幼儿园残疾儿童调查表

1、姓名：此项必填，不能为空。

2、身份证号：指未入学的残疾儿童身份证号码。

3、性别：此项必填，不能为空。

4、民族：此项必填，不能为空。

5、出生日期：此项必填，不能为空。

6、监护人姓名：此项必填，不能为空。

7、监护人联系电话：此项必填，不能为空。

8、家庭地址：指居住地址。此项必填，不能为空。不能填写临时住址，应填写常住地或户口所在地，要具体到村（居）委会。

9、残疾类别：此项必填，不能为空。可选择1、视力残疾2、听力残疾3、言语残疾4、肢体残疾5、智力残疾6、精神残疾7、多重残疾。

10、残疾等级：此项必填，不能为空。可选择1、一级,2、二级,3、三级,4、四级,5、未评定。

11、家庭经济状况：此项必填，不能为空。可选择1、低保；2、低收入或贫困家庭；3、其他。

12、所在普通幼儿园名称：此项必填，不能为空。

13、入园时间：此项必填，不能为空。