不稳定心绞痛病历模板

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医院：育新镇卫生院医疗付款方式：农村合作医疗第1次入院病案号：

姓名王希仁性别11男2女出生1950年12月09日年龄66岁婚姻 21未2已3离4丧

职业农民出生地通辽省（市）科区县民族汉族国籍中国身份证号

工作单位及地址科区育新镇西乃营子村电话邮政编码

户口地址科区育新镇西乃营子村邮政编码 028000 联系人姓名王希仁关系本人地址西乃营子村电话

入院日期 2016年04月20日8时入院科别内科病室4-3 转科科别

出院日期 2016年04月27日8时出院科别内科病室4-3 实际住院6天

门（急）诊诊断不稳定型心绞痛入院情况 3 1危2急3一般

入院诊断不稳定型心绞痛入院确诊日期2016年04月20日

病理诊断：无

损伤、中毒及外部因素：无

过敏药物：否认HBsAg 1 HCV-Ab 1 HIV-Ab 1 0未做1阳性2阳性

入院记录

住院号：

姓名：王希仁职业：农民

性别：男出生地：通辽市

年龄：66岁供史者及可靠程度：本人，可靠

民族：汉族入院时间：2016.03.21

婚姻状况:已婚记录时间: 2016.03.21

住址及电话：育新镇西乃营子村

病史

主诉：反复胸闷不适3月余。

现病史：患者于2016年1月劳作时出现胸闷，呈闷痛，范围约一拳大小，无手臂及肩背部放射痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无发热畏寒等不适，持续约数十分钟，休息后能缓解，未予重视和治疗。越来活动后胸闷不适数次，性质同前。2016年1月4日餐后三小时后再次出现心前闷痛，疼痛范围同前，性质较前剧烈，持续4-5小时方能完全缓解，无大汗，心悸，气急等不适。今日来院就诊，心电图示窦性心律，T波异常，QTc延长。门诊以“不稳定性心绞痛”收入院。病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。

既往史：高血压病是20余年，血压最高160/100mmHg，近期口服厄贝沙坦，1片1次/日，博苏5mg，3次/日，血糖控制尚可，否认结核，肝炎等传染病是，否认外伤史、手术史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：久居原籍，否认疫水，有毒，化学性，放射性物质接触史，吸烟20支/日，已劝戒1月，社交性饮酒史。

婚姻史：已婚。

生育史：子女体健。

家族史：无特殊记载。否认家族遗传病史。

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住院病历续页

姓名：王希仁性别：男年龄：66岁床号4-3 住院号：

体格检查

体温36.5℃脉率78次／分钟呼吸频率18 次／分钟血压150/100mmhg

一般情况：发育正常，营养中等，表情正常，言语流利，自动体位，走入病房，意识清楚，查体合作。皮肤粘膜色泽正常，毛发分布正常，温湿度及弹性正常，无皮下出血，无水肿，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形。双侧眼睑无下垂，巩膜无黄染，眼球及角膜正常，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳无畸形，外耳道无分泌物，无耳突压痛，听力正常。鼻无畸形，无鼻翼扇动，无出血、阻塞及鼻中隔偏曲。鼻窦无压痛。鼻唇沟无偏移，口唇红润，粘膜无苍白及出血点，口腔无异味。腮腺导管开口正常。舌正常。伸舌正中。牙齿排列齐，齿龈正常。咽喉正常，扁桃体无肿大，声音正常。颈部对称，无抵抗，无颈静脉怒张，无肝静脉回流征及颈动脉搏动异常，气管正中，甲状腺无肿大，对称质软，无压痛、震颤及血管杂音。胸廓无畸形，无局部隆起、塌陷及压痛，呼吸节律及频率正常，乳房正常对称，胸壁无静脉曲张、皮下气肿，呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，无语颤及皮下捻发感，叩诊音清，肺下界移动度正常，呼吸规整，双肺未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无心包摩擦音。未见异常周围血管征。腹平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，无腹壁浅静脉曲张、无腹壁肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，murphy征阳性，无移动浊音，肠鸣音正常，无震水音及血管杂音。肛门及外生殖器未查。

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脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肢体活动灵便，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查；心电图：T波异常，QTc延长。

专科情况：血压150/100mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈强，头痛、胸闷，双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，murphy征阳性，右上腹不适，生理反射存在，病理反射未引出。

诊断依据：1、反复胸闷不适3月余。2、血压150/100mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈强，双肺可闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，murphy征阳性，生理反射存在，病理反射未引出。3、心电图：T波异常，QTc延长。

初步诊断：

不稳定型心绞痛

医师签字：刘景莉

2016年04月20日

入院诊断：

不稳定型心绞痛

医师签字：刘景莉

2016年04月20日

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育新镇卫生院

住院病历续页

姓名：王希仁性别：男年龄：66岁床号4-3住院号：

首次病程记录

2016年04月20日 8:00

患者：王希仁，男，66岁，育新镇西乃营子村人，因“反复胸闷不适3月余。”于2016年04月20日8时00分由门诊收入院。

病历特点：

现病史：患者于2016年1月劳作时出现胸闷，呈闷痛，范围约一拳大小，无手臂及肩背部放射痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无发热畏寒等不适，持续约数十分钟，休息后能缓解，未予重视和治疗。越来活动后胸闷不适数次，性质同前。2016年1月4日餐后三小时后再次出现心前闷痛，疼痛范围同前，性质较前剧烈，持续4-5小时方能完全缓解，无大汗，心悸，气急等不适。今日来院就诊，心电图示窦性心律，T波异常，QTc延长。门诊以“不稳定性心绞痛”收入院。病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。

既往史：高血压病是20余年，血压最高160/100mmHg，近期口服厄贝沙坦，1片1次/日，博苏5mg，3次/日，血糖控制尚可，否认结核，肝炎等传染病是，否认外伤史、手术史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

体格检查：体温36.5℃脉搏78次／分钟呼吸18 次／分血压150/100mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈强，双肺可闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，murphy征阳性，生理反射存在，病理反射未引出。

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