用人单位职业卫生基本情况调查表

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生产经营企业用人单位职业卫生现状普查表模板

已设置
职业卫生
公告栏
□是
□否
车间名称
岗位名称
接触职业病
危害因素名称
检测超标危害
因素名称及点数
设备、工序密闭程度/作业方式
需要关注（√）
合计：
个
种
因素名称（点数）
全密闭：个
半密闭：个
敞开式：个
自动化：个
手工操作：个
隔离操作：个
个
对该单位表人：联系电话：填表时间：
县级安监部门审核人：审核日期：
备注：1.如岗位名称记录不下，可复印添加附页合并装订。2.普查表填写完整后，原件交由当地安监部门归档，被调查单位要复印留存归档。3.此表为全区职业卫生普查基础表，各地可结合实际在此基础上适当增加普查内容。
企业
规模
□大型
□中型
□小型
□微型
主要产品或
业务活动
年营业收入
（万元）
职业卫生基础信息
职业卫生
管理机构
□有
□无
配备职业卫生
管理员人数
专职：
兼职：
2013-2015年职业病危害治理投入额（万元）
从业人员数
其中女工数
接触职业病危害因素总人数
接触总人数中的
女工人数
接触粉尘人次
男
女
接触化学毒物人次
男
女
接触物理有害因素人次
新上岗人数
上年度职业卫生
岗前培训人数
上年度岗前
职业健康检查人数
上年度离开
有害岗位人数
上年度离岗
职业健康检查人数
上年度岗中
职业卫生培训人数
上年度岗中
职业健康检查人数
2011年以来
建设项目数

用人单位职业卫生统计表

用人单位职业卫生统计表用人单位职业卫生统计表
基础信息
单位名称
成立日期
所属地区
省（区、市）市县（市、区）
填表人
联系电话
在岗职工数（人）
人
用工情况
1.正式员工人，临时工人，劳务派遣工人
2.男员工人，女员工人
典型作业情况
作业类别
作业人数
作业类别
作业人数
电焊作业
喷涂作业
切割作业
有机溶剂清洗作业
加料出料作业
粉料皮带输送作业
管理机构与人员
职业卫生管理机构或组织
√已设置□未设置
职业卫生管理人员配备情况
专业职业卫生管理人员人
兼职职业卫生管理人员3 人
职业卫生管理人员中注册安全工程师人数
人
职业卫生管理人员专业
1.职业卫生专业（医学）人
2.卫生工程专业人
3.相关专业人
4.其他专业人
职业病危害接触等情况
职业病危害接触人数（总计）
人
接触职业病危害因素人数人员分布
1.正式员工人，临时工人，劳务派遣工人
2.男员工人女员工人
2015年职业健康体检人数
人
危害人数类别
接触人数
分危害因素类型接触情况
粉尘（合计）
其中，接触矽尘人、石棉尘人、电焊烟尘人、水泥尘人、其他人
化学毒物（合计）
其中，接触苯人、正乙烷人、铅及化合物人、砷及化合物人、其他人
物理因素（合计）
其中，接触噪声人、高温人、振动人、放射性危害因素（电离辐射）人、其他人
生物因素（合计）
其中，接触布鲁氏杆菌人、森林脑炎病毒人、其他人。

珠海市用人单位职业卫生现状问卷调查表

□是 □否
粉
本单位是否存在粉尘危害
□是 □否
尘
防
护
若本项为否，则以下三项不填写。
产生粉尘危害的岗位是否设置有除尘设备设施
□是 □否
是否为接触粉尘的劳动者配备个人使用的职业病防护用品
□是 □否
若本项为否，则下一项不填写。
为接触粉尘的劳动者配备个人使用的职业病防护用品种类
□防尘口罩 □防尘眼镜 □防尘帽 □工作服 □工作鞋
今，是否委托过有资质的职业卫生技术服务机构开展过职业病危害因素检测和评价工作
□是 □否
若选择“是”，请将检测报告复印后，随问卷一并上交。
注意：该处指由职业卫生技术服务机构开展的，针对劳动者接触的职业病危害因素程度进行的检测，不同于环保部门开展的环境检测。
提供职业病危害因素检测服务的机构名称
职业病危害因素检测合格率（%）
是否在劳动合同中载明工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇 □是 □否
职业健康检查结果是否书面告知劳动者 □是 □否
职业
卫生
教育
培训
劳动者上岗前是否对其进行职业卫生教育培训 □是 □否
是否定期开展职业卫生教育培训工作 □是 □否
职业卫生教育培训对象
□主要负责人 □职业卫生管理人员 □班组长 □一线作业的合同人员
□是 □否
若选择“是”，请列举主要材料名称：。
若本项为否，则下一项不填写。
贮存可能产生职业病危害的化学品材料的场所是否有警示标识
□是 □否
放射
性同
位素
和含
有放
射性
物质
管理
本单位是否使用可能产生职业病危害的放射性同位素和含有放射性物质的材料

用人单位职业卫生监督检查表[修改版]

第一篇：用人单位职业卫生监督检查表用人单位职业卫生监督检查表一、企业基本情况企业名称：__________________；地址：___________________；所属行业：___________；法人代表：___________；联系人：________；联系电话：___________；存在的职业病危害因素名称：__________________________________________。

二、机构和人员设置1、是否设有或指定职业病防治管理机构：是（），否（）。

2、职业病防治是否纳入法定代表人目标管理责任制：是（），否（）。

3、配备职业卫生专业人员数：专职____人，兼职____人。

4、是否制定职业病防治计划和实施方案：是（），否（）。

5、本年度落实职业病防治经费：___________________万元。

三、职业病危害申报情况：已申报（），未申报（）。

四、职业病危害告知：1、合同告知：有（），无（）；2、从业人员上岗前职业卫生培训：有（），无（）；在岗期间培训：有（），无（）；3、工作场所职业病危害警示标识：有（），无（）。

五、职业病危害防护措施1、职业病危害防护设施配备数________；正常运行数__________。

2、符合职业卫生要求的个人防护用品配备数_______；正常使用数_________。

3、应急救援预案：有（），无（）。

4、应急救援设备：无（），有（）；种类____种，数量_______。

六、本年度工作场所职业病危害因素检测情况：应测点数：_______；实测点数：________；合格点数：________；合格率：______%。

七、职业健康监护情况1、年度职业健康监护计划：有（），无（）。

2、本年度上岗前职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人。

3、本年度在岗期间职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人，调离原岗位人数_____人，职业病疑似病人数______人，职业病病人数________人。

职业病报表

□16.木材加工和木竹藤棕草制品 □17.造纸和纸制品业 □18.印刷
所属行业
□19.文教、工美、体育和娱乐用品制造 □20.石油加工、炼焦和核燃料加工 □21.化学原料和化学制品制造 □22.民用爆炸物品制造 □23.烟花爆竹制造 □24.医药制造 □25.化学纤维制造 □26.橡胶和塑料制品业 □27.水泥生产 □28.石灰与石膏制造 □29.陶瓷制造 □30.砖瓦制造 □31.耐火材料制造 □32.玻璃制造 □33.石材加工 □34.其他建材制造 □35.黑色金属冶炼和压延加工 □36.有色金属冶炼和压延加工 □37.金属制品 □
运输代理业
□62.仓储业
□63.其他_________________
职工总数（人）
接触职业病危害总人数（人）
接触粉尘人数（人）
接触化学毒物人数（人）
接触物理有害因素人数（人）
接触放射性物质人数（人）
接触生物有害因素人数
（人）
男女男女男女男女男女男女男女
填表人：手机：
固定电话：
附件1
用人单位职业卫生基本情况调查表
填报单位：时间：2015
用人单位名称
大沁他拉街道办事处
5月
日
填报
工作场所详细 ________省（自治区、直辖市）_______ 市（地、州、盟）
地址 ________县（区、市、旗）_________乡(镇、街道)________村（社区）
用人单位规模 □大型 □中型 □小型 □微型
用人单位类别 □企业法人单位
□产业活动单位
□个体工商户
生产的主产品或
主要业务活动ຫໍສະໝຸດ □1.金属矿 □2.石英矿 □3.石棉矿 □4.其他非金属矿 □5.矿石洗

表12职业卫生管理情况调查表

职业病防护用品管理制度
职业病危害监测及评价管理制度
建设项目职业卫生“三同时”管理制度
劳动者职业健康监护及其档案管理制度
职业病危害事故处置与报告制度
职业病危害应急救援与管理制度
岗位职业卫生操作规程
职业病危害防治经费
调查人：调查日期：校核人：校核日期：用人单位单位名称：项目名称（编号）：
调查内容
相关内容调查结果
执行情况调查结果
备注
职业卫生管理机构
专（兼）职职业卫生专业人员
职业病防治计划与实施方案
职业病危害防治责任制度
职业病危害警示制度
职业病危害告知制度
职业病危害项目申报制度
职业病防治宣传教育培训制度
职业病防护设施维护检修制度

职业卫生调查表

用人单位职业卫生调查表填报单位：（盖章）组织机构代码：填报人：填报日期：第2页，共10页填表说明1．企业基本情况“企业名称”必须填写全称；“经济类型”按照市及市以上国有企业、市及市以上集体企业、市及市以下国有企业、市及市以下集体企业、私营企业、三资企业、其他企业填写；“职工人数”包括所有岗位在岗的职工总人数。

2．相关部门情况填写有关部门负责人的资料,包括办公电话,手机等。

3．职业卫生情况有进行相关的职业病危害申报与评价,职业卫生监测与职业性健康检查的选“有”,并提供相关资料的复印件；没有的就选“无”；职业性健康检查是指委托有资质的职业健康检查机构进行的针对接触职业病危害因素人员的健康检查；有进行职业卫生培训的选“有”,没有的选“无”；有相关的应急救援预案的选“有”,没有的选“无”并提供相关资料的复印件。

4．企业简史企业简史内容包括单位成立的时间,单位的发展过程,生产情况(包括投产,扩产,转产等),每一发展阶段所生产的产品和生产规模等。

5.企业总平面布局示意图附上总平面布置图,包括各个车间的分布情况;(可以附复印件)。

6.总生产工艺流程图包括各项产品制造过程的生产工艺流程,遇到有职业病危害因素的流程部分用红色三角形标注；有毒有害物质也用红色笔标注。

7.各车间主要原辅材料及年消耗量本部份需由技术人员和管理人员填写,如实填写各个车间所用的原辅材料名称、计量单位、日用量、全年用量；备注项填写主要原辅料的用途。

8.工作制度填写各个车间的工作制度,包括轮班制,轮班时间,中间休息时间以及除周末后员工所能享有的全年假期。

9.劳动定员包括:(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人、辅助工人、工程技术人员、管理人员的数量统计；(2)非生产部门的人员构成。

10.存在职业病危害因素车间的生产工艺流程包括所有能产生职业病危害因素的车间内,能够产生职业病危害的生产工艺流程。

11.职业病危害分布情况主要有害物质的名称应写明具体的因素名称。

用人单位职业卫生基本情况调查表(样例)

附件1
用人单位职业卫生基本情况调查表（样例）
填报单位：填报时间：2017月日
企
业
基
本
信
息
单位名称（盖
章）
××××木制家具有限公司
是否申
报
□是
√否
工作场所地址
××县（市、区）××乡（镇、街道）×号
法定代表人×Leabharlann ×联系电话××××××
单位注册
登记
□国有企业 □集体企业 □股份合作企业 □联营企业 □有限责任公司 □股份有限公司
☑私营企业 □港澳台商投资企业 □外商投资企业 □其他
职业健康检查情况
岗前（105）人岗中（80）人离岗（25）人
职业卫生知识培训情况
主要负责人：年月日；管理人员：年月日；检测员：年月日；
所属行业
家具制造业（C21）
主要产品与经营活动
木制家具加工
在岗职工总人数
80人（含外包、劳务派遣人员）
职
业
危
害
接
触
信
息
作业场所岗位名称
作业人
数（人）
接触粉尘危害情况
接触化学毒物危害情况
粉尘
名称
时间加权平均浓度（mg/ m³）
化学毒物名称
时间加权平均浓度或最高浓度（mg/m³）
喷漆车间喷漆工
男（10）
女（7）
苯
1.0
甲苯
15.1
二甲苯
12.5
机修车间电焊工
二氧化氮
3.1
锰及其化合物
0.1
臭氧
0.2
注：“职业危害接触信息”一栏中，同一岗位接触多种尘毒危害因素时，每行只能填写一种粉尘或毒物。（页面不够请另附页）

用人单位职业卫生基本信息调查表[1]

用人单位职业卫生基本信息调查表一、概况：组织机构代码：□□□□□□□□□□单位名称:单位地址:邮编:传真：法定代表人:企业负责人:电话: 联系人: 电话: 电邮：@产品名称：；年产量：；工作班制：员工总人数：人（其中生产工人：人，女工：人）企业类型：国有□集体□港澳台□私有□外商□其他□；企业规模：大□中□小□不详□；投产日期：年月行业系统：煤炭□石油□电力□核工业□冶金□有色金属□机械□电子□兵器□船舶□化工□医药□铁道□交通□建材□建设□地质矿产□水利□农业□森林工业□轻工□纺织□航空航天□商业□邮电□石化工业□回收加工业□其他□二、生产工艺流程：注明工艺流程图中使用哪些原料(如化学物、添加剂)、生产中有哪些危害(如三氯乙烯、苯、铅、粉尘、噪声、高温、高频等)，用箭头表示：原料→半成品→成品六、职业卫生管理：职业病危害项目申报：有□，无□。

职业卫生管理机构：有□，名称；无□。

职业卫生专业人员：专职人，兼职人。

卫生所（室）：有□（医务人员人）；无□。

职业病防治计划和实施方案：有□，无□。

职业卫生管理制度和操作规程：有□，无□。

职业卫生档案和健康监护档案：有□，无□。

职业病危害因素监测及评价制度：有□，无□。

职业病危害事故应急救援预案：有□，无□。

建设项目职业病危害预评价：有□，时间年月日；无□。

建设项目职业病危害控制效果评价：有□，时间年月日；无□。

卫生行政部门竣工验收：有□，时间年月日；无□。

最近一次监测及评价时间年月日，职业健康检查年月日。

七、职业病危害告知（打“√”）：公布工作场所职业病危害监测结果：有□，无□；告知劳动者职业健康检查结果：有□，无□；职业病危害岗位设置警示标识：有□，无□；劳动合同写明接触的职业病危害因素、防护措施和待遇等：有□，无□；对劳动者进行上岗前、在岗期间的职业卫生培训：有□，无□。

用人单位职业卫生基本情况调查表doc

附件1用人单位职业卫生基本情况调查表填表人：固定电话：手机：填表说明1.用人单位：指依法设立、且在开展生产经营活动的工矿商贸领域企业的产生职业病危害且调查期间正在进行生产经营活动的法人单位、产业活动单位。

2.用人单位规模:参照工业和信息化部、国家统计局、国家发展改革委、财政部《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号）进行规模分类。

部分行业统计上大中小微型企业划分标准说明：大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。

3. 用人单位类别:根据工商执照进行判定，其中产业活动单位一般指从属于某企业法人单位下，在一个场所相对独立组织生产经营或业务活动的单位，能够掌握收入和支出等业务核算资料的单位。

作为集团公司的组成部分，由下属各产业活动经营单位填报调查表后，分别向属地安全监管部门上报，集团公司不用汇总上报。

4.工作场所地址，指用人单位从事生产经营活动的地点。

5.行业分类，指用人单位所从事的职业活动类型，在右边相应的方框内打勾。

参照《国民经济行业分类》(GB/T 4754-2011)大类，并结合职业病危害程度进行划分。

建设项目有关情况向所在地安全监管部门上报。

6.职工总数，指用人单位的所有职工总数，包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工。

数据统计节点为填表当时。

7.接触职业病危害总人数，指用人单位接触各种职业病危害的总人数。

由于一个人可能接触多种职业病危害因素，总人数不能由接触粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素和生物有害因素的人数简单相加，同时接触多种职业病危害因素的劳动者按实际人数算，不能重复统计，例如，某工作场所内既触粉尘又接触噪声的1个劳动者，按接触职业病危害1人统计。

接触职业病危害总人数，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业病危害人数的简单计算方式获得。

8.接触职业病危害人数，指在生产一线相对固定的岗位或从事相对固定的工种，需要长时间接触到粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素、生物有害因素等职业病危害因素的劳动者人数；以及用人单位有关人员在日常工作过程中，可能长时间接触到职业病危害因素的人数。

用人单位职业卫生基本情况表最终.doc

第页共页用人单位职业卫生基本情况表一、一般情况二、用工情况F-G-HLSZ-002A第页共页三、作业工人接触职业病危害因素情况F-G-HLSZ-002A第页共页四、主要产品产量，中间产品及副产品的产量五、主要原料、辅料的消耗量主要原料、辅料的消耗量（原、辅料为化学品，请填写其化学成分）F-G-HLSZ-002A第页共页六、所有化学品清单（请提供化学品MSDS，并另附）七、生产设备清单F-G-HLSZ-002A第页共页八、职业病卫生工程防护设施F-G-HLSZ-002A第页共页九、个人防护用品配置及发放情况F-G-HLSZ-002A第页共页十、单位职工职业病患病情况十一、已开展的职业卫生工作内容1.对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选）①上岗前检查□②在岗期间定期检查□③离岗时检查□④没做过健康检查□2.是否建立工人健康监护档案？①是□②否□3. 是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？①是□②否□4. 对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？①委托疾病预防控制机构检测□②单位自己检测□③其它5. 是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？①是□②否□F-G-HLSZ-002A第页共页F-G-HLSZ-002A6、有无职业卫生管理制度？①有□ ②无□7、有无卫生所（室）？①有□（医务人员人） ②无□ 8、每个有毒有害岗位是否有警示标志？①是□ ②否□ 9、检测报告是否张贴在醒目位置？①是□ ②否□ 10、职业健康检查报告是否告知劳动者？①是□ ②否□ 11、劳动者是否接受过职业安全方面的培训？①是□ ②否□ 12、是否有职业中毒应急预案并定期演习？①是□ ②否□十二、生产工艺流程（可另附纸）说明：生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺的名称，用线条标明生产工艺全流程）。

第页共页十三、车间设备布局示意图（可另附纸）说明：车间设备布局图以同楼层的车间为单位，列明生产装置和设施的名称以及平面布置情况（如有车间的图纸可直接附上，无需画图）。

用人单位职业卫生档案

档案编号：用人单位职业卫生档案（年度）单位名称：单位地址：负责人：电话：建档时间：档案交接记录时间交接人接管人备注目录1.用人单位基本情况（表1）2.生产工艺流程3.使用的原辅料名称及用量、产品、副产品、中间产品的产量（表3）4.职业性有害因素动态监测结果及其汇总（表4）5.职业健康监护情况（表5）6.岗位变迁情况（表6）1.用人单位基本情况用人单位基本情况见表1。

表1：用人单位基本情况表单位名称法定代表人经济类型行业地址邮政编码电话传真主要产品年产量职工总人数男职工数女职工数生产工人数男工人数女工人数职业病危害基本情况接触职业病危害总人数男工人数女工人数企业成立至今职业病总人数现存职业病病人数职业卫生管理机构情况职业卫生管理机构名称专职人数兼职人数负责人姓名联系电话联系人姓名联系电话填表人：审核人：日期：2.生产工艺流程生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述。

3.使用的原辅料名称及用量、产品、副产品、中间产品的产量使用的原辅料名称及用量、产品、副产品、中间产品的产量见表3。

表3：使用的原辅料名称及用量、产品、副产品、中间产品的产量表序号物料名称物料类别产量、消耗量（吨/年）备注4.职业性有害因素动态监测结果及其汇总职业性有害因素动态监测结果及其汇总见表1。

表4：职业性有害因素动态监测结果及其汇总表职业病危害因素日常监测结果（用人单位自行监测）序监测时间监测地点/岗位职业病危害因素名称监测结果结果判定号填表人：审核人：附职业病危害因素日常监测相关记录5.职业健康监护情况（1）劳动者职业健康检查情况汇总劳动者职业健康检查情况汇总见表5-1表5-1：劳动者职业健康检查情况汇总表序号检查日期检查机构名称检查机构资质号检查针对的职业病危害因素种类检查人数检查结果填表人：审核人：日期：附历次职业健康检查时职业健康检查机构出具的汇总表。

（2）职业健康检查异常的劳动处理安置情况职业健康检查异常的劳动处理安置情况见表5-2表5-2：职业健康检查异常的劳动处理安置情况表序号姓名性别身份证号原工作岗位/工种接触职业病危害因素名称检查针对职业病危害因素种类检查种类职业健康检查结果处理/安置情况本人签字注：职业健康检查异常包括职业禁忌证、职业健康损害（相关疾病）、疑似职业病、职业病。

用人单位(100人以上)职业卫生管理自查表

-
未按要求编制验收方案；或未上报相关行政部门
近两年无建设项目
5
□符合
□不符合
□合理缺项
18.验收评审
(1)对职业病危害控制效果评价报告进行评审以及对职业病防护设施进行验收，形成是否符合职业病防治有关法律、法规、规章和标准要求的评审意见和验收意见。
(2)按照评审与验收意见对职业病危害控制效果评价报告和职业病防护设施进行整改完善，并对最终的职业病危害控制效果评价报告和职业病防护设施验收结果的真实性、合规性和有效性负责。
发生重大变更且按要求重新进行职业病防护设施设计和评审
-
发生重大变更但未按要求重新进行职业病防护设施设计和评审
近两年无建设项目或建设项目无变更
5
□符合
□不符合
□合理缺项
职业病危害控制效果评价和防护设施验收
16.控制效果评价报告
建设项目在竣工验收前或者试运行期间，进行职业病危害控制效果评价，编制评价报告。
-
15
□符合
□基本符合
□不符合
3.防治计划和实施方案
制定年度职业病防治计划和实施方案。
查阅职业病防治计划和实施方案，查看其可行性以及各项工作落实情况等
制定有防治计划和实施方案，具有可操作性，并按计划落实
制定有防治计划和实施方案，具有一定的可操作性，基本按计划落实
未制定防治计划和实施方案，或未按计划落实
按要求进行申报；申报内容与实际相符
-
未进行申报；或申报内容与实际严重不符
-
★
□符合
□不符合
7.变更申报
重要事项变化时及时进行变更申报。
查阅技术、工艺、材料变更的相关资料；查阅申报表，核对职业病危害因素检测和评价报告，现场检查接害岗位和接害因素情况