面瘫时，也不适合用这种方法。3.3半舌下神经面神经转接术

传统术式中牺牲了舌下神经的功能，不可避免地造成了半舌萎缩，因此渐渐改良出了半舌下神经－面神经转接术。

我们以Arai 的一篇报道为例进行描述[15]，游离找到舌下神经位于二腹肌深方、颈动脉表面的部分。在进入下颌舌骨肌深面前横断，并将横断面处纵向劈开为两半延续至面动脉水平。将劈开的舌下神经一支远端游离，将其末端和面神经进行无张力吻合后进行缝合。运用这种方法可以在一定程度上保留舌下神经的功能，但残留了轻中度的舌萎缩。

（摘自Arai H,Sato K,Yanai A.Hemihypoglossal-facial nerve

anastomosis in treating unilateral facial palsy after acoustic neurinoma re⁃

section.J Neurosurg.1995Jan;82(1):51-4.）

除了上文提到的手术方法一文以外，后来也有很多相关的报道。如在1991年，May 等人[14]描述了改良后的舌下神经－面神经转接术，既将舌下神经劈开，发展出了半舌下神经－面神经吻合术。在这篇报道中用这种方法后20个人中只有3人发生了舌下神经功能的不足。

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