麻醉中常见心率失常的处理及心肌缺血病人的麻醉
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麻醉中常见心率失常的处理及 心肌缺血病人的麻醉
一 心率失常的原因
• 1．麻醉药的影响
• • • • •
吸入全麻药直接兴奋β肾上腺 受体，增加心肌对儿茶酚胺的敏感性 氟烷> 安氟醚 >异氟醚 硫喷妥钠→ 血压下降→心率增快 氯胺酮兴奋交感神经致心动过速 局麻药抑制心肌的自律性和传导性， 降低心肌的应激性 琥珀胆碱致心率减慢，非去极化肌松 药使心率增快
异丙肾
•
质、酸碱失衡
心脏手术、导管、电解 生理性
•
• 药物治疗 房性早搏伴心动过速——洋地黄 • 需要治疗的室早包括：室早频发>5 •
•
次/分钟；连续发生3次以上； 多源性室 早；室早发生在易损期 （R ON T） 利多卡因首选 1-2mg/kg iv 1-4mg/min iv drip （肝功不佳者<2mg/min iv drip ） 24小时最大剂量 8001500mg 胺碘酮（Amiodaron） 3-5mg/kg iv 0.52mg/h iv drip 200-800mg/24h 对因治疗 纠正低血钾 ， 停用洋地黄
四. 药物治疗 1. 控制心动过速 2. 减低前负荷 3. 降低后负荷 4. 钙通道阻滞剂
β-受体阻滞剂 硝酸甘油 硝普钠、酚妥拉明 双氢吡啶类
梗阻 • 7．低温 窦房节受抑-室早、室颤 • 8．中枢神经系统疾病 • 9．外科手术刺激 • 10．内分泌疾病 嗜铬细胞瘤
二．常见的心率失常及其治疗
• 1．窦性心动过速 HR>100bpm，最快
150-170bpm，致心肌缺血时可伴有S-T段 降低 • 2．阵发性室上性心动过速 HR>150250bpm，骤然增快 • 治疗：病因治疗 发热、疼痛、激动、甲亢、 心脏病、低血容量、低氧、高CO2、药物
• • •
•
三. 围术期心肌缺血的防治 1. 选择适当的麻醉药物和麻醉方法 正确使用各种麻醉药物 联合应用硬外 麻和浅全麻 2. 调控围术期氧供氧需的相关因素
• 控制心率 低于70次/分、 控制血压 于术前
MAP20%以内、 • 防止缺氧、防止低血糖（3.3mmol/L） • 影响心肌做功的主要因素：收缩期心室壁 张力、心肌收缩力、心率
围术期心肌缺血
• •
围术期心肌缺血的原因 冠状动脉硬化症——缺血性心脏病 心肌氧供不足 或 心肌氧耗增加
• 冠脉血流下降
冠脉狭窄、冠心病、冠脉痉挛 舒张压降低：低血压、主A瓣关闭不全 • 心率增快：浅麻醉、容量不足 • 血液携氧能力降低 Hb减少 ：失血、贫血 • SpO2下降：肺换气和或通气功能下降 • 氧和血红蛋白离解曲线异常：碱中毒
• 收缩期心室壁张力=动脉收缩压X左室充盈
压（占心搏耗能30-40%） • 心肌收缩力与心搏指数、左室充盈压相关 （占心搏耗能10-15%） • 舒张压不应低于8KP（60mmHg） • 心肌做功=心率X动脉收缩压 心率是决定 因素 • PCWP=左室充盈压（6-12mmHg） • GIK溶液
• • • • •
• 心率增快：浅麻醉、发热、疼痛 • 室壁张力增加 • 前负荷增加：容量过多 • 后负荷增加：高血压 • 收缩性增加：正性肌力药 • 交感-肾上腺系兴奋
• 二．围术期心肌缺血的诊断 • 1．心电图 T波高尖、低平、倒置 • S-T段抬高、降低、QT间
期延长、QRS波增宽、心率失 常 • 2．超声心动图 • 3．肺动脉导管
• 纠正低血压 苯肾上腺素0.3-1.0mg或甲氧
胺10-20mg • 心律平0.5-1.0mg/kg iv 2040mg/h iv drip • 美托洛尔1mg iv 可重复，最大剂 量10mg • 硫酸镁 1.0-2.5gMgSO2+5%GS2040ml iv
• 3．过早搏动 • 治疗：病因治疗 各种器质性心脏病 • 药物如洋地黄、奎尼丁、
• 药物治疗
阿托品 0.5-1.0mg 异丙肾210µg iv , 2-10µg iv drip • HR>50bpm 血压正常，宜加 强监测，可暂不处理 • 病窦综合征——安装起搏器
• 6．心房扑动和心房颤动 • 病因治疗 风心、冠心、肺心、甲
亢心、心包炎、心肌病、心脏手术、导管、 外伤 • 控制心率至正常范围，以改善心排 血量，继之再考虑复率问题
• 2.心脏疾病 冠心病、心肌病、心衰、高血压、
• • • • •
•
心率失常 3．交感神经兴奋性增高 精神紧张、甲亢、咖啡因 4．缺氧和二氧化碳积蓄 颈动脉体化学感受器-脑干血管运动中 枢兴奋 5．电解质紊乱 高钾-心动过缓或传导阻滞 严重 烧伤 低钾-心动过速和室性早搏、室速
• 6．呼吸循环衰竭 肺心病、ARDS 、哮喘、
•
•
•
• 4．室性心动过速 • 病因治疗 严重的心肌损害；药物
中毒；低钾；缺氧；心导管 • 药物治疗 同室早；电复率；支持 循环功能
源自文库
• 5．心动过缓与传导阻滞 • 病因治疗 ICP升高；阻塞性黄疸；严重 • •
• •
缺氧；SSS；心脏病；酸中毒；低钾或高钾 治疗用药（Metoprolol, Neostigmin , 洋地黄等） 麻醉用药 （全麻药，肌松 药） 低温及心内直视手术 迷走神经反射
• 去乙酰毛花甙丙 0.4mg ,iv 或地高辛
0.5mg iv (成人洋地黄化剂量1.0-1.5mg ) • 在不影响血压的前提下，可加用心 率平或异搏定 • 同步电复率
• 7．心室扑动和心室颤动 • 病因 临终前、心梗、药物过敏或
过量、严重低血压、低心排、高钾、溺水、 窒息 • 治疗 心脏按摩、电复率、利多卡 因
一 心率失常的原因
• 1．麻醉药的影响
• • • • •
吸入全麻药直接兴奋β肾上腺 受体，增加心肌对儿茶酚胺的敏感性 氟烷> 安氟醚 >异氟醚 硫喷妥钠→ 血压下降→心率增快 氯胺酮兴奋交感神经致心动过速 局麻药抑制心肌的自律性和传导性， 降低心肌的应激性 琥珀胆碱致心率减慢，非去极化肌松 药使心率增快
异丙肾
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质、酸碱失衡
心脏手术、导管、电解 生理性
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• 药物治疗 房性早搏伴心动过速——洋地黄 • 需要治疗的室早包括：室早频发>5 •
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次/分钟；连续发生3次以上； 多源性室 早；室早发生在易损期 （R ON T） 利多卡因首选 1-2mg/kg iv 1-4mg/min iv drip （肝功不佳者<2mg/min iv drip ） 24小时最大剂量 8001500mg 胺碘酮（Amiodaron） 3-5mg/kg iv 0.52mg/h iv drip 200-800mg/24h 对因治疗 纠正低血钾 ， 停用洋地黄
四. 药物治疗 1. 控制心动过速 2. 减低前负荷 3. 降低后负荷 4. 钙通道阻滞剂
β-受体阻滞剂 硝酸甘油 硝普钠、酚妥拉明 双氢吡啶类
梗阻 • 7．低温 窦房节受抑-室早、室颤 • 8．中枢神经系统疾病 • 9．外科手术刺激 • 10．内分泌疾病 嗜铬细胞瘤
二．常见的心率失常及其治疗
• 1．窦性心动过速 HR>100bpm，最快
150-170bpm，致心肌缺血时可伴有S-T段 降低 • 2．阵发性室上性心动过速 HR>150250bpm，骤然增快 • 治疗：病因治疗 发热、疼痛、激动、甲亢、 心脏病、低血容量、低氧、高CO2、药物
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三. 围术期心肌缺血的防治 1. 选择适当的麻醉药物和麻醉方法 正确使用各种麻醉药物 联合应用硬外 麻和浅全麻 2. 调控围术期氧供氧需的相关因素
• 控制心率 低于70次/分、 控制血压 于术前
MAP20%以内、 • 防止缺氧、防止低血糖（3.3mmol/L） • 影响心肌做功的主要因素：收缩期心室壁 张力、心肌收缩力、心率
围术期心肌缺血
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围术期心肌缺血的原因 冠状动脉硬化症——缺血性心脏病 心肌氧供不足 或 心肌氧耗增加
• 冠脉血流下降
冠脉狭窄、冠心病、冠脉痉挛 舒张压降低：低血压、主A瓣关闭不全 • 心率增快：浅麻醉、容量不足 • 血液携氧能力降低 Hb减少 ：失血、贫血 • SpO2下降：肺换气和或通气功能下降 • 氧和血红蛋白离解曲线异常：碱中毒
• 收缩期心室壁张力=动脉收缩压X左室充盈
压（占心搏耗能30-40%） • 心肌收缩力与心搏指数、左室充盈压相关 （占心搏耗能10-15%） • 舒张压不应低于8KP（60mmHg） • 心肌做功=心率X动脉收缩压 心率是决定 因素 • PCWP=左室充盈压（6-12mmHg） • GIK溶液
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• 心率增快：浅麻醉、发热、疼痛 • 室壁张力增加 • 前负荷增加：容量过多 • 后负荷增加：高血压 • 收缩性增加：正性肌力药 • 交感-肾上腺系兴奋
• 二．围术期心肌缺血的诊断 • 1．心电图 T波高尖、低平、倒置 • S-T段抬高、降低、QT间
期延长、QRS波增宽、心率失 常 • 2．超声心动图 • 3．肺动脉导管
• 纠正低血压 苯肾上腺素0.3-1.0mg或甲氧
胺10-20mg • 心律平0.5-1.0mg/kg iv 2040mg/h iv drip • 美托洛尔1mg iv 可重复，最大剂 量10mg • 硫酸镁 1.0-2.5gMgSO2+5%GS2040ml iv
• 3．过早搏动 • 治疗：病因治疗 各种器质性心脏病 • 药物如洋地黄、奎尼丁、
• 药物治疗
阿托品 0.5-1.0mg 异丙肾210µg iv , 2-10µg iv drip • HR>50bpm 血压正常，宜加 强监测，可暂不处理 • 病窦综合征——安装起搏器
• 6．心房扑动和心房颤动 • 病因治疗 风心、冠心、肺心、甲
亢心、心包炎、心肌病、心脏手术、导管、 外伤 • 控制心率至正常范围，以改善心排 血量，继之再考虑复率问题
• 2.心脏疾病 冠心病、心肌病、心衰、高血压、
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心率失常 3．交感神经兴奋性增高 精神紧张、甲亢、咖啡因 4．缺氧和二氧化碳积蓄 颈动脉体化学感受器-脑干血管运动中 枢兴奋 5．电解质紊乱 高钾-心动过缓或传导阻滞 严重 烧伤 低钾-心动过速和室性早搏、室速
• 6．呼吸循环衰竭 肺心病、ARDS 、哮喘、
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• 4．室性心动过速 • 病因治疗 严重的心肌损害；药物
中毒；低钾；缺氧；心导管 • 药物治疗 同室早；电复率；支持 循环功能
源自文库
• 5．心动过缓与传导阻滞 • 病因治疗 ICP升高；阻塞性黄疸；严重 • •
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缺氧；SSS；心脏病；酸中毒；低钾或高钾 治疗用药（Metoprolol, Neostigmin , 洋地黄等） 麻醉用药 （全麻药，肌松 药） 低温及心内直视手术 迷走神经反射
• 去乙酰毛花甙丙 0.4mg ,iv 或地高辛
0.5mg iv (成人洋地黄化剂量1.0-1.5mg ) • 在不影响血压的前提下，可加用心 率平或异搏定 • 同步电复率
• 7．心室扑动和心室颤动 • 病因 临终前、心梗、药物过敏或
过量、严重低血压、低心排、高钾、溺水、 窒息 • 治疗 心脏按摩、电复率、利多卡 因